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【中图分类号】R758【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0165-02
1 选题动机
1.1 筛窦癌发病率低，容易被忽视。
1.2 此病人经历了一年多的时间才确诊，并且中间有误诊，误治，误手术。
1.3 概述:鼻窦可分为四群，即额窦、筛窦和上颌窦、蝶窦。
1.4 鼻窦的恶性肿瘤称之为鼻窦癌鼻窦癌较为少见，本病约占全身肿瘤的0.5%~1.5%左右。
1.5 筛窦癌发病率较低，在鼻窦恶性肿瘤中占5%～25%这种癌症多发生于50～60岁的人，男性和女性的比例为2:1，可见男性的发病率较高。
1.6 鼻窦癌中，发生最多的是上颌窦癌。原发于筛窦的癌极少见，常由鼻腔或上颌窦起源的癌侵至该区。
2 病历介绍
患者王喜爱，女，41岁，帐号：269213，夏县禹王乡人，主因右筛窦癌术后半月余门诊以“右筛窦癌术后”，于2010年5月17日入住放疗科，T36.6℃，P84次/分，R20次/分BP130/79mmHg，医嘱给予三级护理，普食，局部放射治療200CGY/次，周1～周5，贞芪扶正颗粒5g,每日三次口服。甘露醇250ml每日一次静脉点滴（5月31日已停止）。患者于一年前出现间断性右侧头痛，未予重视。60天前无诱因出现右侧头痛及右眼阵发性剧痛，随后就诊于夏县医院，口服止痛药物等对症治疗效果差，伴视力下降迅速。3月4日于夏县医院行青光眼手术，2010-3-30患者出现右侧面部麻木，4月6日就诊于山西省肿瘤医院行CT后诊断右侧筛窦癌侵犯右眼眶，视神经及颅底。于2010年4月20日在全麻下行右鼻侧切开右筛窦癌扩大切除，右眶内容摘除术，术后病检：右筛窦低分化鳞癌，为求放疗入住我科。患者入院时实验室检查：白细胞6.15×109/L，红细胞3.33×1012/L，血红蛋白79g/L，曾有轻度乏力不适，右侧牙痛，对疾病愈后表示担忧，经耐心解释后，能正确对待疾病，饮食睡眠佳，大小便正常。5月22日恶心，呕吐出约20ml胃内容物，及时对症治疗后未再恶心呕吐，5月23日右眼出现淡黄色粘性分泌物， 给予及时擦拭，最后一次实验室检查：血常规化验：白细胞6.15×109/L，红细胞3.33×1012/L，血红蛋白79g/L，患者现精神食欲正常，头痛消失，面部及口唇麻木及牙痛程度均减轻。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认外伤、手术史，否认输血史。否认食物，药物过敏史。
个人史：生于原籍，未到过疫区。无不良嗜好。
3 治疗原则
1、放射治疗；2、控制感染；3、降颅压治疗；4、提高免疫力，支持治疗。
4 护理问题
4.1 放疗前的护理诊断:（1）疼痛：①头痛与肿瘤未完全切除，持续压迫神经有关，与放疗反应性脑水肿有关，②牙痛与肿瘤向下侵犯有关。预期目标：患者行放射治疗一月后头痛牙痛均减轻。护理措施：①评估患者疼痛的程度性质和部位；②分散注意力；③遵医嘱使用止痛剂；④讲解疾病的相关知识；讲成功病历;⑤心理疏导。⑤讲解放疗的重要性，不能间断。
效果评价：患者一月后头痛已消失，牙痛减轻。
