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【摘要】目的： 评价后腹腔镜切开取石术的疗效。方法： 采用后腹腔镜完成26 例输尿管切开取石术。结果：手术顺利，结石清除率100% ，手术时间80～230min，平均125min。术后恢复良好，随访6 个月无并发症发生。结论：后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管中、上段结石安全有效，是上尿路结石患者微创治疗的一种良好选择术式。
【关键词】输尿管切开取石术； 输尿管结石； 腹腔镜手术
【中图分类号】R725【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0156-01
20世纪90年代以来，随着工业制造技术的突飞猛进和相关学科的融合，外科手术也涌现出越来越多的新技术、新方法。许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之，大大增加了手术选择机会。后腹腔镜下输尿管切开取石术是一种新的处理输尿管结石的微创治疗方法，随着医生越来越娴熟的技术，病人的手术痛苦和并发症也在不断减少。2007年1月至2010年12月，我院采用后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石患者26例，取得良好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料:本组26 例，男14例，女12 例，年龄28～73 岁，平均39岁。所有患者均为输尿管中上段结石，结石大小1. 0cm×0. 9cm ～2. 7cm×1. 8cm，左侧15 例，右侧11例，经体外冲击波碎石治疗效果不佳。所有患者术前均经B超、腹部平片、静脉肾孟造影或逆行肾盂造影证实结石存在、明确结石位置、大小，并伴同侧梗阻、近端输尿管不同程度的扩张及肾孟积水改变。
1.2 手术方法:
1.2.1术前常规摄结石定位X线片，留置尿管；
1.2.2 气管插管全麻或持续硬膜外麻醉；
1.2.3 患者健侧卧位。于腋后线肋下2cm 处作2. 0cm 切口。钝性分离各肌层至腰背筋膜，在后腹腔推开一定空间，放入带导管的乳胶手套气囊，注空气600～ 700ml，扩张5min 后拔除气囊，将1cm Trocar 插入腹膜后间隙，缝合紧缩切口，注入CO2 ，置入30°腹腔镜。在腋前线平髂嵴2cm 处置入0.5cm Trocar ，在腋中线髂嵴上置入2cm Trocar。根据术前X 线片所示结石位置，在腰大肌内侧肾下极的下方找到扩张的输尿管上段，进而找到结石段输尿管。在结石上方用电勾纵向切开输尿管壁，沿输尿管壁剥离结石取出。将7F双J管经输尿管切口向远端插入膀胱内及向近端置入肾盂。用5-0 可吸收线全层缝合输尿管壁。后腹腔置放引流管，逐层关闭切口[1]。
2 结果
本组26 例手术均获得成功，手术时间80～230min，平均125min，术后恢复顺利，术中常规留置伤口引流管，术后3～5d拔管，导尿管留置1 周。术后第2 天可下床活动，术后住院5～10d，双J 管术后2个月内拔除。所有病例均随访6 个月，均无伤口感染、输尿管切口尿漏及出血。经复查B超或静脉肾盂造影显示患侧肾积水改善，肾功能好转。
3 讨论
输尿管结石占泌尿系结石的33%～54%，其中60%～80% 可自行排出，但直径> 7mm的结石很少自行排出。输尿管内结石长期停留可刺激粘膜产生继发性病理改变，如炎性息肉形成、肉芽包裹、长期慢性炎症等导致输尿管炎性狭窄，引起肾积水，甚至影响肾功能。因此输尿管结石须通过各种方法予以清除[2]。但传统的开放性手术创伤大，术后患者切口疼痛，住院时间长，术后恢复时间亦较长。此外，输尿管上段结石采用输尿管镜操作容易将结石推入肾盂致手术失败。腹腔镜治疗上尿路结石是20 世纪90 年代崛起的一项新技术，其具有创伤轻、痛苦少、恢复快的特点，是治疗输尿管结石有效、可行的微创手术。但其由于要通过气囊制造后腹腔间隙，扩张撕裂腹膜后结构表面粗糙，同时操作空间小、视距过近，解剖关系不易识别，所以术中分离寻找输尿管及结石部位是关键。这要求术者首先明确腰大肌、肾脏下缘及后腹壁腹膜交界线等解剖标志。通常是先找到并游离肾周脂肪囊，暴露肾门，将肾下极向前轻推，这样较容易找到输尿管上段，进而找到结石。注意不要直接分离结石部位，更不要首先分离结石梗阻以下输尿管，分离过程中动作应轻柔，也可以用Babcock钳固定结石部位上方输尿管，以免结石上移返回肾内。
