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[摘要] 目的 比较不同护理干预措施在预防和检测早期并发症的疗效区别，提高患者治疗效果上的差异，为新的护理工作模式的开展提供理论依据。 方法 将2010年1月～2011年1月收治的重型肝炎患者作为对照组，将2011年2月～2012年2月收治的重型肝炎患者作为实验组，通过不同的护理干预措施后，比较两组患者严重并发症的发生率及治疗效果。 结果 观察组肝性脑病、消化道出血、感染发生率明显低于对照组（P ＜ 0.01），治疗效果明显高于对照组（P ＜ 0.01）。 结论 新的护理干预措施能切实加强基础护理及专科护理的落实，有效降低重型肝炎患者的严重并发症的发生率，提高治疗效果。同时，为新的护理工作模式即责任包干制在临床的顺利推广奠定了坚实的理论基础。
[关键词] 重型肝炎；疗效；护理干预
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）29-0108-03
重型肝炎是乙型病毒性肝炎中最严重的临床类型，包括急性、亚急性、慢性重型肝炎，死亡率高达50%～70%[1]，并发症的出现是重型肝炎病情加重的主要标志，也是导致死亡的主要原因[2]。重型肝炎的严重并发症（包括肝性脑病、消化道出血、严重感染等）对肝炎患者会造成致命的第二次打击（其原发病乙肝病毒造成的打击为第一次打击）。因此预防和早期发现并发症，对提高患者的生存率有非常重要的意义。同时，重型肝炎患者住院期间积极防治各种并发症的发生除了提高好转率，在经济学上也有较大意义[3]。我科对2011年2月至2012年2月收治的重型肝炎患者采用了责任包干制的护理模式进行护理干预，取得了明显的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院感染科2010年1月～2011年1月收治的患者98例，男83例（84.69%），女15例（15.31%）；治疗有效组40例（40.82%），治疗失败组58例（59.18%）；年龄9～87（39.25±9.75）岁。2011年2月～2012年2月收治患者112例，男93例（83.04%），女19例（16.96%）；治疗有效组78例（69.64%），治疗失败组34例（30.36%）；年龄11～91（41.11±11.32）岁。治疗失败组病例包括死亡患者和自动出院时病情恶化的患者。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 210例患者入院后均进行常规治疗，给予促肝细胞再生、保肝、退黄、血浆、白蛋白等综合保肝支持治疗，在治疗初期，采用赖宁等人研究出的重型肝炎患者预后评分系统对患者的预后进行评分，以保证两组患者治疗初期病情的一致性。预后评分=10×（1.082×肝性脑病分值 0.944×尿素氮分值 0.915×血钠分值 0.593×PTA分值）[4]，预后评分数据转化见表1。1～40分段，治疗有效几率达77%；40～80分段，治疗有效几率仅12.5%；80分以上，治疗有效几率为0。
表1 重型肝炎预后评分系统数据转化表
1.2.2 护理方法 对2010年1月～2011年1月收治的患者采用传统的护理工作模式，即根据医嘱对患者进行治疗、护理、病情观察。对2011年2月～2012年2月收治的患者采取新的护理工作模式——责任包干制，即1名护士负责6～8位患者的所有治疗护理工作，重点根据影响重型肝炎患者预后的单因素（PTA、尿素氮、血钠）及并发症（肝性脑病、消化道出血、严重感染）进行有针对性的护理，对重型肝炎患者落实基础护理、实施个体化的健康教育策略及饮食指导与药物知识指导、认真观察病情变化、采取各种护理措施预防感染等。
1.2.3 判断疗效指标[5] 并发症的发生情况及治疗效果。
1.3 统计学处理
所有数据使用SPSS for windows 13.0软件分析，计量数据采用均数±标准差（x±s）表示，统计方法为卡方检验，P ＜ 0.05表示有统计学意义。
2 结果
2.1 患者入组时的一般情况
见表2。
表2 患者一般情况
2.2 入组时两组患者预后评分结果
见表3。
2.3两组患者并发症发生情况
见表4。
2.4 两组患者治疗效果
见表5。
3 讨论
