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【摘要】目的：探讨开腹、阴式和腹腔镜辅助阴式子宫全切术的优缺点。方法：选择我院妇产科2006年3月至2008年12月间行子宫全切术患者447例，按照术式分为开腹手术组、阴式手术组和腹腔镜辅助阴式手术组。比较分析三组手术时间、术中出血、肛管排气时间、住院天数、住院费用和并发症等情况。结果：开腹手术组手术时间、术中出血方面少于其他两组（P<0.01），在肛管排气和住院时间方面长于其他两组（P<0.01）;腹腔镜辅助阴式住院费用明显高于其他两组（P<0.01）;术中、术后并发症三组无显著性差异（P>0.05），但开腹手术组远期并发症明显高于其他两组（P<0.05）。结论：三种术式子宫全切术各具优缺点，临床应用应注意甄别应用。
【关键词】开腹、阴式、腹腔镜 阴式子宫 全切术
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）011- 0206-01
1 资料与方法
1.1 临床资料：选择我院妇产科2006年3月至2008年12月间行子宫全切术患者447例，年龄35～66 岁，平均年46.9 岁。其中子宫肌瘤164例，子宫腺肌症25例，子宫内膜异位症38例，子宫脱垂127例，子宫颈原位癌44例，子宫出血49例。按照术式分为开腹手术组213例，阴式手术组126例，腹腔镜辅助阴式手术组108例。各组患者在年龄、孕次、产次、子宫大小、诊断、病情、病程、手术史等方面具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1开腹手术 采用传统术式，做下腹正中切口，探查盆腔，提拉子宫，垫肠，自上而下钳夹切断双侧子宫圆韧带，输卵管，卵巢固有韧带，有附件病变者做相应处理，分离膀胱宫颈间隙，下推膀胱达子宫外口水平以下，剪开阔韧带后叶腹膜， 处理动静脉，钳夹切断双侧子宫骶、主韧带、双重缝扎断端，环切阴道穹隆后，取出子宫。
1.2.2 阴式手术 消毒阴道、宫颈并子宫旁肌注稀释的催产素或付肾以减少出血;用电刀沿膀胱横沟下0.2～0.5cm外环切阴道粘膜，深达宫颈筋膜，用弯组织剪紧贴宫颈筋膜向上锐性加钝性分离，膀胱宫颈直肠间隙达腹膜反折;打开前后腹膜，于中点用4号丝线缝合腹膜做标记;紧贴宫颈两侧钳夹切断缝扎子宫骶韧带、子宫动静脉，并双重缝扎;取出子宫≤孕10周子宫可直接取出，取出较大子宫常采用对半剖开，分碎切除，肌瘤核除，将子宫缩小后取出;处理子宫圆韧带、输卵管及固有韧带时采用固有韧带钩形钳进行钩出，向下牵拉钳夹切断，双重缝扎，所有残端均不留线结，无需相互打结;检查无渗血后非脱垂性子宫阴道断端采用一次缝合法，由阴道后壁粘膜→后壁腹膜→前壁腹膜→前壁阴道粘膜出针。阴道内置油沙卷一个，并留置导尿，常规肛查术毕;术后24小时取出油沙卷，48小时拔出尿管。
1.2.3腹腔镜辅助阴式手术 取膀胱截石位，脐孔上缘切开穿刺注入CO2至压力15 mm Hg（0.2 kPa），换置入腹腔镜，下腹左右麦氏点、耻骨联合上3mm左旁开4～5 mm或10 mm处，置穿刺鞘及器械，阴道内置举宫器，探查盆腹腔，分离粘连，处理附件囊肿，双板电凝凝切双侧圆韧带，双侧输卵管峡部及卵巢固有韧带或盆骨漏斗韧带，打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，打开子宫后壁浆膜，双极电凝凝切双侧子宫动静脉。转入阴道，环切宫颈，分离膀胱宫颈间隙和子宫直肠间隙，达腹膜反折，钳夹切断双侧子宫骶、主韧带，双重缝扎，用特制的附件钩形钳将剩下的子宫血管及宫旁组织并钩住各向下牵拉，撑开钳柄，于钩形钳两叶间钳夹切断，双重缝扎断端，取出子宫。
