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【摘要】目的探讨分析鼻内窥镜手术治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎的疗效。方法回顾分析我院2011年5月——2013年6月期间行鼻内窥镜手术治疗的68例非侵袭性真菌性上颌窦炎病例。在鼻内窥镜下经上颌窦自然口取出真菌团块物，并以生理盐水加压反复冲洗。术后第1、3、6、12个月定期复查。结果68例患者中，59例治愈，8例治疗有效，1例复发鼻窦炎，为慢性鼻窦炎复发。结论鼻内窥镜手术是临床治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎的有效、安全、微创的首选治疗方式。
【关键词】鼻内窥镜；非侵袭性；真菌性；上颌窦炎
近年来，非侵袭性真菌性上颌窦炎的发病率逐年上升，引起了广泛关注。非侵袭性真菌性上颌窦炎的致病菌多数为曲霉菌，以单侧发病较为常见，多数学者认为其发病原因为鼻腔、鼻窦阻塞[1]。手术是治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎的重要手段，传统的柯-路氏手术虽能彻底清除病变，但损伤较大，尤其是会不可逆破坏窦腔黏膜，而鼻内窥镜手术因其视野清晰、微创、术后恢复快、且能最大限度保留正常鼻腔黏膜在临床得到了应用。本研究回顾分析2011年5月——2013年6月我院行鼻内窥镜手术治疗的68例非侵袭性真菌性上颌窦炎病例，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料选择2011年5月——2013年6月本院非侵袭性真菌性上颌窦炎患者68例，所有患者均术前经鼻内窥镜检查、鼻窦水平位或是冠状位CT检查，病理学和真菌涂片检查被确诊为非侵袭性真菌性上颌窦炎。其中女性52例，男性16例，年龄25-60岁，平均年龄42岁。病史5个月至4年，以涕中带血为主诉入院28例，以头痛为主诉入院5例，以脓涕为主诉入院16例，以擤涕中有黑褐色样团块为主诉入院7例，以面部或牙齿麻木为主诉入院9例，以鼻腔有异位为主诉入院3例。均为单侧发病，左侧44例，右侧24例。伴鼻中隔偏曲47例，鼻息肉17例。排除免疫缺陷患者，所有患者术前均未接受过局部或是全身抗真菌治疗。
1.2手术方法所有患者均为全麻气管插管行鼻内窥镜手术，以生理盐水并1‰肾上腺素混合液棉条充分收缩术区鼻腔粘膜3次，0°鼻内窥镜鼻腔检查，若发现鼻中隔偏曲，先行鼻中隔黏膜下的鼻中隔矫正术，若有鼻窦口或是鼻道息肉，先行息肉切除。按照Messerklinger术式，0°鼻内窥镜下钩突刀切除钩突，筛窦钳开放并反咬钳扩大上颌窦自然口约为1.5cm×1.5cm，吸切器修整自然口切缘，70°鼻内窥镜观察窦腔，发现干酪样或泥沙样分泌物，及白色或黄褐色样真菌团块物，经上颌窦开口取出真菌团块物，尽量保护正常窦腔及水肿黏膜，以直角吸引器生理盐水加压反复冲洗，直至窦腔无脓性的分泌物流出，70°鼻内窥镜下反复检查，是否有真菌团块物残留。术后静脉点滴头孢菌素类抗生素7天，第2天取出鼻腔内填塞物，每日生理盐水冲洗鼻腔并清除分泌物和血痂。术后1、3、6、12个月定期进行鼻内窥镜复查，6个月进行CT检查。
2结果
68例非侵袭性真菌性上颌窦炎患者中，59例治愈，即术前症状消失，窦口开放良好，窦腔内黏膜上皮化，无脓性分泌物形成；8例治疗有效，即术前症状改善，窦腔部分黏膜肥厚、水肿或出现肉芽组织，发现少量脓性分泌物；1例复发鼻窦炎，为慢性鼻窦炎复发。
