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【摘要】库欣综合症是以糖皮质激素分泌过多引起的一组临床综合征，典型表现为向心性肥胖，满月脸，多血质貌，紫纹，糖尿病，高血压等症状。随着科学技术进步，内分泌疾病的治疗更加精准和专业化，在不同治疗阶段，内分泌患者可能还需要神经外科、泌尿外科、影像科、病理科等科室共同协作探讨最佳治疗方案。其中库欣综合症在内分泌临床工作中较常见，但诊断方式很复杂，治疗方案更加困难，往往需要多学科团体合作。本文通过分享1例库欣综合症患者的诊治经过，分析多学科团队协作（MDT模式）在内分泌工作中的重要性。
【关键词】学科团队;协作模式;库欣综合征诊治
基金项目：天津市滨海新区卫生计生委科技项目（2016BWKY025）
库欣综合征是一种疑难复杂的内分泌疾病，在临床工作中并不罕见，发病率约为2-3/100万， 而在糖尿病、高血压等特殊人群中发病率高达10.8%[1]。库欣欣综合征的定性诊断和定位诊断复杂，常常需要多次动态监测血皮质醇，24h尿皮质醇，促肾上腺皮质激素（ACTH），多学科团队协作对于明确诊断及精准治疗是非常必要的。本文分析1例库欣综合征在多学科团队协作下的诊治过程，并探讨MDT模式在内分泌疾病诊治中的重要作用。
病历资料
患者女性，47岁。患者2020年4月起自觉消瘦，四肢变细为著，2月内体重下降约10kg，伴胸闷，伴双下肢乏力就诊于外院测血压160/100mmHg，空腹血糖7.5mmol/L，血常规：白细胞13.89*10^9/L， 中性粒细胞百分比93.7%，血钾2.7mmol/L，血脂：胆固醇 8.9mmol/L，甘油三酯 1.26mmol/L， 高密度脂蛋白 2.89mmol/L，低密度脂蛋白 5.03mmol/L，口服葡萄糖耐量試验：血糖空腹7.61mmol/L，0.5h 14.85 mmol/L，1h 20.02 mmol/L，2h 21.29 mmol/L，3h 12.64 mmol/L，胰岛素释放试验：空腹17.01uIU/ml， 0.5h 43.8uIU/ml， 1h 66.99uIU/ml， 2h 107.08uIU/ml， 3h 61.96uIU/ml;糖化血红蛋白6.0%;头MRI：左侧基底节及放射冠区腔隙性脑梗死。考虑2型糖尿病、高血压病、脑梗死，高脂血症，细菌感染，低钾血症予降糖、降压、溶栓、抗血小板、调脂、抗感染、补钾等治疗半月后血糖、血压、血钾好转，但上述症状缓解不明显，为进一步诊治入本院。既往2年前行痔疮手术，术后输血4U;22年前行甲状腺囊肿剥离手术，个人史、婚育史无特殊。
查体：体温36.5℃ 脉搏94次/分 呼吸18次/分 血压117/79mmHg BMI 21kg/m^2。神志清，满月脸，皮肤菲薄，双上肢抽血处有瘀斑，无紫纹，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律齐，腹软、无压痛。双下肢无水肿。
入院后实验室检查：血钾2.9mmol/L（3.5-5.5），二氧化碳结合力39mmol/L（21-31），同步尿钾101.48mmol/24h（25-100），提示肾性丢钾;血糖20.3mmol/l;FT3 2.48pmol/L（2.63-5.7），FT49.65pmol/L（9.01-19.05），TSH 1.475uIU/ml（0.350-4.940）;血皮质醇35.6ug/dl（5-25），ACTH 86.1pg/ml（0-46），24h尿皮质醇930.7ug/24h（30-110），提示ACTH依赖性皮质醇增多症，进一步行皮质醇昼夜节律及1mg过夜地塞米松抑制试验：血皮质醇：第一天08：00， 16：00， 24：00分别为：>50ug/dl，46.5ug/dl，>50ug/dl，第二天08：00 >50ug/dl;血ACTH：第一天08：00，16：00， 24：00分别 134pg/ml，199pg/ml，143pg/ml， 第二天08：00 >126pg/ml，结果显示皮质醇昼夜节律消失，1mg过夜地塞米松试验未被抑制，确诊为ACTH依赖性库欣综合征。进一步行定位试验大小剂量地塞米松抑制试验进行定位诊断，（方法：连续测定6天24h尿皮质醇，空白两天平均24h尿皮质醇 927.7ug/24h，小剂量地塞米松抑制试验两天平均24h尿皮质醇1218.1ug/24h，大剂量地塞米松抑制试验两天平均24h尿皮质醇 379.8ug/24h），结果显示小剂量地塞米松抑制试验未被抑制，大剂量地塞米松抑制试验24h尿皮质醇被抑制50%以上，但试验结束时血皮质醇（41.3ug/dL）和ACTH（130pg/ml）较基础值未见明显下降，此时面临定位难题，该患者是否为垂体性库欣综合症？有没有异位ACTH库欣综合症的可能。