4.2 活动无耐力：与血红蛋白低，红细胞低有关。预期目标：患者在放疗期间活动耐受性逐渐增强。护理措施：①.评估患者耐受力的程度；(此患者只有轻度头晕)②.心理疏导，③制定活动计划，④讲解安全知识，预防头晕跌倒。⑤讲解饮食补血的重要性，多食木耳，红枣。
效果评价：患者在放疗期间活动耐受性逐渐增强。
4.3 舒适的改变：与面部麻木及口唇麻木有关:预期目标：患者一月后面部麻木感及口唇麻木感减轻。护理措施：①评估面部及口唇麻木的程度；②讲解相关知识，锻炼紧合双眼，拉开嘴角，饮管吸水，外出时，头巾保护面部。③给予心理疏导。效果评价：患者一月后面部麻木感及口唇麻木感减轻。
4.4 焦虑：①与担心疾病预后差有关；②与知识缺乏有关。预期目标：患者在三日内焦虑感减轻。护理措施：①讲解疾病相关知识及用药知识，放疗的目的和新技术及注意事项以增加患者战胜疾病的信心；②了解患者的病情，心理状况，对患者进行健康教育；③让患者家属充分参与心理护理的过程中来；④组织一些活动让病友之间一起锻炼，谈康复经验，相互鼓励。效果评价：患者在三日内焦虑感已减轻。
4.5 自我形象紊乱：与右眼球摘除有关。预期目标：患者在三日内自我形象紊乱感减轻。护理措施：①评估患者自我形象紊乱的程度；②佩戴眼镜；③与患者沟通，加强交流；④与患者讲解义眼的相关知识。适时安装。效果评价：患者在三日内自我形象紊乱感已减轻。
4.6 有受伤的危险：与眼球摘除后定向力差有关，与头晕有关。预期目标：患者在住院期间不发生受伤。护理措施：①评估患者定向力改变的程度及头晕程度；②向患者及家属介绍注意事项，更换体位起床和如厕时慢起慢蹲；③引导患者熟悉科室环境，保持病区环境整齐，过道通畅。效果评价：患者在住院期间未发生受伤（3）焦虑：①与担心疾病预后差有关；②与知识缺乏有关。预期目标：患者在三日内焦虑感减轻。护理措施：①讲解疾病相关知识及用药知识，放疗的目的和新技术及注意事项以增加患者战胜疾病的信心；②了解患者的病情，心理状况，对患者进行健康教育；③让患者家属充分参与心理护理的过程中来；④组织一些活动让病友之间一起锻炼，谈康复经验，相互鼓励。效果评价：患者在三日内焦虑感已减轻。
4.7 有感染的危险：与手术有关，与放疗的副作用有关。预期目标：患者住院期间不发生感染。护理措施：①遵医嘱用药；②加强锻炼；正确擤鼻，防止咽鼓管开放，鼻内容物逆行造成感染。③进食营养丰富的食物，提高抵抗力；④每日定时开窗通风。效果评价：患者住院期间未发生感染。
4.8 有发生脑脊液漏可能：与筛窦癌手术有关:预期目标：患者在住院期间不发生脑脊液漏。护理措施：①评估患者神志及生命体征；②及时测量患者血压；③及时询问患者主观感觉。④取头高卧位;⑤限制饮水量和食盐摄入量;⑥避免用力咳嗽和擤鼻，预防便秘。效果评价：患者住院期间未发生脑脊液漏。
4.8.1 放疗中及放疗后的护理诊断:恶心：与放射治疗有关（5月22日）预期目标：患者二日内恶心呕吐感消失。护理措施：①保持病房环境的整洁，无异味，减少不良刺激；②在放疗期间遵医嘱及时给予止痛的药物；③给予清淡易消化的饮食。效果评价：患者二日内恶心呕吐消失。
4.8.2 舒适的改变：与面部麻木及口唇麻木有关，与放疗后患眼分泌物有关（5月23日）预期目标：出院时面部麻木感及口唇麻木感减轻；患眼分泌物减少。护理措施：①评估面部及口唇麻木的程度；②讲解相关知识，肿瘤纤维化后分泌物会减少。③给予心理疏导。效果评价：出院时面部麻木感及口唇麻木已减轻，患眼分泌物减少。
