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[摘要]目的分析妊娠期高血压的夜间血压变化规律，探讨这种夜间血压变化与夜间睡眠呼吸暂停低通气综合征的关系及其对胎儿生长发育的影响。方法比较两组孕妇的醒后睡前血压变化、夜间睡眠呼吸指标及胎儿生长发育情况，分析PIH孕妇夜间血压变化规律及其与SAHS的关系，探讨其对胎儿生长发育的影响。结果PIH组孕妇的醒后睡前的舒张压差值大于非PIH组（P=0.01）。MSpO2每下降1%，或血压每升高5mmHg，醒后睡前血压差值约缩小1mmHg。PIH有晨起血压升高的趋势（P<0.05）；PIH的血压节律与SAHS不相关（P>0.05）；PIH的晨起血压升高不会使胎儿的IUGR风险增高（P>0.05）。结论PIH孕妇有晨起血压的升高；PIH孕妇的血压节律改变与SAHS不相关；PIH孕妇的血压节律改变不影响胎儿的生长发育。
[关键词]妊娠期高血压；夜间血压变化；睡眠呼吸暂停低通气；胎儿发育
[中图分类号]R766；R714.2 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2015）22-07-04
研究显示妊娠期高血压（pregnancyinducedhvpertension，PIH）患者存在夜间血压的升高；作为继发性高血压的首要原因，睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）患者的血压特征表现为夜间血压的不下降及晨起血压的反常升高。PIH孕妇的夜间血压变化与SAHS是否相关，夜间血压升高是否对胎儿牛长发育造成影响.均是目前尚未解决的问题。本文拟分析PIH患者的夜间血压变化情况，研究其与SAHS的关系，探讨此血压变化对胎儿发育的影响。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2011年2月～2012年2月在北京大学深圳医院产科就诊的36周以上有打鼾症状（Hawaii打鼾量表≥2分）的待产孕妇，分为PIH组与非PIH组。共收集137例研究对象，PIH患者89例，其中打鼾入组者73例；非PIH患者232例，其中打鼾入组者64例。所有研究对象的平均年龄为（29.2±4.8）岁，孕（36.7±4.3）周，体质量指数（bodymass index，BMI）为（27.36±3.42）kg/m2，平均收缩压（SBP）为（134.09±19.88）mmHg，平均舒张压（DBP）为（84.2±15.43）mmHg。
排除标准：（1）先兆子痫、子痫孕妇；（2）慢性缺氧性疾病，包括慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病、哮喘、支气管扩张；（3）严重心脑血管并发症（包括各阶段的心肌梗死、心功能Ⅲ-Ⅳ级、各阶段脑血管意外）、严重肝肾功能不全病史（肝硬化失代偿、肾功能衰竭）；（4）除SAHS以外的继发性高血压患者（如肾动脉狭窄、肾上腺肿瘤、甲状腺功能亢进）；（5）多胎妊娠、妊娠合并糖尿病。
妊娠期高血压病诊断符合2011年欧洲心脏病学会《妊娠期心血管疾病治疗指南》的诊断标准，即妊娠20周后出现血压升高，非同日、未服药状态下、2次或2次以上血压测量，收缩压（SBP）≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg，否认既往高血压史。
1.2方法
所有入选患者均在医院行8h（22：00～6：00）夜间睡眠呼吸初筛仪监测，记录当晚睡眠前及觉醒后的血压数值。登记孕妇产前的体重、诊室血压（收缩压SBP、舒张压DBP）、宫高、腹围、胎儿B超（双顶径、股骨径）；在孕妇生产后记录婴儿出生体重及APGAR评分。APGAR评分法是以出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分，满分为10分。8～10分属正常新生儿，4～7分为轻度窒息，0～3分缺氧严重为重度窒息。
1.2.1夜间睡眠呼吸初筛仪监测
