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关键词 急性脑梗死 消化道出血 急性心梗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.276
病历资料
患者，男，84岁。因头晕伴双上肢抽搐3小时，于2011年5月2日入院。患者3小时前无明显诱因下即感头晕发作，伴双上肢抽搐、双下肢发麻，抽搐呈持续性，严重时伴脐周隐痛不适，腹痛呈阵发性。入院查体：体温37.0℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压105/60mmHg，神情，贫血貌，表情痛苦，自动体位，查体合作，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，对光反射良好，眼颤征(-)，双侧鼻唇沟对称、口角无歪斜、伸舌居中。双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率78次/分，律齐，未闻杂音。腹软，脐周有压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征(+)，麦氏点无压痛，肠鸣音正常。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规：白细胞计数13.81×109/L，中性粒细胞比值0.835，红细胞计数2.23×10１２/L，血红蛋白87g/L；血生化：钾3.8mmol/L，钠127mmol/L，氯90mmol/L，钙1.94mmol/L，镁0.70mmol/L；总蛋白60g/L，白蛋白35g/L；检查心电图、肝肾功能、尿常规、大便常规、血尿淀粉酶、心肌酶五项、肌红肌钙蛋白未见明显异常。颅脑CT示：皮层下动脉硬化性脑病；脑干及双基底节区腔隙性脑梗死；脑萎缩。腹部彩超示：肝囊肿、大小约0.9cm×0.8cm，余未见异常。
第1次查房记录：①住院医师：汇报病史如上，结合病史及颅脑CT辅检结果患者多发性脑梗死诊断明确，治疗上予改善循环、营养脑细胞、清除氧自由基等对症支持治疗为主，注意保持血压平稳，以免血压过低加重脑血流灌注不足而诱发“缺血性脑卒中”再次发生。且检查血生化钠127mmol/L、氯90mmol/L、钙1.94mmol/L、镁0.70mmol/L、均低，今电解质紊乱(低钠、低氯、低钙、低镁血症)存在，治疗上予补钠、补氯、补钙纠正电解质紊乱治疗。②主治医师：患者头晕、抽搐除考虑与其皮层下动脉硬化性脑病、多发性脑梗死及低钙血症影响有关外，今有否癫痫，尤其是腹痛型癫痫需注意排除。腹痛型癫痫发作均有共同特点，症状呈反复性，每次发作的症状表现固定，间歇期正常。脑电图检查是主要的鉴别方法，有报道此病异常脑电图约73.3%，多在腹痛发作时出现，故可资鉴别［1］。患者诉腹痛，查体：腹软，脐周有压痛，无反跳痛，墨菲氏征(+)，肠鸣音正常。入院后检查血常规白细胞计数及中性粒细胞比值均明显增高，结合临床不排除合并有急性胃肠炎或胆囊炎，甚至消化道肿瘤可能，建议完善上腹部CT、胃肠镜检查以协诊。目前感染灶存在，治疗首选喹诺酮或氨基糖苷类抗生素，而氨基糖苷类肾毒性较大，故未予选用。此外，消化道感染往往合并有厌氧菌感染，为加强抗感染治疗，可加用替硝唑静滴二联用药抗感染治疗。③副主任医师：以头晕为主症，而无肢体瘫痪，且症状无特异性或不典型，以往常常误诊为椎基底动脉供血不足，脑脉硬化，或高血压病。而头颅CT应用后不少头晕患者实为腔隙性脑梗死，因梗死部位主要由于颈内动脉或椎动脉系统小分枝的血栓形成而致小灶性脑梗死，可以单纯表现头晕，而无肢体瘫痪。且梗塞范围小，梗死周围的脑组织水肿较轻，未涉及到运动中枢及传导系统而无明显体征。有病例报道以抽搐为老年急性心肌梗死的首发症状［２］，抽搐发作考虑为急性心肌缺血引起的一过性脑缺血发作所致。脑心综合征对急性脑卒中预后影响大，要早期密切观察心脏情况，必要时行动态心电图监测或及时复查心电图，检测心肌酶，同时注意支持治疗，以免电解质紊乱诱发心律失常。