4.8.3 疼痛：与放疗后引起牙龈肿痛有关。预期目标：患者在出院前牙龈肿痛减轻。护理措施：①加强口腔清洁，刷牙时选用软毛的牙刷刷牙，坚持漱口，每日4-5次，可以用自配的淡盐水来漱口；②遵医嘱静脉输入抗生素;③分散注意力。效果评价：出院前患者牙龈肿痛已减轻。
4.8.4 有骨髓抑制的可能：与放射治疗有关。预期目标：患者住院期间不发生骨髓抑制。护理措施：①给予高蛋白质、高热量、丰富维生素的饮食；②按时查血常规，了解血象下降的情况，遵医嘱给予升血药物。效果评价：患者住院期间未发生骨髓抑制。
4.8.5 有脱发的危险：与放射治疗有关。预期目标：患者住院期间脱发程度不严重。护理措施：①评估患者的脱发程度；②讲解相关知识，毛囊的修复需要时间。③加强营养；④及时应用激素。效果评价：患者住院期间脱发程度不严重，不需带假发。
4.8.6 舒适改变的可能：与放疗引起照射野皮肤改变有关。预期目标：照射野皮肤完好，无脱皮，无湿疹。护理措施：① 评估照射野皮肤改变程度。② 讲解相关知识：不爆晒太阳，不用肥皂洗。③ 不过度摩擦。效果评价：患者住院期间照射野皮肤完好，无脱皮，无湿疹。
5 出院指导
5.1 定期复查眼眶及头颅CT；
5.2 适时安装义眼；
5.3 增强战胜疾病的信心；
5.4 保持良好的心理状态；
5.5 进食高营养食物，提高抵抗力。
6 体会
6.1 正确认识了筛窦癌，提高护理人员的专科知识。
6.2 应用护理程序查房，评价护理措施的落实情况，使病人得到更细致更系统的护理；
6.3 学以致用，通过我们护理查房，让更多的保健知识潜移默应用于生活里，宣传在病房里。
作者单位：044000 山西省运城市中心医院
1 选题动机
1.1 筛窦癌发病率低，容易被忽视。
1.2 此病人经历了一年多的时间才确诊，并且中间有误诊，误治，误手术。
1.3 概述:鼻窦可分为四群，即额窦、筛窦和上颌窦、蝶窦。
1.4 鼻窦的恶性肿瘤称之为鼻窦癌鼻窦癌较为少见，本病约占全身肿瘤的0.5%~1.5%左右。
1.5 筛窦癌发病率较低，在鼻窦恶性肿瘤中占5%～25%这种癌症多发生于50～60岁的人，男性和女性的比例为2:1，可见男性的发病率较高。
1.6 鼻窦癌中，发生最多的是上颌窦癌。原发于筛窦的癌极少见，常由鼻腔或上颌窦起源的癌侵至该区。
2 病历介绍
患者王喜爱，女，41岁，帐号：269213，夏县禹王乡人，主因右筛窦癌术后半月余门诊以“右筛窦癌术后”，于2010年5月17日入住放疗科，T36.6℃，P84次/分，R20次/分BP130/79mmHg，医嘱给予三级护理，普食，局部放射治療200CGY/次，周1～周5，贞芪扶正颗粒5g,每日三次口服。甘露醇250ml每日一次静脉点滴（5月31日已停止）。患者于一年前出现间断性右侧头痛，未予重视。60天前无诱因出现右侧头痛及右眼阵发性剧痛，随后就诊于夏县医院，口服止痛药物等对症治疗效果差，伴视力下降迅速。3月4日于夏县医院行青光眼手术，2010-3-30患者出现右侧面部麻木，4月6日就诊于山西省肿瘤医院行CT后诊断右侧筛窦癌侵犯右眼眶，视神经及颅底。于2010年4月20日在全麻下行右鼻侧切开右筛窦癌扩大切除，右眶内容摘除术，术后病检：右筛窦低分化鳞癌，为求放疗入住我科。