探讨重型肝炎预后影响因素一直是肝病关注的热点之一。国内外学者为此做了大量研究，并发现影响重型肝炎预后的很多因素如PTA、总胆红素、血钠、年龄以及多种严重并发症（肝性脑病、出血、肝肾综合征、严重感染等）[7-10]的作用，对我们的护理工作有很好的指导与警示作用。经过落实责任包干制的护理工作模式，强化了管床护士的职责，切实加强了患者的基础护理及专科护理工作，加强了患者的健康教育，在预防及早期发现并发症方面起到了积极的作用，为挽救患者生命赢得机会与时间。
3.1预防感染
3.1.1预防肠道感染 强调患者的饮食卫生。不进食生冷食物，食物必须经过煮沸方能食用；水果吃带皮的，如需削皮的水果，应洗净双手及水果刀。餐具在使用前煮沸或用微波炉消毒；预防患者发生肠道感染性腹泻，进而预防内毒素血症和原发性腹膜炎。
3.1.2 预防呼吸道感染 强调保暖，房间温度设置在24～26℃左右，每天开窗通风2次，每次30~60 min，隔天使用移动式消毒机对房间进行空气消毒；用含1000 mg/L的84消毒液擦拭病室物品表面；对持续吸氧患者，每天2次鼻腔清洁，使用一次性氧气湿化器及鼻导管；加强翻身拍背，保持呼吸道通畅，预防患者出现呼吸道感染，进而预防全身炎症反应综合征。
3.1.3 预防泌尿生殖道感染 强调会阴清洁，对不能自理的患者每天2次会阴冲洗；能自理的患者督促其每天1次会阴清洁。
3.2 预防消化道出血
指导患者少食多餐，不宜过饱；避免食入过热、过硬、带刺食物；忌酒及含酒精的饮料；蔬菜需切碎煮烂方可食用。预防食道胃底曲张静脉破裂所致的消化道出血。在观察组中采取口头和宣传手册的方式进行饮食指导，112例患者均无不当饮食习惯引起消化道出血。 密切观察患者排泄物、呕吐物的颜色、性状、量；早发现出血情况，及早告知医生进行处理。
3.3密切观察患者血钠情况
低钠血症在很大程度上促进了病情的发展和恶化[11-13]。注意观察患者每天的进食量；根据患者进食量、腹水及血电解质结果调整食盐的摄入量，以预防电解质紊乱，尤其是低钠血症。密切观察患者有无疲乏、头晕、直立时晕倒、皮肤弹性减退、食欲不振、恶心呕吐、表情淡漠甚至休克、昏迷、少尿等缺钠表现。血钠过低时可适当静脉补充10%氯化钠。
3.4关心患者的饮食情况
除了关心其进食量以外，还须关心其种类，如低蛋白饮食的患者，每天进食蛋白质量一定不能超标（40 g），以植物蛋白为主[14]，同时指导患者及家属如何较精确地测量蛋白质的量，而不是一句空话。以预防肝性脑病的发生。对照组有3例因进食高蛋白饮食诱发肝性脑病，观察组无一例发生。
3.5早期发现肝性脑病
除积极采取上述各种护理措施、去除和避免诱发因素外，密切观察患者有无欣快激动或淡漠少言、衣冠不整或随地便溺等性格及行为异常，有无定向力、计算力、记忆力下降等肝性脑病的早期表现，在我们研究中，观察组的112例患者中，有4例出现随地便溺，有5例出现睡眠倒错，由于护士意识到系肝性脑病的早期表现，及时告知医生，采取相应的救治措施，肝性脑病均得到了纠正，病情好转出院。
通过对两组患者进行不同的护理干预后，实验组患者在影响预后方面的并发症的发生率明显低于对照组；用预后评分系统进行评分，实验组患者的评分明显低于治疗之前，且治疗效果明显优于对照组，两组具有明显的统计学差异（P ＜ 0.001）。说明新的护理工作模式——责任包干制可以有效降低重型肝炎患者严重并发症的发生率，对提高患者的成活率有积极的意义，值得在今后的临床护理工作中推广。
[参考文献]
[1] 杨绍基. 传染病学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：4，35.
[2] 张南，王宇明，邓国宏，等． 慢性重型肝炎患者的预后因素分析及预后模型的建立[J]. 中华肝脏病杂志，2005，13（10）：730-733.
[3] 席雁，雷建华，周泱. 重型乙型病毒性肝炎并发症发生对住院费用的影响分析[J]. 中国现代医生杂志，2010，29（48）：34-35.
[4] 赖宁，郭树华，张大志，等. 重型肝炎预后单因素分析与评估系统研究[J].中华肝脏病杂志，2005：13（8）：586-589.
[5] 中华医学会传染病学与寄生虫病学分会，肝病学分会. 病毒性肝炎防治方案[J]. 中华肝脏病杂志，2000，8（6）：324.
[6] 唐丽娟. 饮食干预对慢性重型肝炎患者预后的影响分析[J]. 中外医学研究，2010，8（18）：171-172.
[7] 梁慧霞，张蓉，张俊英，等. 慢性重型肝炎并发症与预后关系分析[J]. 河北医药，2009，31（19）：2606-2607.
[8] 吕超，陆建，辛海光，等. 影响慢性重型肝炎预后相关指标的多因素回归分析[J]. 临床肝胆病杂志，2008，24（6）：428-431.
