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医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分，是国家的基本经济制度之一，加强医疗保险制度改革，保障职工基本医疗需求，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障，关系到广大民众的基本权益，关系到改革、发展、稳定的大局。其主要目的是建立由用人单位和职工共同缴费的机制。建立基本医疗保险基金，切实保障职工基本医疗需求。改革的基本思路是“低水平、广覆盖、双方负担、统账结合”。从近几年的实施情况来看,已取得了初步成效，主要有四个方面：一是建立了基本医疗保险基金筹措机制，医疗费由过去的企业支付转变为国家、企业、个人共同负担，增强了个人自我保障意识；二是建立了医疗消费机制，抑制了医疗费用的过快增长，浪费现象得到了有效遏制；三是建立了独立于企事业之外的医疗保险体制，使企业能够安心于生产经营；四是建立了基本医疗保险统筹基金和个人账户相结合的机制，发挥了医疗费用互助共济和个人自我保障相结合的作用，增强了抵抗风险的能力。
但是由于医疗保险制度是一项新生事物，基本上都是摸着石头过河，各地区出台的政策存在一些差别，观念上存在不少分歧。在执行中出现了一些问题。本文拟从医疗保险制度改革后的实际工作入手，谈一谈我省执行医疗保险制度中发现的问题及完善的对策：
面临的主要问题
一、“低水平”保障与“高水平”消费的矛盾
目前，国家提出的医疗保险政策是要低水平保障，即保障职工的基本医疗待遇水平，所以在医疗保险基金的确定上采取最低的标准，然而，随着医疗卫生体制的改革，医疗机构的各项检查、治疗项目均有不同程度的上涨，个别大型检查几乎是涨了一倍。近年来，我国先后11次降低药品的价格，但老百姓的反映却是：“现在看不起病、吃不起药。”为什么会有这样截然不同的凡响呢？业内人士一语道破天机：“药品价格低，医院就不愿意卖了。反正市场上同一品种的药品多的是，价格相差非常悬殊，医院只会选择价格比较高的药品来卖，因为政府定价的原则是医院只能赚20%的利润，为了赢得更多的利润，医院亦倾向于销售高价药品。利益驱动着医院使用高价药、贵重药。”以上医疗机构的做法无形中提高了患者的消费水平。
二、个人负担过重的问题
一是个人账户资金少，就以本单位实际情况来说，2011年，我单位退休人员的全年个人账户金额按比例划入最高标准为2500元, 最低的只有455元, 大部分退休人员个人账户金额在1000元至1300元之间。这样的个人账户门诊医疗费很难保证真正有病人员的医疗费支出。在职职工个人账户最高标准虽然有3000元，可其中一半是职工个人缴存的，而真正从统筹基金中划入的费用太少。可见，个人账户存在的问题有：第一是划入费用参照值缺乏合理性，没有考虑医疗群体倾向；第二划入的标准太低，很难保证有病人员的基本医疗。据统计，2011年我单位人员门诊费用个人负担最高者达5084元，是其个人账户的3倍多。
二是住院费用个人负担比例太高，就我单位实际情况来看，住院患者按起付标准和自负比例之和个人自负费用一般占在总费用的35%——52%之间，其中还不包括自费药品和检查项目。下面以我单位一在职人员实际报销药费情况列表说明：单位：元
以上报销比例是以申报金额计算的，如果再包括自费药品，第一次住院报销比例仅为59%，个人负担为41%。第二次住院报销比例仅为47.26%,个人负担高达52.74%。
三是弱势群体的医疗得不到保障，特困群体无法承受过高的个人负担比例，如：企业内部一下岗人员，月生活费1300元，个人账户全年金额只有408元，仅供治疗一次感冒，如果因病需要住院，就750元的起付标准而言，对其是一堵无法跃过的城墙，支付起付标准就需要大半个月的生活费，加上个人自费自付费用，就得花去一年中2至3个月的生活费，这样的结果意味着要生活就不能看病，要看病就要有几个月不能维持生活，可见医疗保险恰恰在这一方面没有给其保障。
