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有机磷农药中毒是急诊科的常见病，而且病情凶险、变化快，易致呼吸肌麻痹，进而引起周围性呼吸衰竭是急性有机磷中毒重要的死因之一现将有机磷农药中毒急救处理概况分析总结如下。
有机磷农药中毒症状是有机磷农药在体内与胆碱酯酶形成磷酰化胆碱酯酶，胆碱酯酶活性受抑制，使酶不能起分解乙酰胆碱的作用，致组织中乙酰胆碱过量蓄积，使胆碱能神经过度兴奋，引起毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。有机磷大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜味，除敌百虫外，一般难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，在碱性条件下易分解失效。常用的剂型有乳剂、油剂和粉剂等。
1 临床表现
1.1急性中毒:急性中毒发病时间与毒物种类、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒，一般在接触2~6小时发病，呼吸道吸入或口服在10分钟至2小时内出现症状。一旦中毒症状出现后，病情发展很快。
1.1.1毒蕈碱样症状:这组症状出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。
1.1.2烟碱样症状:乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。
1.1.3中枢神经系统症状:中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。乐果和马拉硫磷口服中毒后，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然再次昏迷，甚至发生肺水肿或突然死亡。
1.1.4 急性中毒可分为三级 ①轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小。②中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚，意识清楚。③重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。
1.2 局部损害:敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水泡和脱皮。有机磷杀虫药滴入眼部可引起结合膜充血和瞳孔缩小。
2 治疗
2.1迅速确诊:在患者入院后，重点观察患者的神态、呼吸、脉搏、血压、瞳孔；患者呼出的气味及身体的气味；仔细询问病情，明确中毒农药的种类、剂量、时间，是否进食、饮酒及采取了哪些措施，迅速测定患者的胆碱酯酶活性，根据结果作出及时处理。
2. 2彻底洗胃及导泻:及时彻底洗胃以清除未被吸收的毒物，是抢救急性有机磷经口中毒的一个重要环节，也是抢救成功的关键。有机磷农药中毒死亡患者有20％与洗胃不彻底有关，即使中毒后30min内洗胃也只能排除毒物的3l％。有机磷农药中毒的患者，有机磷农药自胃肠吸收入血后，在胃肠 道发生再分泌，形成“胃肠道一血一胃肠道”的循环，使患者在首次彻底洗胃数小时胃内仍有大量农药成分，洗胃不彻底、胃皱壁毒物的残留直接导致急性有机磷中毒反跳的发生，使救治难度增大，导致病死率增高。活性炭为一种强力吸附剂，不受酸、碱环境的影响，可通过物理和化学双重吸附作用非特异性吸附一切化学物质(氟化物除外)，从而达到减轻或阻止机体出现毒性损害的目的。王靖等将43例重度急性有机磷农药中毒患者，随机分为治疗组21例，对照组22例。治疗组在洗胃后，经胃管注入1％药用活性炭开水混悬液200mL吸附，对照组留置胃管反复清水洗胃。结果，治疗组抢救效果好于对照组，差别有统计学意义。由此可见，早期吸附对减少急性有机磷农药中毒的中间综合征发生率，降低死亡率是有利的。导泻可促进患者的毒物及时排除，一般在洗胃后常规注入25%的硫酸镁（0.25g/kg）导泻，但重度中毒者不宜使用硫酸镁，因为镁离子对中枢神经系统有抑制作用，用其导泻可增加镁的毒性作用和加重呼吸抑制，应以硫酸钠导泻。
2. 3 应用呼吸机无创通气模式抢救:重度有机磷中毒患者存在不同程度的呼吸障碍，中毒24 h以内和中毒 2~7天是呼吸衰竭的高危期。BiBPA呼吸机经鼻面罩双水平正压通气是在患者吸气时提供一个较高的吸气压，帮助患者克服气道阻力，以增加患者通气量。同时减少呼吸功能，当患者呼气时，呼吸机又自动调节到较底的呼气压，以便患者可以轻松地把气呼出。