睡眠呼吸初筛仪PS01，孕妇晚上上床准备睡觉开始记录，到次日清晨醒来为止，记录时间不足4小时被认为无效记录，需重新监测。所有记录均在医院完成，次日由技术人员通过计算机下载数据，包括夜间平均血氧饱和度（MSpO2）、夜间最低血氧饱和度（LSpO2）、睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI，apnea hyponea index），通过计算机软件包来分析。
1.2.2压测量准水银血压计（上海医疗设备厂）测量双上肢血压，取平均值；若双侧血压（收缩压或舒张压）差异超过10mmHg，考虑动脉炎的可能，予以剔除。平时血压在医院诊室、至少休息30min；睡前血压在患者平卧30min后、入睡前测量；醒后血压在患者醒后平卧位立即测量；平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3（收缩压一舒张压）。
上述工作均由一人操作、另一人核实。
1.3统计学方法
计量资料用（x±s）表示，若满足正态分布与方差齐性时两组间比较应用独立样本t检验；若不符合正态分布与方差齐性时，应用非参数检验。计量资料之间的关系用相关分析和回归分析；计数资料之间的关系用x2检验与相关分析。计数资料的回归分析用Logistic回归模型。应用SPSS13.0统计软件进行数据处理。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1按PIH分组的所有对象的基本资料
两组孕妇的BMI比较差异无统计学意义（P>0.05）。
PIH组孕妇的醒后睡前的舒张压差值大于非PIH组，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。同时可以看出，PIH组孕妇的醒后血压高于睡前血压，而非PIH组孕妇恰巧相反。
2.2按PIH分组的睡眠呼吸指标比较
两组孕妇的MspO2、ISpO2相比差异无统计学意义（P>0.05），AHI相比差异有统计学意义（P<0.01）；说明PIH组孕妇存在夜间血氧波动，但夜间血氧平均值、最低血氧值与非PIH组无统计学意义。 以AHI≥5次/h作为筛选睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）的标准，显示PIH组孕妇的SAHS患病率高（P<0.01）。以AHl5～14.9次/h、15～29.9次/h及≥30次/h为SAHS轻、中、重度诊断标准，非PIH组轻度SASH孕妇14例，中度1例；PIH组轻度SASH孕妇36例，中度7例。见有2。
2.3晨起血压升高与PIH、SAHS的相关性
以醒后收缩压≥睡前收缩压为晨起血压升高标准，分析晨起血压升高与PIH的关系，结果显示晨起血压升高与PIH正相关，相关系数为0.338（P<0.01），PIH的血压节律有晨起血压升高的趋势（OR值4.235，95%CI为2.033～8.822，P<0.05），见表3。
以AHI≥5次/h作为筛选睡眠呼吸暂停低通气（SAHS）的标准，分析晨起血压升高与SAHS的关系，结果显示晨起血压升高与SAHS不相关（相关系数为0.017，P=0.843），SAHS患者的血压节律无晨起血压升高的趋势（OR值1.073，95%CI为0.536～2.151，P>0.05），见表4。
以胎儿出生体重<2500g作为胎儿宫内发育迟缓（IUGR）的诊断标准，将IUGR与晨起血压升高作四格表相关分析，结果显示晨起血压升高与IUGR不相关（相关系数为-0.164，P=0.056），晨起血压升高不会使胎儿的IUGR风险增高（OR值为0.046，95%CI为0.206～1.027，P>0.05），见表5。
3讨论