三、医疗保险改革工作中运作规范问题
1、医、患、保三方的矛盾突出
医疗保险经办机构、定点医疗机构与医保患者之间的矛盾，是医改工作中最主要的矛盾。具体体现在医保经办机构、定点医疗机构和患者之间存在着不同的利益需求，即医保经办机构考虑如何不要让医疗保险基金超支。要以收定支，达到收支基本平衡，势必要求医院努力控制医疗费用，并在结算上采取硬约束，对参保者在费用上也有所制约；医疗机构考虑的是如何利用现有的检查治疗手段及所有药品获得更大的经济利益；医保患者考虑的是自己投了保就要得到满意的疗效，就不能有那么多的自费项目。出现这种现象的主要原因是没有找准三者利益的结合点，缺乏以人为本、共同为患者服务的观点。因此，在医疗保险工作的运行中，一直没能很好地规范。
2、对医疗机构的监督检查机制不健全
“以药养医”现象仍然严重。国务院文件明确指出：“要解决医院目前普遍存在的‘以药养医’问题，控制医药费用过快增长，降低药品收入占医药收入的比例，促进医院因病施治，合理用药。”但是，有的医院还是没有将国务院的文件精神落到实处，药品费用占医药费用的比例仍然很高。有的医生受经济利益的驱动，强行或诱导患者使用贵重药品和大型检查。因为在医疗行业里，医生和患者的行业差别太大了，基本上是患者走进医院就失去了自主权，将自已交给了医生，一切任其摆布，不该检查的检查，不该用的药品照用。对此，医保经办机构虽然采取了一定的办法加之限制，如：大型特殊检查要经过医保机构审批等，可是取得的收效甚微，只要主治医师说：“这项检查是一定要做的，不然因无法确诊而耽误有效治疗期责任谁负？”那是无人可制止的，审批也就成了只是签名认可而已，起不了有效的监督检查作用。
在一些药店里，医保卡已经变成了“一卡通”，什么都可以买，笔者就曾在一家药店问营业员营养保健品是否可以用医疗卡购买，回答是肯定的，并且还主动指着店里的几种干花说“这些花有美容作用，也是可以用医保卡购买的。”
据了解，医保药品经营上的这些问题并非个别，这都是医改后没有健全的监督检查机制造成的，应尽快加强监管工作，完善管理制度，逐步堵塞这些漏洞，使医保制度进一步走向完善。 3、医疗保险管理服务水平问题
在去年的社会保障杂志的热线咨询栏目上曾刊登过一对异地安置的退休夫妇的来信，说五月份医疗保险经办机构通知他们，医疗保险个人账户资金已入账，让他们定期到当地邮局领取。可一年都快过去了，至今未收到“医疗保险个人账户资金”，两位老人曾多次向医疗保险经办机构询问都不给答复，经过半年多的“努力”，才接到了医疗保险个人账户金。这让两位老人感到非常迷惑，就这样一件事情，他们先后发出了七、八封信，两次电子邮件，可医疗保险经办机构就是“不放声”，老人说：我们没有要求别的，只是想将事情问清楚，款是否寄出，给个回答我们就不悬心了，无论是何原因，无论是哪位工作人员，如果能提笔写上两三行字，我们就明白了，就不会苦寻半年多而没有结局了。”是的，老人说的事情的确不是件难办的事情，问题在于医疗保险经办机构对这件事情的认识上。经办人员如果能认识到医疗保险工作带来的社会影响，抱着积极的态度去对待每一份工作，人们对医疗保险制度改革也就不会有那么多的误解了。
进一步健全和完善医疗保险制度改革的对策和措施
一、建立多层次的医疗保险制度，减轻患者医疗负担
