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【中图分类号】R573.2【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）10-0041-01上消化道溃疡致大量出血是内科常见急症之一，以呕吐或便血为主要特征，正确诊断及时处理是抢救本病的关键。由于不少患者对出血原因及病灶出血活动状态不明，在短时间内无法确诊，给患者带来很大的痛苦，甚至危及生命。应激性溃疡上消化道出血是临床上较常见的危及生命的急重症，若未及时有效地治疗，则难以挽救患者生命，因此探讨应激性溃疡致上消化道出血的有效防治方法具有重要的意义。2010年1月-2010年10月于我院住院治疗的应激性溃疡致上消化道出血患者24例，回顾性分析其诊疗经过，先将分析结果报告如下：
1临床资料
1.1一般资料:2010年收治的上消化道溃疡出血病人24例，其中男18例，女6例；年龄46～62岁，平均54岁。既往没有消化道疾病、肝胆疾病及血液系统疾病。行胃镜检查有24例，其中急诊胃镜20例。
1.2病因及临床表现:应激性溃疡致上消化道出血的病因多样，本组发病原因为：脑出血3例，大面积脑梗死4例，严重感染4例，严重颅脑外伤4例，大量饮酒4例，重度烧伤3例。据研究除上述病因外，弥散性血管内凝血（DIC）、各种类型休克、各种损伤胃粘膜药物（非甾体抗炎药、皮质类固醇等）的应用、各种困难复杂的大型手术、严重的心理应激等均可并发应激性溃疡导致上消化道出血。轻度上消化道出血的患者仅表现为解出柏油样便或从胃管内抽出咖啡样胃液；出血严重者面色苍白，脉搏细数，生命体征不稳定，呕吐大量含有胃内容物的鲜血，黑便。
2治疗
2.1抢救治疗:上消化道 出血病情急，变化快，常危及生命，应积极采取措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量应放在 切医疗措施的首位。常规的药物止血、制酸、扩容、抗感染等治疗应综合考虑。经内科积极保守治疗，大 病人可以达到满意的疗效。
2.2内镜直视下止血:针对静脉曲张破裂出血和非静脉曲张破裂出血有多 内镜下止血的方法:（1）橡皮圈曲张静脉套扎术；（2）硬化剂注射（1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠、5%油酸氨基乙醇等）；（3）内镜直视下喷洒或注射止血剂（去甲肾上腺素、凝血酶、生物蛋白胶、无水乙醇、肾上腺素、立止血等）；（4）电凝、微波、热探头等在多 医院已熟练开展。
2.3疗效判定标准。治疗有效：（1）无呕血、胃管内无血性液体吸出；（2）大便转黄，无黑便，潜血检查为阴性；（3）生命体征稳定。若经治疗后，胃管内仍持续有血性液体吸出或停止输血48小时后血压脉搏不稳定，则认为治疗无效。
2.4治疗效果:所有病例均经内科保守治疗，好转出院。
3讨论
上消化道出血为消化放最常见的疾病之一。出血量大，常引起失血性休克或肝性脑病，病死率高。应激性溃疡是指患者由于各种重症疾病情况导致胃、十二指肠粘膜急性病变，主要表现为粘膜的糜烂、溃疡、出血等。应激性溃疡致上消化道出血的发病机制是多种因素共同作用的结果。应激性溃疡的发生与神经内分泌失调、胃粘膜保护机制削弱和胃粘膜损伤因子作用相对增强等关，其中胃酸是应激性溃疡发生发展的重要条件。各种重症疾病使机体处于应激状态，使神经内分泌失调，多种神经体液因子作用于胃粘膜局部，使胃粘膜的保护机制和损伤因子发生失衡，最终导致粘膜病变。为取得较好的疗效，可以针对其发病机制进行预防和治疗。对于重症病患，减少胃酸分泌，降低胃内酸度是预防粘膜病变及出血的關键。因此应早期预防性应用抑酸剂和胃粘膜保护剂，常用的抑酸剂药物包括质子泵抑制剂（奥美拉唑）和H2受体拮抗剂（西咪替丁、雷尼替丁）。多年临床经验和相关报道表明质子泵抑制剂较H2受体拮抗剂能更有效的抑制胃酸分泌，奥美拉唑抑制胃酸的作用最强，常为预防用药的首选。