[9] 温焕连，曾文铤，朱科伦，等. 影响慢性重型肝炎预后相关因素的分析[J].广州医学院学报，2007，35（5）：45-47.
[10] 徐静，常立非. 影响慢性重型肝炎预后的因素分析[J]. 实用肝脏病杂志，2005，8（4）：215-216.
[11] 康惠忠. 慢性重型肝炎重症指标及其与预后的关系[J]. 航空航天医学杂志，2011，22（9）：1083-1085.
[12] 陆传统，张雯. 慢性重型乙型肝炎低钠血症的临床意义[J]. 浙江中西医结合杂志，2010，6（20）：352-353.
[13] 吴建明. 慢性重型肝炎低钠血症水平与预后的临床探讨[J]. 浙江临床医学，2007，9（10）：1372.
[14] 李小寒，尚少梅. 基础护理学[M]. 第4版. 北京：人民卫生出版社，2007：201.
（收稿日期：2012-07-20）
[关键词] 重型肝炎；疗效；护理干预
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）29-0108-03
重型肝炎是乙型病毒性肝炎中最严重的临床类型，包括急性、亚急性、慢性重型肝炎，死亡率高达50%～70%[1]，并发症的出现是重型肝炎病情加重的主要标志，也是导致死亡的主要原因[2]。重型肝炎的严重并发症（包括肝性脑病、消化道出血、严重感染等）对肝炎患者会造成致命的第二次打击（其原发病乙肝病毒造成的打击为第一次打击）。因此预防和早期发现并发症，对提高患者的生存率有非常重要的意义。同时，重型肝炎患者住院期间积极防治各种并发症的发生除了提高好转率，在经济学上也有较大意义[3]。我科对2011年2月至2012年2月收治的重型肝炎患者采用了责任包干制的护理模式进行护理干预，取得了明显的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院感染科2010年1月～2011年1月收治的患者98例，男83例（84.69%），女15例（15.31%）；治疗有效组40例（40.82%），治疗失败组58例（59.18%）；年龄9～87（39.25±9.75）岁。2011年2月～2012年2月收治患者112例，男93例（83.04%），女19例（16.96%）；治疗有效组78例（69.64%），治疗失败组34例（30.36%）；年龄11～91（41.11±11.32）岁。治疗失败组病例包括死亡患者和自动出院时病情恶化的患者。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 210例患者入院后均进行常规治疗，给予促肝细胞再生、保肝、退黄、血浆、白蛋白等综合保肝支持治疗，在治疗初期，采用赖宁等人研究出的重型肝炎患者预后评分系统对患者的预后进行评分，以保证两组患者治疗初期病情的一致性。预后评分=10×（1.082×肝性脑病分值 0.944×尿素氮分值 0.915×血钠分值 0.593×PTA分值）[4]，预后评分数据转化见表1。1～40分段，治疗有效几率达77%；40～80分段，治疗有效几率仅12.5%；80分以上，治疗有效几率为0。
表1 重型肝炎预后评分系统数据转化表
1.2.2 护理方法 对2010年1月～2011年1月收治的患者采用传统的护理工作模式，即根据医嘱对患者进行治疗、护理、病情观察。对2011年2月～2012年2月收治的患者采取新的护理工作模式——责任包干制，即1名护士负责6～8位患者的所有治疗护理工作，重点根据影响重型肝炎患者预后的单因素（PTA、尿素氮、血钠）及并发症（肝性脑病、消化道出血、严重感染）进行有针对性的护理，对重型肝炎患者落实基础护理、实施个体化的健康教育策略及饮食指导与药物知识指导、认真观察病情变化、采取各种护理措施预防感染等。
1.2.3 判断疗效指标[5] 并发症的发生情况及治疗效果。
1.3 统计学处理
所有数据使用SPSS for windows 13.0软件分析，计量数据采用均数±标准差（x±s）表示，统计方法为卡方检验，P ＜ 0.05表示有统计学意义。
2 结果
2.1 患者入组时的一般情况
见表2。
表2 患者一般情况
2.2 入组时两组患者预后评分结果
见表3。
2.3两组患者并发症发生情况
见表4。
2.4 两组患者治疗效果
见表5。
3 讨论
探讨重型肝炎预后影响因素一直是肝病关注的热点之一。国内外学者为此做了大量研究，并发现影响重型肝炎预后的很多因素如PTA、总胆红素、血钠、年龄以及多种严重并发症（肝性脑病、出血、肝肾综合征、严重感染等）[7-10]的作用，对我们的护理工作有很好的指导与警示作用。经过落实责任包干制的护理工作模式，强化了管床护士的职责，切实加强了患者的基础护理及专科护理工作，加强了患者的健康教育，在预防及早期发现并发症方面起到了积极的作用，为挽救患者生命赢得机会与时间。