目前，在实施基本医疗保险制度的统筹地区，大都同步建立了大额医疗保险，而随着改革的不断深化，建立多层次的医疗保障体系越来越显得刻不容缓，应当看到，只有当基本医疗保险以外的多层次医疗保险建立完善了，基本医疗保险制度才能巩固和发展。当前有的单位建立了补充医疗保险，而大部分单位没有建立。补充医疗保险相对滞后于基本医疗保险，使基本医疗面临的风险难以分流。因此，首先应该充分认识到多层次医疗保障体系的建立是一项复杂的社会系统工程，应积极探索建立补充医疗保险的有效办法和途径。比如可以通过商业医疗保险机构经办，有一些大集团、大企业也可以自行办理，这样既解决了职工医疗费个人负担重的问题，对于效益好、客观上又有保持原有医疗水平能力的企业，其职工医疗待遇也不至于降低，同时满足不同层次人群的医疗需求。其次要对特困群体制定救助办法，多方筹措社会救助资金，为他们提供最基本的医疗保障，使弱势群体也看得起病，防止因病致贫而引发的社会不安定因素。
二、合理确定个人负担比例
基本医疗保险为了强调个人责任，必须要有一定比例的自付费用，但是否所有人都均衡负担才是公平的呢？同样的费用分担，对不同收入的人来说承受能力是完全不同的。我认为，应该以个人承受来评判负担水平，即费用负担与收入水平必须相称，这也是社会保险再分配机制的一种体现。因为基本医疗保险最起码应保障低收入人群能看得起病。因此，应该在筹集资金上坚持以个人的工资为基数，按同样比例缴纳医疗保险费；在划入个人账户和使用统筹基金上设定保底线，如划入个人账户的资金和个人缴纳的资金之和保证不低于750元。这样，就可以避免一部分人因为太高的起付标准而无力承受，以及因支付难以承担的自付费用而过度抑制基本医疗需求。
三、建立对定点医疗机构和定点药店的监督机制
应尽快建立医疗保险计算机管理信息系统，实施远程动态监控，及时掌握定点医院和定点零售药店的医疗服务和医疗费用发生情况及药品的实际使用情况，形成医保机构针对定点医院和定点药店的“一个中心，两个基本点”的管理模式。首先要建立医、药机构系统内部自身监督体系。坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则，规范医疗行为，提供优质服务，促进医院自我约束制度的良性运行。在这方面目前虽然做了大量的工作，但力度还有待加强，真正起到监督作用。
医保经办机构应建立医疗保险日常监督管理制度，随时抽查制度执行情况，要通过向社会定期公布定点医院和定点药店的费用发生情况和药品价格信息、建立医药专家委员会、聘请义务督查员等措施，对定点医院和定点药店执行医疗保险政策、服务质量和收费等情况进行社会监督，对违反规定的定点医疗机构和定点药店，经办机构要依据协议落实违约经济责任。必要时可与其终止协议，劳动保障行政部门要视情况责令其限期整改，直至取消定点资格。
四、引入外资及私立医疗机构竞争机制
要进一步明确和细化医疗机构与零售药店定点资格条件，按照方便职工就医购药，促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的不同规模，不同所有制的各类医疗机构和零售药店纳入定点范围，引入外资及私立医疗机构参与竞争。外资医疗机构有一些先进的医学技术、管理机制、服务模式会给传统的医疗机构带来很多积极的影响。在改革的不断深入中，就是要引入竞争机制，这样可以使医疗服务的提供方相互竞争，充分考虑如何适应需方的要求。竞争会带来优胜劣汰，好的医疗机构在竞争中占据有利地位，比较差的就会淘汰出局。这样，在医疗服务方面，提供服务方的结构就得到了优化，患者也相应得到了更优质的服务。
五、医疗管理服务，提高管理人员素质
医疗保险经办机构应该是服务机构，不是政府权力机构，在管理、服务、实施政策时应当换位思考，站在为患者服务的角度，执行各项政策规定时应以尽量简化操作程序、方便患者为目的，取得患者的理解和支持。对于医保机构经办者应学习各方面知识，努力提高自身素质，尽量为大家服务好。就以前面谈到的两位老人为例，如果能换个角度替老人想一想，无论谁接到第一封信时及时查询一下，给老人一个答复，也就不会出现老人的到处投诉、咨询了。只做到这一点还不够，因为我们是在执行党和国家的政策，我们应该把党的关怀时刻体现在我们服务工作的每一个细节当中，充分体现出医疗保险的优越。从而使其成为“以人为本”的具体体现。