3讨论
据文献报道[1]，非侵袭性真菌性鼻窦炎多发于女性，且多为中青年女性，本研究病例与文献报道相符，于倩倩等研究推测，或许与女性体内的雌激素水平相关。非侵袭性真菌性鼻窦炎患者多以涕中带血为主诉就诊，部分患者出现头痛、患侧面部或牙齿麻木等症状。非侵袭性真菌性鼻窦炎多见于上颌窦，蝶窦、筛窦次之，罕见额窦，并以单窦、单侧多见，也有双窦、双侧病例。
医学领域提出真菌性鼻窦炎已近200年，但因早期诊疗技术有限，其被检出率较低，术前檢出率则更低。随着影像学、组织学及细菌学等诊断方法的不断进步，特别是CT成像的应用，真菌性鼻窦炎的术前诊断率得到了明显提高，术前CT诊断的准确率为84%，且对于疾病类型的确定、术式的选择具有重要的指导意义。非侵袭性真菌性鼻窦炎CT扫描的特征表现是窦腔内存在结节状的团块影和不规则钙化点[2]。
手术治疗是目前非侵袭性真菌性鼻窦炎的主要治疗方式。手术治疗的目的是彻底清除真菌团块，去除阻塞鼻腔和鼻窦的因素，尽量保护鼻腔和鼻窦黏膜同时恢复其生理功能，重建持久的鼻腔和鼻窦正常的通气和引流[3]。切除钩突是鼻窦手术顺利进行的前提，本研究中所有病例均行切除钩突术。虽然功能性鼻内窥镜手术认为，引流效果并不决定于上颌窦自然口的大小，但是较大的窦口对于真菌性鼻窦炎患者的病情恢复确实较为有利[4]。术中应尽量保留窦腔水肿或肥厚的黏膜，解除阻塞鼻窦的因素之后，大部分窦腔内黏膜会恢复正常[5]。非侵袭性真菌性鼻窦炎的真菌不定植在窦腔黏膜之上，取出真菌团块后，生理盐水反复加压冲洗以清除残留的少部分菌丝和孢子非常重要。术后定期鼻内窥镜检查、清除分泌物和血痂、及生理盐水冲洗鼻腔可降低复发率[6]。
本研究中，有一58岁女性患者复发慢性鼻窦炎，以鼻腔有异位为主诉入院。出院后鼻腔异位再次出现，第12天患者自行复查，鼻内窥镜检查见窦口开放良好，未见到脓性分泌物，生理盐水冲洗鼻腔和鼻窦后鼻腔异味消失，第27天再次复查，患者诉鼻腔异味再次出现，鼻内窥镜检查见窦口开放良好，未见到脓性分泌物，创面愈合良好，生理盐水冲洗鼻腔和鼻窦未见到脓性分泌物、菌丝及团块。2个月后复查，患者诉异位存在，CT平扫见右侧上颌窦有少许炎症，认为该患者为复发慢性鼻窦炎。可能原因为该患者年龄偏大，术中鼻窦黏膜损伤较多，术后黏膜纤维的输送功能受到限制，难以排除窦腔内的分泌物所致。给予患者口服仙璐贝促纤毛运动和促黏液排泄剂，同时生理盐水冲洗，一周后症状消失，第3个月、6个月随访，无复发。
鼻内窥镜下处理上颌窦病灶，视野清晰，手术创伤小，且能在彻底清除病变的同时最大限度保留正常鼻腔黏膜，是临床有效、微创、安全治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎的首选治疗方式。
参考文献
[1]张革化，李源，曾转萍，等.真菌性鼻-鼻窦炎发病相关因素及临床特征分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41（3）：163-166.
[2]杨本涛，王振昌，刘莎，等.慢性侵袭性真菌性鼻窦炎的CT和MRI诊断[J].中华放射学杂志，2005，39（8）：826-830.
[3]程国印.鼻窦内窥镜手术治疗真菌性鼻窦炎临床分析[J].中国医疗前沿，2010.11，5（22）：54-55.
[4]王红力，华止茂，黄立真，等.上颌窦双径路小视窗鼻内镜手术[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23（11）：519-520.