其次，取石后置放双J管也是非常关键的一步，但腹腔镜下放置双J管有一定技术难度。我们采用的做法是术中在双J管管腔内预先置入两条小儿导尿管芯，以增加双J管硬度、方便插管，插入的胶丝一端经双J管侧孔暴露在外，先向远端插入膀胱，再向近端置入肾盂，双J管置入完毕后拔除胶丝[3]。在较熟练后一般放置双J管费时约10 min。取石后留置双J管对保证输尿管引流通畅防止漏尿及输尿管狭窄具有十分重要的意义。
再次是输尿管切口的缝合问题。有学者建议输尿管切口放导管而不必作缝合，也未见尿瘘等并发症发生，且输尿管继发狭窄少。但术后伤口引流管拔管时间相应延长[4]。本组26例均输尿管内留置双J管和缝合输尿管切口，术后无漏尿出现，均于术后3～5d 拔除后腹膜腔引流管。因此，为了患者的安全和平稳康复，减少并发症的发生，输尿管内留置双J管后缝合切口是必要的。
本组资料表明，后腹腔镜下输尿管切开取石术具有微创、安全、简便、术后恢复快等优点，是输尿管上段结石微创治疗的一个可选择的方法。尤其适宜中上段较大较硬或嵌顿时間长而无法行ESWL及输尿管镜取石或考虑可能会治疗失败者，但需根据患者具体病情、术者的操作技术熟练程度等合理选择。作者相信，随着技术的不断完善和普及，腹腔镜手术在治疗输尿管结石方面，成为复杂性输尿管结石的治疗方式之一。
参考文献
[1] 张旭，朱庆国，马鑫，等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例[J].临床泌尿外科杂志，2003，18(6)：327-329
[2] 唐来坤，蔡永葆，陆立平，等.腹膜后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术[J].中华泌尿外科杂志，2001，22(7)：417
[3] 谢艳会，张秩庠，陈湘，等.后腹腔镜输尿管切开取石术15例报告[J].中国内镜杂志，2002，8：68-69
[4] 王兰芬，付杰新.后腹腔镜输尿管切开取石术康复期的健康教育[J].微创医学，2006，1(4)：337-339
作者单位：410300 湖南浏阳市人民医院
【关键词】输尿管切开取石术； 输尿管结石； 腹腔镜手术
【中图分类号】R725【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0156-01
20世纪90年代以来，随着工业制造技术的突飞猛进和相关学科的融合，外科手术也涌现出越来越多的新技术、新方法。许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之，大大增加了手术选择机会。后腹腔镜下输尿管切开取石术是一种新的处理输尿管结石的微创治疗方法，随着医生越来越娴熟的技术，病人的手术痛苦和并发症也在不断减少。2007年1月至2010年12月，我院采用后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石患者26例，取得良好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料:本组26 例，男14例，女12 例，年龄28～73 岁，平均39岁。所有患者均为输尿管中上段结石，结石大小1. 0cm×0. 9cm ～2. 7cm×1. 8cm，左侧15 例，右侧11例，经体外冲击波碎石治疗效果不佳。所有患者术前均经B超、腹部平片、静脉肾孟造影或逆行肾盂造影证实结石存在、明确结石位置、大小，并伴同侧梗阻、近端输尿管不同程度的扩张及肾孟积水改变。
1.2 手术方法:
1.2.1术前常规摄结石定位X线片，留置尿管；
1.2.2 气管插管全麻或持续硬膜外麻醉；