医疗保险是社会文明的产物，也是社会文明的标志。同时还是一项复杂的系统工程。获得基本医疗是公民的一项基本权利，让全民都享有基本医疗是医疗保险的最终目标，要做好此项工作，需要各级政府领导的重视、各级经办机构的扎实工作、各有关部门的协调配合，才能切实解决医疗保险运行中出现的问题，保证医疗保险制度能为政府分忧，让百姓满意。
（作者单位：青海省电信有限公司人力资源部）
但是由于医疗保险制度是一项新生事物，基本上都是摸着石头过河，各地区出台的政策存在一些差别，观念上存在不少分歧。在执行中出现了一些问题。本文拟从医疗保险制度改革后的实际工作入手，谈一谈我省执行医疗保险制度中发现的问题及完善的对策：
面临的主要问题
一、“低水平”保障与“高水平”消费的矛盾
目前，国家提出的医疗保险政策是要低水平保障，即保障职工的基本医疗待遇水平，所以在医疗保险基金的确定上采取最低的标准，然而，随着医疗卫生体制的改革，医疗机构的各项检查、治疗项目均有不同程度的上涨，个别大型检查几乎是涨了一倍。近年来，我国先后11次降低药品的价格，但老百姓的反映却是：“现在看不起病、吃不起药。”为什么会有这样截然不同的凡响呢？业内人士一语道破天机：“药品价格低，医院就不愿意卖了。反正市场上同一品种的药品多的是，价格相差非常悬殊，医院只会选择价格比较高的药品来卖，因为政府定价的原则是医院只能赚20%的利润，为了赢得更多的利润，医院亦倾向于销售高价药品。利益驱动着医院使用高价药、贵重药。”以上医疗机构的做法无形中提高了患者的消费水平。
二、个人负担过重的问题
一是个人账户资金少，就以本单位实际情况来说，2011年，我单位退休人员的全年个人账户金额按比例划入最高标准为2500元, 最低的只有455元, 大部分退休人员个人账户金额在1000元至1300元之间。这样的个人账户门诊医疗费很难保证真正有病人员的医疗费支出。在职职工个人账户最高标准虽然有3000元，可其中一半是职工个人缴存的，而真正从统筹基金中划入的费用太少。可见，个人账户存在的问题有：第一是划入费用参照值缺乏合理性，没有考虑医疗群体倾向；第二划入的标准太低，很难保证有病人员的基本医疗。据统计，2011年我单位人员门诊费用个人负担最高者达5084元，是其个人账户的3倍多。
二是住院费用个人负担比例太高，就我单位实际情况来看，住院患者按起付标准和自负比例之和个人自负费用一般占在总费用的35%——52%之间，其中还不包括自费药品和检查项目。下面以我单位一在职人员实际报销药费情况列表说明：单位：元
以上报销比例是以申报金额计算的，如果再包括自费药品，第一次住院报销比例仅为59%，个人负担为41%。第二次住院报销比例仅为47.26%,个人负担高达52.74%。
三是弱势群体的医疗得不到保障，特困群体无法承受过高的个人负担比例，如：企业内部一下岗人员，月生活费1300元，个人账户全年金额只有408元，仅供治疗一次感冒，如果因病需要住院，就750元的起付标准而言，对其是一堵无法跃过的城墙，支付起付标准就需要大半个月的生活费，加上个人自费自付费用，就得花去一年中2至3个月的生活费，这样的结果意味着要生活就不能看病，要看病就要有几个月不能维持生活，可见医疗保险恰恰在这一方面没有给其保障。
三、医疗保险改革工作中运作规范问题
1、医、患、保三方的矛盾突出