1.3研究方法 病人出院后，统计分析病人术中、术后情况，1年后作远期随访。所有数据录入SPSS11.5软件包处理，计量资料采用t 检验，计数资料采用X2检验。
2结果
开腹手术组手术时间、术中出血方面少于其他两组（P<0.01），在肛管排气和住院时间方面长于其他两组（P<0.01）;腹腔镜辅助阴式住院费用明显高于其他两组（P<0.01）;术中、术后并发症三组无显著性差异（P>0.05），但开腹手术组远期并发症明显高于其他两组（P<0.05）（见表1）。
3讨论
3.1 开腹子宫切除术临床应用早，是目前技术最为成熟的子宫切除术式，具有手术术野好，术中止血好，手术时间短，副损伤小，住院费用低等优点，同时其缺点也十分明显，主要是手术创伤大，住院时间长，术中牵拉、暴露肠管容易形成术后粘连梗阻。
3.2阴式子宫切除术：其优点是较开腹手术损伤小、住院时间短、远期并发症少;且较腹腔镜辅助阴式手术费用低，是较理想的全子宫切除术士[1]。但该术式术野小，操作范围窄，易造成副损伤。
3.3腹腔镜辅助阴式子宫切除术是近年来新兴的微创手术，一方面减少了开腹对机体的创伤，另一方面又达到了患者腹壁无瘢痕、美观的目的，后半部分采用传统的阴式子宫切除术，减少了热损伤对输尿管、膀胱及直肠的损伤几率，具有开腹手术及阴式手术的共同优点，通过腔镜有效地提高了手术的成功率和安全性[2]。具有开腹和阴式手术的共同优点，不足之处就是医疗费用和对操作人员的技术要求较高[3]。
临床实践表明，三种术式子宫全切术各具优缺点，临床应用应注意甄别应用。对诊断不明，病情复杂的患者应首选开腹手术，便于术中应对;对诊断明确，患者经济条件较好的患者，建议应用腹腔镜辅助阴式手术治疗。
参考文献：
[1]叶明.唐家玲.80例大子宫阴式子宫切除术的临床分析实用.妇产科杂志.2004.20：310-311
[2]关铮.微创外科学[M].111 版.北京：人民军医出版社，2004：239.
【关键词】开腹、阴式、腹腔镜 阴式子宫 全切术
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）011- 0206-01
1 资料与方法
1.1 临床资料：选择我院妇产科2006年3月至2008年12月间行子宫全切术患者447例，年龄35～66 岁，平均年46.9 岁。其中子宫肌瘤164例，子宫腺肌症25例，子宫内膜异位症38例，子宫脱垂127例，子宫颈原位癌44例，子宫出血49例。按照术式分为开腹手术组213例，阴式手术组126例，腹腔镜辅助阴式手术组108例。各组患者在年龄、孕次、产次、子宫大小、诊断、病情、病程、手术史等方面具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1开腹手术 采用传统术式，做下腹正中切口，探查盆腔，提拉子宫，垫肠，自上而下钳夹切断双侧子宫圆韧带，输卵管，卵巢固有韧带，有附件病变者做相应处理，分离膀胱宫颈间隙，下推膀胱达子宫外口水平以下，剪开阔韧带后叶腹膜， 处理动静脉，钳夹切断双侧子宫骶、主韧带、双重缝扎断端，环切阴道穹隆后，取出子宫。