第2次查房记录：①主治医师：患者5月9日凌晨3时许欲起小便时突然出现晕厥，伴面色苍白、全身湿冷、大汗淋漓、呼之不应。查体：血压70/40mmHg，神志不清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，大动脉搏动可触及，心率105次/分，律齐，未闻杂音。立即按压人中，并予盐酸肾上腺素注射液1mg及盐酸多巴胺注射液20mg静脉推注，约2分钟后患者逐渐清醒、恢复神志。随后患者呕吐鲜红色血液约100ml，急查MBS示：13mmol/L，血常规：红细胞计数1.76×10１２/L，血红蛋白67g/L；急查心电图示：窦性心动过速，急性下壁、前壁心肌缺血。考虑患者目前合并上消化道出血(GIB)、失血性休克，患者心肌缺血与其GIB、失血性休克有关，治疗上暂停扩张血管药物，予止血、补充血容量、纠正休克及贫血等对症支持治疗。②副主任医师：急性脑血管病合并GIB是由于下丘脑及低位脑干自主神经中枢功能改变，神经体液平衡失调引起多因素共同作用的结果。而且抗血小板聚集治疗，损害胃肠黏膜和正常凝血机制，亦导致消化道出血发生。此外根据患者目前情况不排除患者原有消化性溃疡、胃癌等疾病存在，建议待病情稳定后行胃镜检查以明确诊断。今治疗上除予止血、补充血容量、纠正休克及贫血等治疗外，应加用抑酸剂和黏膜保护剂加强抑酸护胃治疗。
讨论
从该病例中，认识到老年GIB合并AMI具有其特殊性：①临床表现重，有严重心动过速和低血压表现，易发生晕厥、意识模糊，主要是由于低血容量及心梗后心排出量降低所致；②胸痛发生率低，这是由于老年人植物神经功能衰变，痛觉阈提高，敏感性与反应性降低，使其易被漏诊；③多脏器功能衰竭发生率高，多出现心功能不全、肾功能不全、呼吸衰竭等；④死亡率高：因此对老年GIB患者，在给予抗休克、补充血容量后，仍存在低血压或严重心动过速时，应尽早查心肌酶学、心电图等检查，并要动态观察；对老年人GIB患者应严密观察，只有及早确诊合并心梗，降低病死率。
参考文献
1 易文中,王瑞见,申开花.中西医结合治疗腹痛型癫痫36例临床观察［Ｊ］.中医药导报,2006,12(5):23-24.
2 梁斌.以抽搐为首发症状的老年急性心肌梗死1例［Ｊ］.中国全科医学,2010,13(4):1358.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.276
病历资料
患者，男，84岁。因头晕伴双上肢抽搐3小时，于2011年5月2日入院。患者3小时前无明显诱因下即感头晕发作，伴双上肢抽搐、双下肢发麻，抽搐呈持续性，严重时伴脐周隐痛不适，腹痛呈阵发性。入院查体：体温37.0℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压105/60mmHg，神情，贫血貌，表情痛苦，自动体位，查体合作，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，对光反射良好，眼颤征(-)，双侧鼻唇沟对称、口角无歪斜、伸舌居中。双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率78次/分，律齐，未闻杂音。腹软，脐周有压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征(+)，麦氏点无压痛，肠鸣音正常。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规：白细胞计数13.81×109/L，中性粒细胞比值0.835，红细胞计数2.23×10１２/L，血红蛋白87g/L；血生化：钾3.8mmol/L，钠127mmol/L，氯90mmol/L，钙1.94mmol/L，镁0.70mmol/L；总蛋白60g/L，白蛋白35g/L；检查心电图、肝肾功能、尿常规、大便常规、血尿淀粉酶、心肌酶五项、肌红肌钙蛋白未见明显异常。颅脑CT示：皮层下动脉硬化性脑病；脑干及双基底节区腔隙性脑梗死；脑萎缩。腹部彩超示：肝囊肿、大小约0.9cm×0.8cm，余未见异常。