医疗保险经办机构、定点医疗机构与医保患者之间的矛盾，是医改工作中最主要的矛盾。具体体现在医保经办机构、定点医疗机构和患者之间存在着不同的利益需求，即医保经办机构考虑如何不要让医疗保险基金超支。要以收定支，达到收支基本平衡，势必要求医院努力控制医疗费用，并在结算上采取硬约束，对参保者在费用上也有所制约；医疗机构考虑的是如何利用现有的检查治疗手段及所有药品获得更大的经济利益；医保患者考虑的是自己投了保就要得到满意的疗效，就不能有那么多的自费项目。出现这种现象的主要原因是没有找准三者利益的结合点，缺乏以人为本、共同为患者服务的观点。因此，在医疗保险工作的运行中，一直没能很好地规范。
2、对医疗机构的监督检查机制不健全
“以药养医”现象仍然严重。国务院文件明确指出：“要解决医院目前普遍存在的‘以药养医’问题，控制医药费用过快增长，降低药品收入占医药收入的比例，促进医院因病施治，合理用药。”但是，有的医院还是没有将国务院的文件精神落到实处，药品费用占医药费用的比例仍然很高。有的医生受经济利益的驱动，强行或诱导患者使用贵重药品和大型检查。因为在医疗行业里，医生和患者的行业差别太大了，基本上是患者走进医院就失去了自主权，将自已交给了医生，一切任其摆布，不该检查的检查，不该用的药品照用。对此，医保经办机构虽然采取了一定的办法加之限制，如：大型特殊检查要经过医保机构审批等，可是取得的收效甚微，只要主治医师说：“这项检查是一定要做的，不然因无法确诊而耽误有效治疗期责任谁负？”那是无人可制止的，审批也就成了只是签名认可而已，起不了有效的监督检查作用。
在一些药店里，医保卡已经变成了“一卡通”，什么都可以买，笔者就曾在一家药店问营业员营养保健品是否可以用医疗卡购买，回答是肯定的，并且还主动指着店里的几种干花说“这些花有美容作用，也是可以用医保卡购买的。”
据了解，医保药品经营上的这些问题并非个别，这都是医改后没有健全的监督检查机制造成的，应尽快加强监管工作，完善管理制度，逐步堵塞这些漏洞，使医保制度进一步走向完善。 3、医疗保险管理服务水平问题
在去年的社会保障杂志的热线咨询栏目上曾刊登过一对异地安置的退休夫妇的来信，说五月份医疗保险经办机构通知他们，医疗保险个人账户资金已入账，让他们定期到当地邮局领取。可一年都快过去了，至今未收到“医疗保险个人账户资金”，两位老人曾多次向医疗保险经办机构询问都不给答复，经过半年多的“努力”，才接到了医疗保险个人账户金。这让两位老人感到非常迷惑，就这样一件事情，他们先后发出了七、八封信，两次电子邮件，可医疗保险经办机构就是“不放声”，老人说：我们没有要求别的，只是想将事情问清楚，款是否寄出，给个回答我们就不悬心了，无论是何原因，无论是哪位工作人员，如果能提笔写上两三行字，我们就明白了，就不会苦寻半年多而没有结局了。”是的，老人说的事情的确不是件难办的事情，问题在于医疗保险经办机构对这件事情的认识上。经办人员如果能认识到医疗保险工作带来的社会影响，抱着积极的态度去对待每一份工作，人们对医疗保险制度改革也就不会有那么多的误解了。
进一步健全和完善医疗保险制度改革的对策和措施
一、建立多层次的医疗保险制度，减轻患者医疗负担
目前，在实施基本医疗保险制度的统筹地区，大都同步建立了大额医疗保险，而随着改革的不断深化，建立多层次的医疗保障体系越来越显得刻不容缓，应当看到，只有当基本医疗保险以外的多层次医疗保险建立完善了，基本医疗保险制度才能巩固和发展。当前有的单位建立了补充医疗保险，而大部分单位没有建立。补充医疗保险相对滞后于基本医疗保险，使基本医疗面临的风险难以分流。因此，首先应该充分认识到多层次医疗保障体系的建立是一项复杂的社会系统工程，应积极探索建立补充医疗保险的有效办法和途径。比如可以通过商业医疗保险机构经办，有一些大集团、大企业也可以自行办理，这样既解决了职工医疗费个人负担重的问题，对于效益好、客观上又有保持原有医疗水平能力的企业，其职工医疗待遇也不至于降低，同时满足不同层次人群的医疗需求。其次要对特困群体制定救助办法，多方筹措社会救助资金，为他们提供最基本的医疗保障，使弱势群体也看得起病，防止因病致贫而引发的社会不安定因素。