1.2.2 阴式手术 消毒阴道、宫颈并子宫旁肌注稀释的催产素或付肾以减少出血;用电刀沿膀胱横沟下0.2～0.5cm外环切阴道粘膜，深达宫颈筋膜，用弯组织剪紧贴宫颈筋膜向上锐性加钝性分离，膀胱宫颈直肠间隙达腹膜反折;打开前后腹膜，于中点用4号丝线缝合腹膜做标记;紧贴宫颈两侧钳夹切断缝扎子宫骶韧带、子宫动静脉，并双重缝扎;取出子宫≤孕10周子宫可直接取出，取出较大子宫常采用对半剖开，分碎切除，肌瘤核除，将子宫缩小后取出;处理子宫圆韧带、输卵管及固有韧带时采用固有韧带钩形钳进行钩出，向下牵拉钳夹切断，双重缝扎，所有残端均不留线结，无需相互打结;检查无渗血后非脱垂性子宫阴道断端采用一次缝合法，由阴道后壁粘膜→后壁腹膜→前壁腹膜→前壁阴道粘膜出针。阴道内置油沙卷一个，并留置导尿，常规肛查术毕;术后24小时取出油沙卷，48小时拔出尿管。
1.2.3腹腔镜辅助阴式手术 取膀胱截石位，脐孔上缘切开穿刺注入CO2至压力15 mm Hg（0.2 kPa），换置入腹腔镜，下腹左右麦氏点、耻骨联合上3mm左旁开4～5 mm或10 mm处，置穿刺鞘及器械，阴道内置举宫器，探查盆腹腔，分离粘连，处理附件囊肿，双板电凝凝切双侧圆韧带，双侧输卵管峡部及卵巢固有韧带或盆骨漏斗韧带，打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，打开子宫后壁浆膜，双极电凝凝切双侧子宫动静脉。转入阴道，环切宫颈，分离膀胱宫颈间隙和子宫直肠间隙，达腹膜反折，钳夹切断双侧子宫骶、主韧带，双重缝扎，用特制的附件钩形钳将剩下的子宫血管及宫旁组织并钩住各向下牵拉，撑开钳柄，于钩形钳两叶间钳夹切断，双重缝扎断端，取出子宫。
1.3研究方法 病人出院后，统计分析病人术中、术后情况，1年后作远期随访。所有数据录入SPSS11.5软件包处理，计量资料采用t 检验，计数资料采用X2检验。
2结果
开腹手术组手术时间、术中出血方面少于其他两组（P<0.01），在肛管排气和住院时间方面长于其他两组（P<0.01）;腹腔镜辅助阴式住院费用明显高于其他两组（P<0.01）;术中、术后并发症三组无显著性差异（P>0.05），但开腹手术组远期并发症明显高于其他两组（P<0.05）（见表1）。
3讨论
3.1 开腹子宫切除术临床应用早，是目前技术最为成熟的子宫切除术式，具有手术术野好，术中止血好，手术时间短，副损伤小，住院费用低等优点，同时其缺点也十分明显，主要是手术创伤大，住院时间长，术中牵拉、暴露肠管容易形成术后粘连梗阻。
3.2阴式子宫切除术：其优点是较开腹手术损伤小、住院时间短、远期并发症少;且较腹腔镜辅助阴式手术费用低，是较理想的全子宫切除术士[1]。但该术式术野小，操作范围窄，易造成副损伤。
3.3腹腔镜辅助阴式子宫切除术是近年来新兴的微创手术，一方面减少了开腹对机体的创伤，另一方面又达到了患者腹壁无瘢痕、美观的目的，后半部分采用传统的阴式子宫切除术，减少了热损伤对输尿管、膀胱及直肠的损伤几率，具有开腹手术及阴式手术的共同优点，通过腔镜有效地提高了手术的成功率和安全性[2]。具有开腹和阴式手术的共同优点，不足之处就是医疗费用和对操作人员的技术要求较高[3]。
临床实践表明，三种术式子宫全切术各具优缺点，临床应用应注意甄别应用。对诊断不明，病情复杂的患者应首选开腹手术，便于术中应对;对诊断明确，患者经济条件较好的患者，建议应用腹腔镜辅助阴式手术治疗。
参考文献：
[1]叶明.唐家玲.80例大子宫阴式子宫切除术的临床分析实用.妇产科杂志.2004.20：310-311
[2]关铮.微创外科学[M].111 版.北京：人民军医出版社，2004：239.