进一步行影像学检查，垂体核磁平扫显示：垂体左侧部可见小片状等/稍短T1、短T2信号影;垂体半剂量增强核磁显示：垂体左侧部可见结节样强化减低区，考虑垂体瘤;肾上腺CT平扫：双侧肾上腺未见确切异常。该患者大剂量地塞米松抑制试验尿皮质醇较基础值下降50%以上，但血皮质醇和ACTH未见明显明显下降，为排除异位ACTH分泌的可能查胸CT：右肺右叶及两肺底条索影;全腹CT平扫：脂肪肝，胆囊壁稍厚;结合患者临床表现及实验室检查支持ACTH依赖性库欣综合症，库欣病可能性大，为更加明确诊断及制定精准化治疗方案，我们采取MDT模式，有幸邀请到神经外科，影像科，心脏科和内分泌科主任医师，通过住院医师汇报病例和床旁亲自查体形式，各科室主任给出自己的建议，综合各科室主任医师意见：该患者全腹和胸CT未见明显占位性病变，垂体MRI+半剂量增强显示垂体瘤，化验指标ACTH、皮质醇均升高，故考虑垂体功能性腺瘤可能性大，建议手术切除垂体瘤，密切随访患者术后血皮质醇和ACTH及血钾恢复情况。患者住院期间予口服氯化钾口服液4.5-9g，监测血钾在2.9-4.7mmol/L，予非洛地平缓释片5mg、1/d，血压控制在120-130/86-98mmHg，予二甲双胍0.5g、3/d，阿卡波糖50mg、3/d，血糖控制在7-10mmol/L。治疗1周后行经蝶垂体瘤剥除术，术后病理：免疫组化染色ACTH（+++）， TSH（-），PRL（-）， GH（-），FSH（-）， LH（-），T-PIT（+++）， syn（+++），SSTR2（++）， Ki-67：0.2%。术后第一天复查血皮质醇6.58ug/dl， ACTH13.2pg/ml，术后第五天血皮质醇9.13ug/dl， ACTH14.9pg/ml ，最终确诊为库欣病，好转出院。出院1月随访查血钾4.2mmol/L， 血皮质醇、ACTH 恢复满意，血糖、血压控制良好。 讨论
ACTH依赖性库欣综合征患者出现典型的临床体征时定性诊断比较容易，当临床表现不典型或多种疾病相继同时出现时作为内分泌医师一定要警惕库欣综合征的可能。该患者短期内相继发现消瘦，血糖高，血压高，脑梗死，低血钾等多个疾病，此时临床上考虑一元论来解释，提示该患者可能是一种综合征。通过仔细查体发肘窝抽血处有瘀斑，四肢纤细，满月脸，初步判断可能是皮质醇增多症，故想到检查血尿皮质醇，该患者血尿皮质醇均明显升高，同时ACTH也升高，皮质醇昼夜节律消失，过夜地塞米松抑制试验未被抑制，符合内源性皮质醇增多症诊断，大剂量地塞米松抑制试验尿皮质醇较基础值降低50%，但血皮质醇和ACTH仍高，不排除异位ACTH综合征的可能。本例患者出现高血压，伴严重低血钾和24 h 尿排钾增多，也不排除原发性醛固酮增多症的可能，该患者血醛固酮/肾素比值0.94故不支持该诊断。低钾碱中毒在库欣综合征患者中也并不少见，主要出现在异位ACTH综合征，在库欣病患者中少见，约占10%，并且低血鉀碱中毒程度也较轻。本例如此严重的低钾性碱中毒在库欣病的诊治中提出了严峻挑战。最后通过MDT模式，影像科阅片明确了垂体占位，神经外科建议手术切除垂体瘤，心脏科、内分泌科为手术保驾护抗和术后跟踪随访，该MDT形式为患者制定了统一的精准的治疗方案，并且为术后的随访制定了精密计划，大大提高了诊治效率，防治延误诊治。
MDT模式在复杂疑难内分泌疾病诊治中起着至关重要的作用，很大程度上保证了给予患者精准化治疗方案，同时提高诊治效率、降低治疗成本，尽快帮助患者度过难关，同时提升综合性医院各科室的协同作用，充分发挥各科室专长。MDT模式在疑难内分泌疾病诊治中值得推荐。
参考文献
[1]SharmaST， NiemanLK， FeeldersRA. Cushing′s syndrome： epidemiology and developments in disease management[J]. Clin Epidemiol， 2015，7：281-293. DOI： 10.2147/CLEP.S44336.