2. 4 联合应用长托宁与阿托品:由于有机磷农药中毒的机理是是乙酰胆酯酶被抑制引起乙酰胆堿蓄积，使胆碱能神经元持续冲动导致先兴奋后衰竭的一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。阿托品作为抢救A0PP的有效药物，可阻断胆碱受体解除中毒症状，但它对Ml、M2、M3胆碱受体无选择性，且疗效个体差异性大、耐受性差异大，疗效和不良反应同时出现、重复用药时易发生中毒等。
2. 5 血液灌流加连续性静脉一静脉血液滤过:对重度有机磷农药中毒的患者，在常规治疗基础上联合运用血液灌流及持续静脉一静脉血液滤过治疗，治疗组患者的昏迷持续时间、胆碱酯酶活力恢复时间、住院时间、阿托品应用总量均小于对照组，有显著性差异。序贯性血液净化疗法，即血液灌流(HP)加连续性静脉一静脉血液滤过(CVVH)是目前救治重症AOPP新的有效方法之一。序贯性血液净化疗法的机制是：血液借助体外循环，通过具有广谱高效吸附效果的活性炭直接迅速地清除血液内与蛋白或脂类结合的有机磷，解除有机磷对身体的继续损害，达到提高救治成功率。
3 结语
急性有机磷农药中毒的程度及其死亡的危险性与患者口服有机磷量不完全成正比，而与个体差异、机体内酶系及活力不同有关，与有机磷进入机体后的分解氧化过程有关。一般情况下毒物分解起解毒作用，氧化则起增毒作用，经氧化代谢后的增毒产物，可很快与组织蛋白牢固的结合，对人体的毒害常明显高于未经氧化的母体原型农药（体内许多酶参与其转化，其代谢产物能与许多基团结合）。经过肝脏氧化后的有机磷其毒性增加200~300倍。有机磷农药中毒抢救方法的运用是否恰当，是抢救成功与否的关键，但也不能忽略其他环节。尤其是重度中毒者多并发多脏器功能衰竭，在治疗中增加了难度，为此，针对并发症积极有效地进行综合治疗，方能提高抢救成功率。
参考文献
[1] 陈仪伦.急性有机磷农药中毒救治中致阿托品中毒原因浅析.临床荟萃，1997;12（15）:697
[2] 吴日蓉.血液21 杨藻宸.药理学和药物治疗学北京:人民卫生出版社，2000，355-365
[3] 范厚军.有机磷中毒并发症及其原因.世界今日医学杂志，2000，1（1）:31
[4] 杨藻宸.药理学和药物治疗学北京:人民卫生出版社，2000，355-365
作者单位：158100 黑龙江省鸡西市人民医院
有机磷农药中毒症状是有机磷农药在体内与胆碱酯酶形成磷酰化胆碱酯酶，胆碱酯酶活性受抑制，使酶不能起分解乙酰胆碱的作用，致组织中乙酰胆碱过量蓄积，使胆碱能神经过度兴奋，引起毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。有机磷大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜味，除敌百虫外，一般难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，在碱性条件下易分解失效。常用的剂型有乳剂、油剂和粉剂等。
1 临床表现
1.1急性中毒:急性中毒发病时间与毒物种类、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒，一般在接触2~6小时发病，呼吸道吸入或口服在10分钟至2小时内出现症状。一旦中毒症状出现后，病情发展很快。
1.1.1毒蕈碱样症状:这组症状出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。
1.1.2烟碱样症状:乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。
1.1.3中枢神经系统症状:中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。乐果和马拉硫磷口服中毒后，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然再次昏迷，甚至发生肺水肿或突然死亡。
1.1.4 急性中毒可分为三级 ①轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小。②中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚，意识清楚。③重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。