患者入院时实验室检查：白细胞6.15×109/L，红细胞3.33×1012/L，血红蛋白79g/L，曾有轻度乏力不适，右侧牙痛，对疾病愈后表示担忧，经耐心解释后，能正确对待疾病，饮食睡眠佳，大小便正常。5月22日恶心，呕吐出约20ml胃内容物，及时对症治疗后未再恶心呕吐，5月23日右眼出现淡黄色粘性分泌物， 给予及时擦拭，最后一次实验室检查：血常规化验：白细胞6.15×109/L，红细胞3.33×1012/L，血红蛋白79g/L，患者现精神食欲正常，头痛消失，面部及口唇麻木及牙痛程度均减轻。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认外伤、手术史，否认输血史。否认食物，药物过敏史。
个人史：生于原籍，未到过疫区。无不良嗜好。
3 治疗原则
1、放射治疗；2、控制感染；3、降颅压治疗；4、提高免疫力，支持治疗。
4 护理问题
4.1 放疗前的护理诊断:（1）疼痛：①头痛与肿瘤未完全切除，持续压迫神经有关，与放疗反应性脑水肿有关，②牙痛与肿瘤向下侵犯有关。预期目标：患者行放射治疗一月后头痛牙痛均减轻。护理措施：①评估患者疼痛的程度性质和部位；②分散注意力；③遵医嘱使用止痛剂；④讲解疾病的相关知识；讲成功病历;⑤心理疏导。⑤讲解放疗的重要性，不能间断。
效果评价：患者一月后头痛已消失，牙痛减轻。
4.2 活动无耐力：与血红蛋白低，红细胞低有关。预期目标：患者在放疗期间活动耐受性逐渐增强。护理措施：①.评估患者耐受力的程度；(此患者只有轻度头晕)②.心理疏导，③制定活动计划，④讲解安全知识，预防头晕跌倒。⑤讲解饮食补血的重要性，多食木耳，红枣。
效果评价：患者在放疗期间活动耐受性逐渐增强。
4.3 舒适的改变：与面部麻木及口唇麻木有关:预期目标：患者一月后面部麻木感及口唇麻木感减轻。护理措施：①评估面部及口唇麻木的程度；②讲解相关知识，锻炼紧合双眼，拉开嘴角，饮管吸水，外出时，头巾保护面部。③给予心理疏导。效果评价：患者一月后面部麻木感及口唇麻木感减轻。
4.4 焦虑：①与担心疾病预后差有关；②与知识缺乏有关。预期目标：患者在三日内焦虑感减轻。护理措施：①讲解疾病相关知识及用药知识，放疗的目的和新技术及注意事项以增加患者战胜疾病的信心；②了解患者的病情，心理状况，对患者进行健康教育；③让患者家属充分参与心理护理的过程中来；④组织一些活动让病友之间一起锻炼，谈康复经验，相互鼓励。效果评价：患者在三日内焦虑感已减轻。
4.5 自我形象紊乱：与右眼球摘除有关。预期目标：患者在三日内自我形象紊乱感减轻。护理措施：①评估患者自我形象紊乱的程度；②佩戴眼镜；③与患者沟通，加强交流；④与患者讲解义眼的相关知识。适时安装。效果评价：患者在三日内自我形象紊乱感已减轻。
4.6 有受伤的危险：与眼球摘除后定向力差有关，与头晕有关。预期目标：患者在住院期间不发生受伤。护理措施：①评估患者定向力改变的程度及头晕程度；②向患者及家属介绍注意事项，更换体位起床和如厕时慢起慢蹲；③引导患者熟悉科室环境，保持病区环境整齐，过道通畅。效果评价：患者在住院期间未发生受伤（3）焦虑：①与担心疾病预后差有关；②与知识缺乏有关。预期目标：患者在三日内焦虑感减轻。护理措施：①讲解疾病相关知识及用药知识，放疗的目的和新技术及注意事项以增加患者战胜疾病的信心；②了解患者的病情，心理状况，对患者进行健康教育；③让患者家属充分参与心理护理的过程中来；④组织一些活动让病友之间一起锻炼，谈康复经验，相互鼓励。效果评价：患者在三日内焦虑感已减轻。