[2]贾起华. 异位ACTH综合征和库欣病伴低血钾临床特点的比较[J]. 实用妇科内分泌杂志：电子版， 2015.
通信作者：郭丽婷，出生年月：1988.03， 女， 硕士研究生，主治医师，主要研究糖尿病、甲状腺疾病，地址：天津市滨海新区开发区盛达街月荣轩11号楼
【关键词】学科团队;协作模式;库欣综合征诊治
基金项目：天津市滨海新区卫生计生委科技项目（2016BWKY025）
库欣综合征是一种疑难复杂的内分泌疾病，在临床工作中并不罕见，发病率约为2-3/100万， 而在糖尿病、高血压等特殊人群中发病率高达10.8%[1]。库欣欣综合征的定性诊断和定位诊断复杂，常常需要多次动态监测血皮质醇，24h尿皮质醇，促肾上腺皮质激素（ACTH），多学科团队协作对于明确诊断及精准治疗是非常必要的。本文分析1例库欣综合征在多学科团队协作下的诊治过程，并探讨MDT模式在内分泌疾病诊治中的重要作用。
病历资料
患者女性，47岁。患者2020年4月起自觉消瘦，四肢变细为著，2月内体重下降约10kg，伴胸闷，伴双下肢乏力就诊于外院测血压160/100mmHg，空腹血糖7.5mmol/L，血常规：白细胞13.89*10^9/L， 中性粒细胞百分比93.7%，血钾2.7mmol/L，血脂：胆固醇 8.9mmol/L，甘油三酯 1.26mmol/L， 高密度脂蛋白 2.89mmol/L，低密度脂蛋白 5.03mmol/L，口服葡萄糖耐量試验：血糖空腹7.61mmol/L，0.5h 14.85 mmol/L，1h 20.02 mmol/L，2h 21.29 mmol/L，3h 12.64 mmol/L，胰岛素释放试验：空腹17.01uIU/ml， 0.5h 43.8uIU/ml， 1h 66.99uIU/ml， 2h 107.08uIU/ml， 3h 61.96uIU/ml;糖化血红蛋白6.0%;头MRI：左侧基底节及放射冠区腔隙性脑梗死。考虑2型糖尿病、高血压病、脑梗死，高脂血症，细菌感染，低钾血症予降糖、降压、溶栓、抗血小板、调脂、抗感染、补钾等治疗半月后血糖、血压、血钾好转，但上述症状缓解不明显，为进一步诊治入本院。既往2年前行痔疮手术，术后输血4U;22年前行甲状腺囊肿剥离手术，个人史、婚育史无特殊。
查体：体温36.5℃ 脉搏94次/分 呼吸18次/分 血压117/79mmHg BMI 21kg/m^2。神志清，满月脸，皮肤菲薄，双上肢抽血处有瘀斑，无紫纹，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律齐，腹软、无压痛。双下肢无水肿。
入院后实验室检查：血钾2.9mmol/L（3.5-5.5），二氧化碳结合力39mmol/L（21-31），同步尿钾101.48mmol/24h（25-100），提示肾性丢钾;血糖20.3mmol/l;FT3 2.48pmol/L（2.63-5.7），FT49.65pmol/L（9.01-19.05），TSH 1.475uIU/ml（0.350-4.940）;血皮质醇35.6ug/dl（5-25），ACTH 86.1pg/ml（0-46），24h尿皮质醇930.7ug/24h（30-110），提示ACTH依赖性皮质醇增多症，进一步行皮质醇昼夜节律及1mg过夜地塞米松抑制试验：血皮质醇：第一天08：00， 16：00， 24：00分别为：>50ug/dl，46.5ug/dl，>50ug/dl，第二天08：00 >50ug/dl;血ACTH：第一天08：00，16：00， 24：00分别 134pg/ml，199pg/ml，143pg/ml， 第二天08：00 >126pg/ml，结果显示皮质醇昼夜节律消失，1mg过夜地塞米松试验未被抑制，确诊为ACTH依赖性库欣综合征。进一步行定位试验大小剂量地塞米松抑制试验进行定位诊断，（方法：连续测定6天24h尿皮质醇，空白两天平均24h尿皮质醇 927.7ug/24h，小剂量地塞米松抑制试验两天平均24h尿皮质醇1218.1ug/24h，大剂量地塞米松抑制试验两天平均24h尿皮质醇 379.8ug/24h），结果显示小剂量地塞米松抑制试验未被抑制，大剂量地塞米松抑制试验24h尿皮质醇被抑制50%以上，但试验结束时血皮质醇（41.3ug/dL）和ACTH（130pg/ml）较基础值未见明显下降，此时面临定位难题，该患者是否为垂体性库欣综合症？有没有异位ACTH库欣综合症的可能。