血压的昼夜节律颠倒是心血管病及乳腺癌的高危因素，目前越来越多的研究表明这种血压节律的改变会对孕妇及胎儿产生不良影响，如先兆子痫、早产及低出生体重胎儿。早在1976年Redman等就指出妊娠期高血压（PIH，pregnancyinducedhypertension）孕妇的昼夜血压节律颠倒，目前研究显示，PIH的病情越重，这种血压节律的改变越明显。众所周知，睡眠呼吸暂停低通气综合征（sleepapneahyponeasyndrome，SAHS）患者由于夜间频繁低氧、微觉醒导致交感张力增高，引起夜间血压不降反升及清晨血压反常升高，即血压节律呈现“非杓形”血压和“晨峰”现象；Guilleminault也发现SAHS孕妇夜间血压节律消失。但目前尚未明确PIH与SAHS的血压节律是否有相似之处。Halligan认为这种PIH血压节律改变的幅度与SAHS的严重程度相关，针对SAHS的持续气道正压通气（CPAP）治疗不但可使PIH孕妇的血压下降，而且可纠正这种异常血压节律。但目前由于孕妇的特殊情况，如腹压的增加难以接受PSG检查的平卧姿势及胸、腹带束缚，同时这种束缚可能会引起孕妇与胎儿的损害，因此作为诊断SAHS的-金标准PSG难以用于孕妇，使得关于SAHS在孕妇中的研究尚不深入。考虑到孕晚期孕妇因疼痛、尿频、焦虑等原因夜间易出现微觉醒及睡眠中断，因此本研究应用便携式睡眠呼吸初筛仪PS01，分析SAHS最重要的两项指标一低氧与呼吸暂停低通气一与PIH孕妇及胎儿的关系。
鉴于睡眠中的血压测量可能会导致孕妇的睡眠中断，本研究以醒后血压反映夜间睡眠状态对血压的累积影响，以睡前血压反映白天血压平均水平，以醒后睡前的血压差值反映血压节律，发现PIH孕妇醒后血压高于睡前血压，而对照组孕妇恰巧相反，尤其以舒张压表现明显，这与SAHS对血压的影响类似。回归分析进一步发现，睡前血压的差值与夜间血氧平均水平关系密切，与夜间平均血氧饱和度（MSpO2）的偏相关系数为0.702（P<0.05），MSpO2每下降1%，醒后睡前血压差值约缩小1mmHg。说明夜间平均血氧水平较低氧次数对夜间血压节律的影响更大，因此纠正低氧状态即使是单纯吸氧对PIH孕妇的异常血压节律也有益处。
本研究以醒后血压大于睡前血压为晨起血压升高标准，即体现了夜间睡眠对血压的影响，又反映了“血压晨峰”现象，用于代表血压变异性。发现PIH有晨起血压升高的趋势，而SAHS与晨起血压升高不相关，这说明PIH的这种晨起血压升高与SAHS无关，是PIH本身特有的表现；本文未发现SAHS与晨起血压相关，原因可能与入组时去除了打鼾因素，后者代表的上气道阻塞可能与血压节律异常有关，也可能与本研究入组孕妇的SAHS病情较轻有关。
与既往研究不同，本研究进一步分析了这种血压节律改变对胎儿的影响，未发现醒后睡前血压差值与胎儿的生长发育各指标存在相关性，晨起血压升高与胎儿宫内发育迟缓（IUGR）不相关，推测晨起血压升高对母体血管的影响是慢性、渐进性的过程，在孕期尚不足以影响到胎儿的发育过程。
今后的研究需进一步分析交感变异性、氧化应激指标对PIH孕妇血压节律的影响，对阐明PIH的致病机理有重要意义。
（收稿日期：2015-08-03）
[关键词]妊娠期高血压；夜间血压变化；睡眠呼吸暂停低通气；胎儿发育
[中图分类号]R766；R714.2 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2015）22-07-04
研究显示妊娠期高血压（pregnancyinducedhvpertension，PIH）患者存在夜间血压的升高；作为继发性高血压的首要原因，睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）患者的血压特征表现为夜间血压的不下降及晨起血压的反常升高。PIH孕妇的夜间血压变化与SAHS是否相关，夜间血压升高是否对胎儿牛长发育造成影响.均是目前尚未解决的问题。本文拟分析PIH患者的夜间血压变化情况，研究其与SAHS的关系，探讨此血压变化对胎儿发育的影响。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2011年2月～2012年2月在北京大学深圳医院产科就诊的36周以上有打鼾症状（Hawaii打鼾量表≥2分）的待产孕妇，分为PIH组与非PIH组。共收集137例研究对象，PIH患者89例，其中打鼾入组者73例；非PIH患者232例，其中打鼾入组者64例。所有研究对象的平均年龄为（29.2±4.8）岁，孕（36.7±4.3）周，体质量指数（bodymass index，BMI）为（27.36±3.42）kg/m2，平均收缩压（SBP）为（134.09±19.88）mmHg，平均舒张压（DBP）为（84.2±15.43）mmHg。