[5]袁玉梅，谢亚平.鼻内窥镜手术治疗真菌性鼻窦炎[J].中国实用医刊，2011，38（3）：125-127.
[6]杨冬涛，卢汉桂，庄颖颖，等.鼻内镜手术联合双氧水冲洗治疗真菌性鼻-鼻窦炎[J].中国医药指南，2011，9（20）：95-97.
【关键词】鼻内窥镜；非侵袭性；真菌性；上颌窦炎
近年来，非侵袭性真菌性上颌窦炎的发病率逐年上升，引起了广泛关注。非侵袭性真菌性上颌窦炎的致病菌多数为曲霉菌，以单侧发病较为常见，多数学者认为其发病原因为鼻腔、鼻窦阻塞[1]。手术是治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎的重要手段，传统的柯-路氏手术虽能彻底清除病变，但损伤较大，尤其是会不可逆破坏窦腔黏膜，而鼻内窥镜手术因其视野清晰、微创、术后恢复快、且能最大限度保留正常鼻腔黏膜在临床得到了应用。本研究回顾分析2011年5月——2013年6月我院行鼻内窥镜手术治疗的68例非侵袭性真菌性上颌窦炎病例，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料选择2011年5月——2013年6月本院非侵袭性真菌性上颌窦炎患者68例，所有患者均术前经鼻内窥镜检查、鼻窦水平位或是冠状位CT检查，病理学和真菌涂片检查被确诊为非侵袭性真菌性上颌窦炎。其中女性52例，男性16例，年龄25-60岁，平均年龄42岁。病史5个月至4年，以涕中带血为主诉入院28例，以头痛为主诉入院5例，以脓涕为主诉入院16例，以擤涕中有黑褐色样团块为主诉入院7例，以面部或牙齿麻木为主诉入院9例，以鼻腔有异位为主诉入院3例。均为单侧发病，左侧44例，右侧24例。伴鼻中隔偏曲47例，鼻息肉17例。排除免疫缺陷患者，所有患者术前均未接受过局部或是全身抗真菌治疗。
1.2手术方法所有患者均为全麻气管插管行鼻内窥镜手术，以生理盐水并1‰肾上腺素混合液棉条充分收缩术区鼻腔粘膜3次，0°鼻内窥镜鼻腔检查，若发现鼻中隔偏曲，先行鼻中隔黏膜下的鼻中隔矫正术，若有鼻窦口或是鼻道息肉，先行息肉切除。按照Messerklinger术式，0°鼻内窥镜下钩突刀切除钩突，筛窦钳开放并反咬钳扩大上颌窦自然口约为1.5cm×1.5cm，吸切器修整自然口切缘，70°鼻内窥镜观察窦腔，发现干酪样或泥沙样分泌物，及白色或黄褐色样真菌团块物，经上颌窦开口取出真菌团块物，尽量保护正常窦腔及水肿黏膜，以直角吸引器生理盐水加压反复冲洗，直至窦腔无脓性的分泌物流出，70°鼻内窥镜下反复检查，是否有真菌团块物残留。术后静脉点滴头孢菌素类抗生素7天，第2天取出鼻腔内填塞物，每日生理盐水冲洗鼻腔并清除分泌物和血痂。术后1、3、6、12个月定期进行鼻内窥镜复查，6个月进行CT检查。
2结果
68例非侵袭性真菌性上颌窦炎患者中，59例治愈，即术前症状消失，窦口开放良好，窦腔内黏膜上皮化，无脓性分泌物形成；8例治疗有效，即术前症状改善，窦腔部分黏膜肥厚、水肿或出现肉芽组织，发现少量脓性分泌物；1例复发鼻窦炎，为慢性鼻窦炎复发。
3讨论
据文献报道[1]，非侵袭性真菌性鼻窦炎多发于女性，且多为中青年女性，本研究病例与文献报道相符，于倩倩等研究推测，或许与女性体内的雌激素水平相关。非侵袭性真菌性鼻窦炎患者多以涕中带血为主诉就诊，部分患者出现头痛、患侧面部或牙齿麻木等症状。非侵袭性真菌性鼻窦炎多见于上颌窦，蝶窦、筛窦次之，罕见额窦，并以单窦、单侧多见，也有双窦、双侧病例。