1.2.3 患者健侧卧位。于腋后线肋下2cm 处作2. 0cm 切口。钝性分离各肌层至腰背筋膜，在后腹腔推开一定空间，放入带导管的乳胶手套气囊，注空气600～ 700ml，扩张5min 后拔除气囊，将1cm Trocar 插入腹膜后间隙，缝合紧缩切口，注入CO2 ，置入30°腹腔镜。在腋前线平髂嵴2cm 处置入0.5cm Trocar ，在腋中线髂嵴上置入2cm Trocar。根据术前X 线片所示结石位置，在腰大肌内侧肾下极的下方找到扩张的输尿管上段，进而找到结石段输尿管。在结石上方用电勾纵向切开输尿管壁，沿输尿管壁剥离结石取出。将7F双J管经输尿管切口向远端插入膀胱内及向近端置入肾盂。用5-0 可吸收线全层缝合输尿管壁。后腹腔置放引流管，逐层关闭切口[1]。
2 结果
本组26 例手术均获得成功，手术时间80～230min，平均125min，术后恢复顺利，术中常规留置伤口引流管，术后3～5d拔管，导尿管留置1 周。术后第2 天可下床活动，术后住院5～10d，双J 管术后2个月内拔除。所有病例均随访6 个月，均无伤口感染、输尿管切口尿漏及出血。经复查B超或静脉肾盂造影显示患侧肾积水改善，肾功能好转。
3 讨论
输尿管结石占泌尿系结石的33%～54%，其中60%～80% 可自行排出，但直径> 7mm的结石很少自行排出。输尿管内结石长期停留可刺激粘膜产生继发性病理改变，如炎性息肉形成、肉芽包裹、长期慢性炎症等导致输尿管炎性狭窄，引起肾积水，甚至影响肾功能。因此输尿管结石须通过各种方法予以清除[2]。但传统的开放性手术创伤大，术后患者切口疼痛，住院时间长，术后恢复时间亦较长。此外，输尿管上段结石采用输尿管镜操作容易将结石推入肾盂致手术失败。腹腔镜治疗上尿路结石是20 世纪90 年代崛起的一项新技术，其具有创伤轻、痛苦少、恢复快的特点，是治疗输尿管结石有效、可行的微创手术。但其由于要通过气囊制造后腹腔间隙，扩张撕裂腹膜后结构表面粗糙，同时操作空间小、视距过近，解剖关系不易识别，所以术中分离寻找输尿管及结石部位是关键。这要求术者首先明确腰大肌、肾脏下缘及后腹壁腹膜交界线等解剖标志。通常是先找到并游离肾周脂肪囊，暴露肾门，将肾下极向前轻推，这样较容易找到输尿管上段，进而找到结石。注意不要直接分离结石部位，更不要首先分离结石梗阻以下输尿管，分离过程中动作应轻柔，也可以用Babcock钳固定结石部位上方输尿管，以免结石上移返回肾内。
其次，取石后置放双J管也是非常关键的一步，但腹腔镜下放置双J管有一定技术难度。我们采用的做法是术中在双J管管腔内预先置入两条小儿导尿管芯，以增加双J管硬度、方便插管，插入的胶丝一端经双J管侧孔暴露在外，先向远端插入膀胱，再向近端置入肾盂，双J管置入完毕后拔除胶丝[3]。在较熟练后一般放置双J管费时约10 min。取石后留置双J管对保证输尿管引流通畅防止漏尿及输尿管狭窄具有十分重要的意义。
再次是输尿管切口的缝合问题。有学者建议输尿管切口放导管而不必作缝合，也未见尿瘘等并发症发生，且输尿管继发狭窄少。但术后伤口引流管拔管时间相应延长[4]。本组26例均输尿管内留置双J管和缝合输尿管切口，术后无漏尿出现，均于术后3～5d 拔除后腹膜腔引流管。因此，为了患者的安全和平稳康复，减少并发症的发生，输尿管内留置双J管后缝合切口是必要的。
本组资料表明，后腹腔镜下输尿管切开取石术具有微创、安全、简便、术后恢复快等优点，是输尿管上段结石微创治疗的一个可选择的方法。尤其适宜中上段较大较硬或嵌顿时間长而无法行ESWL及输尿管镜取石或考虑可能会治疗失败者，但需根据患者具体病情、术者的操作技术熟练程度等合理选择。作者相信，随着技术的不断完善和普及，腹腔镜手术在治疗输尿管结石方面，成为复杂性输尿管结石的治疗方式之一。
参考文献
[1] 张旭，朱庆国，马鑫，等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例[J].临床泌尿外科杂志，2003，18(6)：327-329
[2] 唐来坤，蔡永葆，陆立平，等.腹膜后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术[J].中华泌尿外科杂志，2001，22(7)：417
[3] 谢艳会，张秩庠，陈湘，等.后腹腔镜输尿管切开取石术15例报告[J].中国内镜杂志，2002，8：68-69
[4] 王兰芬，付杰新.后腹腔镜输尿管切开取石术康复期的健康教育[J].微创医学，2006，1(4)：337-339
作者单位：410300 湖南浏阳市人民医院