应激性溃疡致上消化道出血的诊断除了依据呕血、黑便等临床表现外，胃镜检查也是一种十分可靠诊断手段。上消化道出血的患者应尽早做胃镜检查（即发病后24-48小时内），急诊胃镜检查不仅可以迅速明确出血部位也可以镜下针对性给药或介入止血。胃镜下可见粘膜多发性溃疡、点状或片状出血病灶，周围粘膜充血、水肿，病变多位于胃底或胃窦部。上消化道出血的治疗主要以内科综合治疗为主，其中又以积极治疗原发病为首要。在积极治疗的过程中，应注意一下几点：（1）严密观察患者生命体征，尤其是血压、脉搏的变化；（2）对于持续消化道出血的患者应禁食，避免刺激胃酸分泌，加重病情；（3）停止或减少损害胃粘膜、引起或加重出血的药物（阿司匹林、非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素等）；（4）保持呼吸道通畅，必要时气管插管或切开，以防误吸或窒息。
急性上消化道出血的治疗，尽快止血是关键，维持正常的血压和生命体征，才能够进一步控制原发病．减少出血抢救生命争取早日脱离危险。内镜下喷洒止血药物治疗效果好，死亡率小，推荐肝硬化食道静脉曲张破裂出血量大，保守治疗效果不佳时使用三腔二囊管压迫IE血，但拔除后再出血或因并发症死亡率高，与为使用者相比，不能降低死亡率。综上所述内科治疗上消化道溃疡大出血要根据患者情况输液，扩溶，升压治疗。出血不止者，应急诊胃镜止血或急诊手术治疗，生长抑素、洛赛克须常规使用，病因去除者预后良好，否则因大量及反复出血危机生命，增加死亡率。治疗同时向家属宣教本病基本常识，早期识别，发现早期出血征像，合理饮食，有出血时卧床休息，合理安排生活及时进行止血治疗，提高生存率。
1临床资料
1.1一般资料:2010年收治的上消化道溃疡出血病人24例，其中男18例，女6例；年龄46～62岁，平均54岁。既往没有消化道疾病、肝胆疾病及血液系统疾病。行胃镜检查有24例，其中急诊胃镜20例。
1.2病因及临床表现:应激性溃疡致上消化道出血的病因多样，本组发病原因为：脑出血3例，大面积脑梗死4例，严重感染4例，严重颅脑外伤4例，大量饮酒4例，重度烧伤3例。据研究除上述病因外，弥散性血管内凝血（DIC）、各种类型休克、各种损伤胃粘膜药物（非甾体抗炎药、皮质类固醇等）的应用、各种困难复杂的大型手术、严重的心理应激等均可并发应激性溃疡导致上消化道出血。轻度上消化道出血的患者仅表现为解出柏油样便或从胃管内抽出咖啡样胃液；出血严重者面色苍白，脉搏细数，生命体征不稳定，呕吐大量含有胃内容物的鲜血，黑便。
2治疗
2.1抢救治疗:上消化道 出血病情急，变化快，常危及生命，应积极采取措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量应放在 切医疗措施的首位。常规的药物止血、制酸、扩容、抗感染等治疗应综合考虑。经内科积极保守治疗，大 病人可以达到满意的疗效。