排除标准：（1）先兆子痫、子痫孕妇；（2）慢性缺氧性疾病，包括慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病、哮喘、支气管扩张；（3）严重心脑血管并发症（包括各阶段的心肌梗死、心功能Ⅲ-Ⅳ级、各阶段脑血管意外）、严重肝肾功能不全病史（肝硬化失代偿、肾功能衰竭）；（4）除SAHS以外的继发性高血压患者（如肾动脉狭窄、肾上腺肿瘤、甲状腺功能亢进）；（5）多胎妊娠、妊娠合并糖尿病。
妊娠期高血压病诊断符合2011年欧洲心脏病学会《妊娠期心血管疾病治疗指南》的诊断标准，即妊娠20周后出现血压升高，非同日、未服药状态下、2次或2次以上血压测量，收缩压（SBP）≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg，否认既往高血压史。
1.2方法
所有入选患者均在医院行8h（22：00～6：00）夜间睡眠呼吸初筛仪监测，记录当晚睡眠前及觉醒后的血压数值。登记孕妇产前的体重、诊室血压（收缩压SBP、舒张压DBP）、宫高、腹围、胎儿B超（双顶径、股骨径）；在孕妇生产后记录婴儿出生体重及APGAR评分。APGAR评分法是以出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分，满分为10分。8～10分属正常新生儿，4～7分为轻度窒息，0～3分缺氧严重为重度窒息。
1.2.1夜间睡眠呼吸初筛仪监测
睡眠呼吸初筛仪PS01，孕妇晚上上床准备睡觉开始记录，到次日清晨醒来为止，记录时间不足4小时被认为无效记录，需重新监测。所有记录均在医院完成，次日由技术人员通过计算机下载数据，包括夜间平均血氧饱和度（MSpO2）、夜间最低血氧饱和度（LSpO2）、睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI，apnea hyponea index），通过计算机软件包来分析。
1.2.2压测量准水银血压计（上海医疗设备厂）测量双上肢血压，取平均值；若双侧血压（收缩压或舒张压）差异超过10mmHg，考虑动脉炎的可能，予以剔除。平时血压在医院诊室、至少休息30min；睡前血压在患者平卧30min后、入睡前测量；醒后血压在患者醒后平卧位立即测量；平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3（收缩压一舒张压）。
上述工作均由一人操作、另一人核实。
1.3统计学方法
计量资料用（x±s）表示，若满足正态分布与方差齐性时两组间比较应用独立样本t检验；若不符合正态分布与方差齐性时，应用非参数检验。计量资料之间的关系用相关分析和回归分析；计数资料之间的关系用x2检验与相关分析。计数资料的回归分析用Logistic回归模型。应用SPSS13.0统计软件进行数据处理。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1按PIH分组的所有对象的基本资料
两组孕妇的BMI比较差异无统计学意义（P>0.05）。
PIH组孕妇的醒后睡前的舒张压差值大于非PIH组，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。同时可以看出，PIH组孕妇的醒后血压高于睡前血压，而非PIH组孕妇恰巧相反。
2.2按PIH分组的睡眠呼吸指标比较
两组孕妇的MspO2、ISpO2相比差异无统计学意义（P>0.05），AHI相比差异有统计学意义（P<0.01）；说明PIH组孕妇存在夜间血氧波动，但夜间血氧平均值、最低血氧值与非PIH组无统计学意义。 以AHI≥5次/h作为筛选睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）的标准，显示PIH组孕妇的SAHS患病率高（P<0.01）。以AHl5～14.9次/h、15～29.9次/h及≥30次/h为SAHS轻、中、重度诊断标准，非PIH组轻度SASH孕妇14例，中度1例；PIH组轻度SASH孕妇36例，中度7例。见有2。
2.3晨起血压升高与PIH、SAHS的相关性