医学领域提出真菌性鼻窦炎已近200年，但因早期诊疗技术有限，其被检出率较低，术前檢出率则更低。随着影像学、组织学及细菌学等诊断方法的不断进步，特别是CT成像的应用，真菌性鼻窦炎的术前诊断率得到了明显提高，术前CT诊断的准确率为84%，且对于疾病类型的确定、术式的选择具有重要的指导意义。非侵袭性真菌性鼻窦炎CT扫描的特征表现是窦腔内存在结节状的团块影和不规则钙化点[2]。
手术治疗是目前非侵袭性真菌性鼻窦炎的主要治疗方式。手术治疗的目的是彻底清除真菌团块，去除阻塞鼻腔和鼻窦的因素，尽量保护鼻腔和鼻窦黏膜同时恢复其生理功能，重建持久的鼻腔和鼻窦正常的通气和引流[3]。切除钩突是鼻窦手术顺利进行的前提，本研究中所有病例均行切除钩突术。虽然功能性鼻内窥镜手术认为，引流效果并不决定于上颌窦自然口的大小，但是较大的窦口对于真菌性鼻窦炎患者的病情恢复确实较为有利[4]。术中应尽量保留窦腔水肿或肥厚的黏膜，解除阻塞鼻窦的因素之后，大部分窦腔内黏膜会恢复正常[5]。非侵袭性真菌性鼻窦炎的真菌不定植在窦腔黏膜之上，取出真菌团块后，生理盐水反复加压冲洗以清除残留的少部分菌丝和孢子非常重要。术后定期鼻内窥镜检查、清除分泌物和血痂、及生理盐水冲洗鼻腔可降低复发率[6]。
本研究中，有一58岁女性患者复发慢性鼻窦炎，以鼻腔有异位为主诉入院。出院后鼻腔异位再次出现，第12天患者自行复查，鼻内窥镜检查见窦口开放良好，未见到脓性分泌物，生理盐水冲洗鼻腔和鼻窦后鼻腔异味消失，第27天再次复查，患者诉鼻腔异味再次出现，鼻内窥镜检查见窦口开放良好，未见到脓性分泌物，创面愈合良好，生理盐水冲洗鼻腔和鼻窦未见到脓性分泌物、菌丝及团块。2个月后复查，患者诉异位存在，CT平扫见右侧上颌窦有少许炎症，认为该患者为复发慢性鼻窦炎。可能原因为该患者年龄偏大，术中鼻窦黏膜损伤较多，术后黏膜纤维的输送功能受到限制，难以排除窦腔内的分泌物所致。给予患者口服仙璐贝促纤毛运动和促黏液排泄剂，同时生理盐水冲洗，一周后症状消失，第3个月、6个月随访，无复发。
鼻内窥镜下处理上颌窦病灶，视野清晰，手术创伤小，且能在彻底清除病变的同时最大限度保留正常鼻腔黏膜，是临床有效、微创、安全治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎的首选治疗方式。
参考文献
[1]张革化，李源，曾转萍，等.真菌性鼻-鼻窦炎发病相关因素及临床特征分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41（3）：163-166.
[2]杨本涛，王振昌，刘莎，等.慢性侵袭性真菌性鼻窦炎的CT和MRI诊断[J].中华放射学杂志，2005，39（8）：826-830.
[3]程国印.鼻窦内窥镜手术治疗真菌性鼻窦炎临床分析[J].中国医疗前沿，2010.11，5（22）：54-55.
[4]王红力，华止茂，黄立真，等.上颌窦双径路小视窗鼻内镜手术[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23（11）：519-520.
[5]袁玉梅，谢亚平.鼻内窥镜手术治疗真菌性鼻窦炎[J].中国实用医刊，2011，38（3）：125-127.
[6]杨冬涛，卢汉桂，庄颖颖，等.鼻内镜手术联合双氧水冲洗治疗真菌性鼻-鼻窦炎[J].中国医药指南，2011，9（20）：95-97.