2.2内镜直视下止血:针对静脉曲张破裂出血和非静脉曲张破裂出血有多 内镜下止血的方法:（1）橡皮圈曲张静脉套扎术；（2）硬化剂注射（1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠、5%油酸氨基乙醇等）；（3）内镜直视下喷洒或注射止血剂（去甲肾上腺素、凝血酶、生物蛋白胶、无水乙醇、肾上腺素、立止血等）；（4）电凝、微波、热探头等在多 医院已熟练开展。
2.3疗效判定标准。治疗有效：（1）无呕血、胃管内无血性液体吸出；（2）大便转黄，无黑便，潜血检查为阴性；（3）生命体征稳定。若经治疗后，胃管内仍持续有血性液体吸出或停止输血48小时后血压脉搏不稳定，则认为治疗无效。
2.4治疗效果:所有病例均经内科保守治疗，好转出院。
3讨论
上消化道出血为消化放最常见的疾病之一。出血量大，常引起失血性休克或肝性脑病，病死率高。应激性溃疡是指患者由于各种重症疾病情况导致胃、十二指肠粘膜急性病变，主要表现为粘膜的糜烂、溃疡、出血等。应激性溃疡致上消化道出血的发病机制是多种因素共同作用的结果。应激性溃疡的发生与神经内分泌失调、胃粘膜保护机制削弱和胃粘膜损伤因子作用相对增强等关，其中胃酸是应激性溃疡发生发展的重要条件。各种重症疾病使机体处于应激状态，使神经内分泌失调，多种神经体液因子作用于胃粘膜局部，使胃粘膜的保护机制和损伤因子发生失衡，最终导致粘膜病变。为取得较好的疗效，可以针对其发病机制进行预防和治疗。对于重症病患，减少胃酸分泌，降低胃内酸度是预防粘膜病变及出血的關键。因此应早期预防性应用抑酸剂和胃粘膜保护剂，常用的抑酸剂药物包括质子泵抑制剂（奥美拉唑）和H2受体拮抗剂（西咪替丁、雷尼替丁）。多年临床经验和相关报道表明质子泵抑制剂较H2受体拮抗剂能更有效的抑制胃酸分泌，奥美拉唑抑制胃酸的作用最强，常为预防用药的首选。
应激性溃疡致上消化道出血的诊断除了依据呕血、黑便等临床表现外，胃镜检查也是一种十分可靠诊断手段。上消化道出血的患者应尽早做胃镜检查（即发病后24-48小时内），急诊胃镜检查不仅可以迅速明确出血部位也可以镜下针对性给药或介入止血。胃镜下可见粘膜多发性溃疡、点状或片状出血病灶，周围粘膜充血、水肿，病变多位于胃底或胃窦部。上消化道出血的治疗主要以内科综合治疗为主，其中又以积极治疗原发病为首要。在积极治疗的过程中，应注意一下几点：（1）严密观察患者生命体征，尤其是血压、脉搏的变化；（2）对于持续消化道出血的患者应禁食，避免刺激胃酸分泌，加重病情；（3）停止或减少损害胃粘膜、引起或加重出血的药物（阿司匹林、非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素等）；（4）保持呼吸道通畅，必要时气管插管或切开，以防误吸或窒息。
急性上消化道出血的治疗，尽快止血是关键，维持正常的血压和生命体征，才能够进一步控制原发病．减少出血抢救生命争取早日脱离危险。内镜下喷洒止血药物治疗效果好，死亡率小，推荐肝硬化食道静脉曲张破裂出血量大，保守治疗效果不佳时使用三腔二囊管压迫IE血，但拔除后再出血或因并发症死亡率高，与为使用者相比，不能降低死亡率。综上所述内科治疗上消化道溃疡大出血要根据患者情况输液，扩溶，升压治疗。出血不止者，应急诊胃镜止血或急诊手术治疗，生长抑素、洛赛克须常规使用，病因去除者预后良好，否则因大量及反复出血危机生命，增加死亡率。治疗同时向家属宣教本病基本常识，早期识别，发现早期出血征像，合理饮食，有出血时卧床休息，合理安排生活及时进行止血治疗，提高生存率。