第1次查房记录：①住院医师：汇报病史如上，结合病史及颅脑CT辅检结果患者多发性脑梗死诊断明确，治疗上予改善循环、营养脑细胞、清除氧自由基等对症支持治疗为主，注意保持血压平稳，以免血压过低加重脑血流灌注不足而诱发“缺血性脑卒中”再次发生。且检查血生化钠127mmol/L、氯90mmol/L、钙1.94mmol/L、镁0.70mmol/L、均低，今电解质紊乱(低钠、低氯、低钙、低镁血症)存在，治疗上予补钠、补氯、补钙纠正电解质紊乱治疗。②主治医师：患者头晕、抽搐除考虑与其皮层下动脉硬化性脑病、多发性脑梗死及低钙血症影响有关外，今有否癫痫，尤其是腹痛型癫痫需注意排除。腹痛型癫痫发作均有共同特点，症状呈反复性，每次发作的症状表现固定，间歇期正常。脑电图检查是主要的鉴别方法，有报道此病异常脑电图约73.3%，多在腹痛发作时出现，故可资鉴别［1］。患者诉腹痛，查体：腹软，脐周有压痛，无反跳痛，墨菲氏征(+)，肠鸣音正常。入院后检查血常规白细胞计数及中性粒细胞比值均明显增高，结合临床不排除合并有急性胃肠炎或胆囊炎，甚至消化道肿瘤可能，建议完善上腹部CT、胃肠镜检查以协诊。目前感染灶存在，治疗首选喹诺酮或氨基糖苷类抗生素，而氨基糖苷类肾毒性较大，故未予选用。此外，消化道感染往往合并有厌氧菌感染，为加强抗感染治疗，可加用替硝唑静滴二联用药抗感染治疗。③副主任医师：以头晕为主症，而无肢体瘫痪，且症状无特异性或不典型，以往常常误诊为椎基底动脉供血不足，脑脉硬化，或高血压病。而头颅CT应用后不少头晕患者实为腔隙性脑梗死，因梗死部位主要由于颈内动脉或椎动脉系统小分枝的血栓形成而致小灶性脑梗死，可以单纯表现头晕，而无肢体瘫痪。且梗塞范围小，梗死周围的脑组织水肿较轻，未涉及到运动中枢及传导系统而无明显体征。有病例报道以抽搐为老年急性心肌梗死的首发症状［２］，抽搐发作考虑为急性心肌缺血引起的一过性脑缺血发作所致。脑心综合征对急性脑卒中预后影响大，要早期密切观察心脏情况，必要时行动态心电图监测或及时复查心电图，检测心肌酶，同时注意支持治疗，以免电解质紊乱诱发心律失常。
第2次查房记录：①主治医师：患者5月9日凌晨3时许欲起小便时突然出现晕厥，伴面色苍白、全身湿冷、大汗淋漓、呼之不应。查体：血压70/40mmHg，神志不清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，大动脉搏动可触及，心率105次/分，律齐，未闻杂音。立即按压人中，并予盐酸肾上腺素注射液1mg及盐酸多巴胺注射液20mg静脉推注，约2分钟后患者逐渐清醒、恢复神志。随后患者呕吐鲜红色血液约100ml，急查MBS示：13mmol/L，血常规：红细胞计数1.76×10１２/L，血红蛋白67g/L；急查心电图示：窦性心动过速，急性下壁、前壁心肌缺血。考虑患者目前合并上消化道出血(GIB)、失血性休克，患者心肌缺血与其GIB、失血性休克有关，治疗上暂停扩张血管药物，予止血、补充血容量、纠正休克及贫血等对症支持治疗。②副主任医师：急性脑血管病合并GIB是由于下丘脑及低位脑干自主神经中枢功能改变，神经体液平衡失调引起多因素共同作用的结果。而且抗血小板聚集治疗，损害胃肠黏膜和正常凝血机制，亦导致消化道出血发生。此外根据患者目前情况不排除患者原有消化性溃疡、胃癌等疾病存在，建议待病情稳定后行胃镜检查以明确诊断。今治疗上除予止血、补充血容量、纠正休克及贫血等治疗外，应加用抑酸剂和黏膜保护剂加强抑酸护胃治疗。
讨论
从该病例中，认识到老年GIB合并AMI具有其特殊性：①临床表现重，有严重心动过速和低血压表现，易发生晕厥、意识模糊，主要是由于低血容量及心梗后心排出量降低所致；②胸痛发生率低，这是由于老年人植物神经功能衰变，痛觉阈提高，敏感性与反应性降低，使其易被漏诊；③多脏器功能衰竭发生率高，多出现心功能不全、肾功能不全、呼吸衰竭等；④死亡率高：因此对老年GIB患者，在给予抗休克、补充血容量后，仍存在低血压或严重心动过速时，应尽早查心肌酶学、心电图等检查，并要动态观察；对老年人GIB患者应严密观察，只有及早确诊合并心梗，降低病死率。
参考文献
1 易文中,王瑞见,申开花.中西医结合治疗腹痛型癫痫36例临床观察［Ｊ］.中医药导报,2006,12(5):23-24.
2 梁斌.以抽搐为首发症状的老年急性心肌梗死1例［Ｊ］.中国全科医学,2010,13(4):1358.