以醒后收缩压≥睡前收缩压为晨起血压升高标准，分析晨起血压升高与PIH的关系，结果显示晨起血压升高与PIH正相关，相关系数为0.338（P<0.01），PIH的血压节律有晨起血压升高的趋势（OR值4.235，95%CI为2.033～8.822，P<0.05），见表3。
以AHI≥5次/h作为筛选睡眠呼吸暂停低通气（SAHS）的标准，分析晨起血压升高与SAHS的关系，结果显示晨起血压升高与SAHS不相关（相关系数为0.017，P=0.843），SAHS患者的血压节律无晨起血压升高的趋势（OR值1.073，95%CI为0.536～2.151，P>0.05），见表4。
以胎儿出生体重<2500g作为胎儿宫内发育迟缓（IUGR）的诊断标准，将IUGR与晨起血压升高作四格表相关分析，结果显示晨起血压升高与IUGR不相关（相关系数为-0.164，P=0.056），晨起血压升高不会使胎儿的IUGR风险增高（OR值为0.046，95%CI为0.206～1.027，P>0.05），见表5。
3讨论
血压的昼夜节律颠倒是心血管病及乳腺癌的高危因素，目前越来越多的研究表明这种血压节律的改变会对孕妇及胎儿产生不良影响，如先兆子痫、早产及低出生体重胎儿。早在1976年Redman等就指出妊娠期高血压（PIH，pregnancyinducedhypertension）孕妇的昼夜血压节律颠倒，目前研究显示，PIH的病情越重，这种血压节律的改变越明显。众所周知，睡眠呼吸暂停低通气综合征（sleepapneahyponeasyndrome，SAHS）患者由于夜间频繁低氧、微觉醒导致交感张力增高，引起夜间血压不降反升及清晨血压反常升高，即血压节律呈现“非杓形”血压和“晨峰”现象；Guilleminault也发现SAHS孕妇夜间血压节律消失。但目前尚未明确PIH与SAHS的血压节律是否有相似之处。Halligan认为这种PIH血压节律改变的幅度与SAHS的严重程度相关，针对SAHS的持续气道正压通气（CPAP）治疗不但可使PIH孕妇的血压下降，而且可纠正这种异常血压节律。但目前由于孕妇的特殊情况，如腹压的增加难以接受PSG检查的平卧姿势及胸、腹带束缚，同时这种束缚可能会引起孕妇与胎儿的损害，因此作为诊断SAHS的-金标准PSG难以用于孕妇，使得关于SAHS在孕妇中的研究尚不深入。考虑到孕晚期孕妇因疼痛、尿频、焦虑等原因夜间易出现微觉醒及睡眠中断，因此本研究应用便携式睡眠呼吸初筛仪PS01，分析SAHS最重要的两项指标一低氧与呼吸暂停低通气一与PIH孕妇及胎儿的关系。
鉴于睡眠中的血压测量可能会导致孕妇的睡眠中断，本研究以醒后血压反映夜间睡眠状态对血压的累积影响，以睡前血压反映白天血压平均水平，以醒后睡前的血压差值反映血压节律，发现PIH孕妇醒后血压高于睡前血压，而对照组孕妇恰巧相反，尤其以舒张压表现明显，这与SAHS对血压的影响类似。回归分析进一步发现，睡前血压的差值与夜间血氧平均水平关系密切，与夜间平均血氧饱和度（MSpO2）的偏相关系数为0.702（P<0.05），MSpO2每下降1%，醒后睡前血压差值约缩小1mmHg。说明夜间平均血氧水平较低氧次数对夜间血压节律的影响更大，因此纠正低氧状态即使是单纯吸氧对PIH孕妇的异常血压节律也有益处。
本研究以醒后血压大于睡前血压为晨起血压升高标准，即体现了夜间睡眠对血压的影响，又反映了“血压晨峰”现象，用于代表血压变异性。发现PIH有晨起血压升高的趋势，而SAHS与晨起血压升高不相关，这说明PIH的这种晨起血压升高与SAHS无关，是PIH本身特有的表现；本文未发现SAHS与晨起血压相关，原因可能与入组时去除了打鼾因素，后者代表的上气道阻塞可能与血压节律异常有关，也可能与本研究入组孕妇的SAHS病情较轻有关。
与既往研究不同，本研究进一步分析了这种血压节律改变对胎儿的影响，未发现醒后睡前血压差值与胎儿的生长发育各指标存在相关性，晨起血压升高与胎儿宫内发育迟缓（IUGR）不相关，推测晨起血压升高对母体血管的影响是慢性、渐进性的过程，在孕期尚不足以影响到胎儿的发育过程。
今后的研究需进一步分析交感变异性、氧化应激指标对PIH孕妇血压节律的影响，对阐明PIH的致病机理有重要意义。
（收稿日期：2015-08-03）