4.7 有感染的危险：与手术有关，与放疗的副作用有关。预期目标：患者住院期间不发生感染。护理措施：①遵医嘱用药；②加强锻炼；正确擤鼻，防止咽鼓管开放，鼻内容物逆行造成感染。③进食营养丰富的食物，提高抵抗力；④每日定时开窗通风。效果评价：患者住院期间未发生感染。
4.8 有发生脑脊液漏可能：与筛窦癌手术有关:预期目标：患者在住院期间不发生脑脊液漏。护理措施：①评估患者神志及生命体征；②及时测量患者血压；③及时询问患者主观感觉。④取头高卧位;⑤限制饮水量和食盐摄入量;⑥避免用力咳嗽和擤鼻，预防便秘。效果评价：患者住院期间未发生脑脊液漏。
4.8.1 放疗中及放疗后的护理诊断:恶心：与放射治疗有关（5月22日）预期目标：患者二日内恶心呕吐感消失。护理措施：①保持病房环境的整洁，无异味，减少不良刺激；②在放疗期间遵医嘱及时给予止痛的药物；③给予清淡易消化的饮食。效果评价：患者二日内恶心呕吐消失。
4.8.2 舒适的改变：与面部麻木及口唇麻木有关，与放疗后患眼分泌物有关（5月23日）预期目标：出院时面部麻木感及口唇麻木感减轻；患眼分泌物减少。护理措施：①评估面部及口唇麻木的程度；②讲解相关知识，肿瘤纤维化后分泌物会减少。③给予心理疏导。效果评价：出院时面部麻木感及口唇麻木已减轻，患眼分泌物减少。
4.8.3 疼痛：与放疗后引起牙龈肿痛有关。预期目标：患者在出院前牙龈肿痛减轻。护理措施：①加强口腔清洁，刷牙时选用软毛的牙刷刷牙，坚持漱口，每日4-5次，可以用自配的淡盐水来漱口；②遵医嘱静脉输入抗生素;③分散注意力。效果评价：出院前患者牙龈肿痛已减轻。
4.8.4 有骨髓抑制的可能：与放射治疗有关。预期目标：患者住院期间不发生骨髓抑制。护理措施：①给予高蛋白质、高热量、丰富维生素的饮食；②按时查血常规，了解血象下降的情况，遵医嘱给予升血药物。效果评价：患者住院期间未发生骨髓抑制。
4.8.5 有脱发的危险：与放射治疗有关。预期目标：患者住院期间脱发程度不严重。护理措施：①评估患者的脱发程度；②讲解相关知识，毛囊的修复需要时间。③加强营养；④及时应用激素。效果评价：患者住院期间脱发程度不严重，不需带假发。
4.8.6 舒适改变的可能：与放疗引起照射野皮肤改变有关。预期目标：照射野皮肤完好，无脱皮，无湿疹。护理措施：① 评估照射野皮肤改变程度。② 讲解相关知识：不爆晒太阳，不用肥皂洗。③ 不过度摩擦。效果评价：患者住院期间照射野皮肤完好，无脱皮，无湿疹。
5 出院指导
5.1 定期复查眼眶及头颅CT；
5.2 适时安装义眼；
5.3 增强战胜疾病的信心；
5.4 保持良好的心理状态；
5.5 进食高营养食物，提高抵抗力。
6 体会
6.1 正确认识了筛窦癌，提高护理人员的专科知识。
6.2 应用护理程序查房，评价护理措施的落实情况，使病人得到更细致更系统的护理；
6.3 学以致用，通过我们护理查房，让更多的保健知识潜移默应用于生活里，宣传在病房里。
作者单位：044000 山西省运城市中心医院