3.1预防感染
3.1.1预防肠道感染 强调患者的饮食卫生。不进食生冷食物，食物必须经过煮沸方能食用；水果吃带皮的，如需削皮的水果，应洗净双手及水果刀。餐具在使用前煮沸或用微波炉消毒；预防患者发生肠道感染性腹泻，进而预防内毒素血症和原发性腹膜炎。
3.1.2 预防呼吸道感染 强调保暖，房间温度设置在24～26℃左右，每天开窗通风2次，每次30~60 min，隔天使用移动式消毒机对房间进行空气消毒；用含1000 mg/L的84消毒液擦拭病室物品表面；对持续吸氧患者，每天2次鼻腔清洁，使用一次性氧气湿化器及鼻导管；加强翻身拍背，保持呼吸道通畅，预防患者出现呼吸道感染，进而预防全身炎症反应综合征。
3.1.3 预防泌尿生殖道感染 强调会阴清洁，对不能自理的患者每天2次会阴冲洗；能自理的患者督促其每天1次会阴清洁。
3.2 预防消化道出血
指导患者少食多餐，不宜过饱；避免食入过热、过硬、带刺食物；忌酒及含酒精的饮料；蔬菜需切碎煮烂方可食用。预防食道胃底曲张静脉破裂所致的消化道出血。在观察组中采取口头和宣传手册的方式进行饮食指导，112例患者均无不当饮食习惯引起消化道出血。 密切观察患者排泄物、呕吐物的颜色、性状、量；早发现出血情况，及早告知医生进行处理。
3.3密切观察患者血钠情况
低钠血症在很大程度上促进了病情的发展和恶化[11-13]。注意观察患者每天的进食量；根据患者进食量、腹水及血电解质结果调整食盐的摄入量，以预防电解质紊乱，尤其是低钠血症。密切观察患者有无疲乏、头晕、直立时晕倒、皮肤弹性减退、食欲不振、恶心呕吐、表情淡漠甚至休克、昏迷、少尿等缺钠表现。血钠过低时可适当静脉补充10%氯化钠。
3.4关心患者的饮食情况
除了关心其进食量以外，还须关心其种类，如低蛋白饮食的患者，每天进食蛋白质量一定不能超标（40 g），以植物蛋白为主[14]，同时指导患者及家属如何较精确地测量蛋白质的量，而不是一句空话。以预防肝性脑病的发生。对照组有3例因进食高蛋白饮食诱发肝性脑病，观察组无一例发生。
3.5早期发现肝性脑病
除积极采取上述各种护理措施、去除和避免诱发因素外，密切观察患者有无欣快激动或淡漠少言、衣冠不整或随地便溺等性格及行为异常，有无定向力、计算力、记忆力下降等肝性脑病的早期表现，在我们研究中，观察组的112例患者中，有4例出现随地便溺，有5例出现睡眠倒错，由于护士意识到系肝性脑病的早期表现，及时告知医生，采取相应的救治措施，肝性脑病均得到了纠正，病情好转出院。
通过对两组患者进行不同的护理干预后，实验组患者在影响预后方面的并发症的发生率明显低于对照组；用预后评分系统进行评分，实验组患者的评分明显低于治疗之前，且治疗效果明显优于对照组，两组具有明显的统计学差异（P ＜ 0.001）。说明新的护理工作模式——责任包干制可以有效降低重型肝炎患者严重并发症的发生率，对提高患者的成活率有积极的意义，值得在今后的临床护理工作中推广。
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[6] 唐丽娟. 饮食干预对慢性重型肝炎患者预后的影响分析[J]. 中外医学研究，2010，8（18）：171-172.
[7] 梁慧霞，张蓉，张俊英，等. 慢性重型肝炎并发症与预后关系分析[J]. 河北医药，2009，31（19）：2606-2607.
[8] 吕超，陆建，辛海光，等. 影响慢性重型肝炎预后相关指标的多因素回归分析[J]. 临床肝胆病杂志，2008，24（6）：428-431.
[9] 温焕连，曾文铤，朱科伦，等. 影响慢性重型肝炎预后相关因素的分析[J].广州医学院学报，2007，35（5）：45-47.
[10] 徐静，常立非. 影响慢性重型肝炎预后的因素分析[J]. 实用肝脏病杂志，2005，8（4）：215-216.
[11] 康惠忠. 慢性重型肝炎重症指标及其与预后的关系[J]. 航空航天医学杂志，2011，22（9）：1083-1085.
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[13] 吴建明. 慢性重型肝炎低钠血症水平与预后的临床探讨[J]. 浙江临床医学，2007，9（10）：1372.
[14] 李小寒，尚少梅. 基础护理学[M]. 第4版. 北京：人民卫生出版社，2007：201.
（收稿日期：2012-07-20）