二、合理确定个人负担比例
基本医疗保险为了强调个人责任，必须要有一定比例的自付费用，但是否所有人都均衡负担才是公平的呢？同样的费用分担，对不同收入的人来说承受能力是完全不同的。我认为，应该以个人承受来评判负担水平，即费用负担与收入水平必须相称，这也是社会保险再分配机制的一种体现。因为基本医疗保险最起码应保障低收入人群能看得起病。因此，应该在筹集资金上坚持以个人的工资为基数，按同样比例缴纳医疗保险费；在划入个人账户和使用统筹基金上设定保底线，如划入个人账户的资金和个人缴纳的资金之和保证不低于750元。这样，就可以避免一部分人因为太高的起付标准而无力承受，以及因支付难以承担的自付费用而过度抑制基本医疗需求。
三、建立对定点医疗机构和定点药店的监督机制
应尽快建立医疗保险计算机管理信息系统，实施远程动态监控，及时掌握定点医院和定点零售药店的医疗服务和医疗费用发生情况及药品的实际使用情况，形成医保机构针对定点医院和定点药店的“一个中心，两个基本点”的管理模式。首先要建立医、药机构系统内部自身监督体系。坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则，规范医疗行为，提供优质服务，促进医院自我约束制度的良性运行。在这方面目前虽然做了大量的工作，但力度还有待加强，真正起到监督作用。
医保经办机构应建立医疗保险日常监督管理制度，随时抽查制度执行情况，要通过向社会定期公布定点医院和定点药店的费用发生情况和药品价格信息、建立医药专家委员会、聘请义务督查员等措施，对定点医院和定点药店执行医疗保险政策、服务质量和收费等情况进行社会监督，对违反规定的定点医疗机构和定点药店，经办机构要依据协议落实违约经济责任。必要时可与其终止协议，劳动保障行政部门要视情况责令其限期整改，直至取消定点资格。
四、引入外资及私立医疗机构竞争机制
要进一步明确和细化医疗机构与零售药店定点资格条件，按照方便职工就医购药，促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的不同规模，不同所有制的各类医疗机构和零售药店纳入定点范围，引入外资及私立医疗机构参与竞争。外资医疗机构有一些先进的医学技术、管理机制、服务模式会给传统的医疗机构带来很多积极的影响。在改革的不断深入中，就是要引入竞争机制，这样可以使医疗服务的提供方相互竞争，充分考虑如何适应需方的要求。竞争会带来优胜劣汰，好的医疗机构在竞争中占据有利地位，比较差的就会淘汰出局。这样，在医疗服务方面，提供服务方的结构就得到了优化，患者也相应得到了更优质的服务。
五、医疗管理服务，提高管理人员素质
医疗保险经办机构应该是服务机构，不是政府权力机构，在管理、服务、实施政策时应当换位思考，站在为患者服务的角度，执行各项政策规定时应以尽量简化操作程序、方便患者为目的，取得患者的理解和支持。对于医保机构经办者应学习各方面知识，努力提高自身素质，尽量为大家服务好。就以前面谈到的两位老人为例，如果能换个角度替老人想一想，无论谁接到第一封信时及时查询一下，给老人一个答复，也就不会出现老人的到处投诉、咨询了。只做到这一点还不够，因为我们是在执行党和国家的政策，我们应该把党的关怀时刻体现在我们服务工作的每一个细节当中，充分体现出医疗保险的优越。从而使其成为“以人为本”的具体体现。
医疗保险是社会文明的产物，也是社会文明的标志。同时还是一项复杂的系统工程。获得基本医疗是公民的一项基本权利，让全民都享有基本医疗是医疗保险的最终目标，要做好此项工作，需要各级政府领导的重视、各级经办机构的扎实工作、各有关部门的协调配合，才能切实解决医疗保险运行中出现的问题，保证医疗保险制度能为政府分忧，让百姓满意。
（作者单位：青海省电信有限公司人力资源部）