1.2 局部损害:敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水泡和脱皮。有机磷杀虫药滴入眼部可引起结合膜充血和瞳孔缩小。
2 治疗
2.1迅速确诊:在患者入院后，重点观察患者的神态、呼吸、脉搏、血压、瞳孔；患者呼出的气味及身体的气味；仔细询问病情，明确中毒农药的种类、剂量、时间，是否进食、饮酒及采取了哪些措施，迅速测定患者的胆碱酯酶活性，根据结果作出及时处理。
2. 2彻底洗胃及导泻:及时彻底洗胃以清除未被吸收的毒物，是抢救急性有机磷经口中毒的一个重要环节，也是抢救成功的关键。有机磷农药中毒死亡患者有20％与洗胃不彻底有关，即使中毒后30min内洗胃也只能排除毒物的3l％。有机磷农药中毒的患者，有机磷农药自胃肠吸收入血后，在胃肠 道发生再分泌，形成“胃肠道一血一胃肠道”的循环，使患者在首次彻底洗胃数小时胃内仍有大量农药成分，洗胃不彻底、胃皱壁毒物的残留直接导致急性有机磷中毒反跳的发生，使救治难度增大，导致病死率增高。活性炭为一种强力吸附剂，不受酸、碱环境的影响，可通过物理和化学双重吸附作用非特异性吸附一切化学物质(氟化物除外)，从而达到减轻或阻止机体出现毒性损害的目的。王靖等将43例重度急性有机磷农药中毒患者，随机分为治疗组21例，对照组22例。治疗组在洗胃后，经胃管注入1％药用活性炭开水混悬液200mL吸附，对照组留置胃管反复清水洗胃。结果，治疗组抢救效果好于对照组，差别有统计学意义。由此可见，早期吸附对减少急性有机磷农药中毒的中间综合征发生率，降低死亡率是有利的。导泻可促进患者的毒物及时排除，一般在洗胃后常规注入25%的硫酸镁（0.25g/kg）导泻，但重度中毒者不宜使用硫酸镁，因为镁离子对中枢神经系统有抑制作用，用其导泻可增加镁的毒性作用和加重呼吸抑制，应以硫酸钠导泻。
2. 3 应用呼吸机无创通气模式抢救:重度有机磷中毒患者存在不同程度的呼吸障碍，中毒24 h以内和中毒 2~7天是呼吸衰竭的高危期。BiBPA呼吸机经鼻面罩双水平正压通气是在患者吸气时提供一个较高的吸气压，帮助患者克服气道阻力，以增加患者通气量。同时减少呼吸功能，当患者呼气时，呼吸机又自动调节到较底的呼气压，以便患者可以轻松地把气呼出。
2. 4 联合应用长托宁与阿托品:由于有机磷农药中毒的机理是是乙酰胆酯酶被抑制引起乙酰胆堿蓄积，使胆碱能神经元持续冲动导致先兴奋后衰竭的一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。阿托品作为抢救A0PP的有效药物，可阻断胆碱受体解除中毒症状，但它对Ml、M2、M3胆碱受体无选择性，且疗效个体差异性大、耐受性差异大，疗效和不良反应同时出现、重复用药时易发生中毒等。
2. 5 血液灌流加连续性静脉一静脉血液滤过:对重度有机磷农药中毒的患者，在常规治疗基础上联合运用血液灌流及持续静脉一静脉血液滤过治疗，治疗组患者的昏迷持续时间、胆碱酯酶活力恢复时间、住院时间、阿托品应用总量均小于对照组，有显著性差异。序贯性血液净化疗法，即血液灌流(HP)加连续性静脉一静脉血液滤过(CVVH)是目前救治重症AOPP新的有效方法之一。序贯性血液净化疗法的机制是：血液借助体外循环，通过具有广谱高效吸附效果的活性炭直接迅速地清除血液内与蛋白或脂类结合的有机磷，解除有机磷对身体的继续损害，达到提高救治成功率。
3 结语
急性有机磷农药中毒的程度及其死亡的危险性与患者口服有机磷量不完全成正比，而与个体差异、机体内酶系及活力不同有关，与有机磷进入机体后的分解氧化过程有关。一般情况下毒物分解起解毒作用，氧化则起增毒作用，经氧化代谢后的增毒产物，可很快与组织蛋白牢固的结合，对人体的毒害常明显高于未经氧化的母体原型农药（体内许多酶参与其转化，其代谢产物能与许多基团结合）。经过肝脏氧化后的有机磷其毒性增加200~300倍。有机磷农药中毒抢救方法的运用是否恰当，是抢救成功与否的关键，但也不能忽略其他环节。尤其是重度中毒者多并发多脏器功能衰竭，在治疗中增加了难度，为此，针对并发症积极有效地进行综合治疗，方能提高抢救成功率。
参考文献
[1] 陈仪伦.急性有机磷农药中毒救治中致阿托品中毒原因浅析.临床荟萃，1997;12（15）:697
[2] 吴日蓉.血液21 杨藻宸.药理学和药物治疗学北京:人民卫生出版社，2000，355-365
[3] 范厚军.有机磷中毒并发症及其原因.世界今日医学杂志，2000，1（1）:31
[4] 杨藻宸.药理学和药物治疗学北京:人民卫生出版社，2000，355-365
作者单位：158100 黑龙江省鸡西市人民医院