进一步行影像学检查，垂体核磁平扫显示：垂体左侧部可见小片状等/稍短T1、短T2信号影;垂体半剂量增强核磁显示：垂体左侧部可见结节样强化减低区，考虑垂体瘤;肾上腺CT平扫：双侧肾上腺未见确切异常。该患者大剂量地塞米松抑制试验尿皮质醇较基础值下降50%以上，但血皮质醇和ACTH未见明显明显下降，为排除异位ACTH分泌的可能查胸CT：右肺右叶及两肺底条索影;全腹CT平扫：脂肪肝，胆囊壁稍厚;结合患者临床表现及实验室检查支持ACTH依赖性库欣综合症，库欣病可能性大，为更加明确诊断及制定精准化治疗方案，我们采取MDT模式，有幸邀请到神经外科，影像科，心脏科和内分泌科主任医师，通过住院医师汇报病例和床旁亲自查体形式，各科室主任给出自己的建议，综合各科室主任医师意见：该患者全腹和胸CT未见明显占位性病变，垂体MRI+半剂量增强显示垂体瘤，化验指标ACTH、皮质醇均升高，故考虑垂体功能性腺瘤可能性大，建议手术切除垂体瘤，密切随访患者术后血皮质醇和ACTH及血钾恢复情况。患者住院期间予口服氯化钾口服液4.5-9g，监测血钾在2.9-4.7mmol/L，予非洛地平缓释片5mg、1/d，血压控制在120-130/86-98mmHg，予二甲双胍0.5g、3/d，阿卡波糖50mg、3/d，血糖控制在7-10mmol/L。治疗1周后行经蝶垂体瘤剥除术，术后病理：免疫组化染色ACTH（+++）， TSH（-），PRL（-）， GH（-），FSH（-）， LH（-），T-PIT（+++）， syn（+++），SSTR2（++）， Ki-67：0.2%。术后第一天复查血皮质醇6.58ug/dl， ACTH13.2pg/ml，术后第五天血皮质醇9.13ug/dl， ACTH14.9pg/ml ，最终确诊为库欣病，好转出院。出院1月随访查血钾4.2mmol/L， 血皮质醇、ACTH 恢复满意，血糖、血压控制良好。 讨论
ACTH依赖性库欣综合征患者出现典型的临床体征时定性诊断比较容易，当临床表现不典型或多种疾病相继同时出现时作为内分泌医师一定要警惕库欣综合征的可能。该患者短期内相继发现消瘦，血糖高，血压高，脑梗死，低血钾等多个疾病，此时临床上考虑一元论来解释，提示该患者可能是一种综合征。通过仔细查体发肘窝抽血处有瘀斑，四肢纤细，满月脸，初步判断可能是皮质醇增多症，故想到检查血尿皮质醇，该患者血尿皮质醇均明显升高，同时ACTH也升高，皮质醇昼夜节律消失，过夜地塞米松抑制试验未被抑制，符合内源性皮质醇增多症诊断，大剂量地塞米松抑制试验尿皮质醇较基础值降低50%，但血皮质醇和ACTH仍高，不排除异位ACTH综合征的可能。本例患者出现高血压，伴严重低血钾和24 h 尿排钾增多，也不排除原发性醛固酮增多症的可能，该患者血醛固酮/肾素比值0.94故不支持该诊断。低钾碱中毒在库欣综合征患者中也并不少见，主要出现在异位ACTH综合征，在库欣病患者中少见，约占10%，并且低血鉀碱中毒程度也较轻。本例如此严重的低钾性碱中毒在库欣病的诊治中提出了严峻挑战。最后通过MDT模式，影像科阅片明确了垂体占位，神经外科建议手术切除垂体瘤，心脏科、内分泌科为手术保驾护抗和术后跟踪随访，该MDT形式为患者制定了统一的精准的治疗方案，并且为术后的随访制定了精密计划，大大提高了诊治效率，防治延误诊治。
MDT模式在复杂疑难内分泌疾病诊治中起着至关重要的作用，很大程度上保证了给予患者精准化治疗方案，同时提高诊治效率、降低治疗成本，尽快帮助患者度过难关，同时提升综合性医院各科室的协同作用，充分发挥各科室专长。MDT模式在疑难内分泌疾病诊治中值得推荐。
参考文献
[1]SharmaST， NiemanLK， FeeldersRA. Cushing′s syndrome： epidemiology and developments in disease management[J]. Clin Epidemiol， 2015，7：281-293. DOI： 10.2147/CLEP.S44336.
[2]贾起华. 异位ACTH综合征和库欣病伴低血钾临床特点的比较[J]. 实用妇科内分泌杂志：电子版， 2015.
通信作者：郭丽婷，出生年月：1988.03， 女， 硕士研究生，主治医师，主要研究糖尿病、甲状腺疾病，地址：天津市滨海新区开发区盛达街月荣轩11号楼