论文部分内容阅读
【摘 要】 目的：探讨子宫动脉栓塞术（UAE）在中晚期妊娠前置胎盘引产中的应用价值。方法：收集2012年1月-2014年7月在我院住院治疗的中晚期妊娠胎盘前置状态引产的患者9例，其中5例使用子宫动脉栓塞术后联合利凡诺引产，1例因羊水过少子宫动脉栓塞术联合使用米索，3例使用剖宫取胎术联合子宫动脉栓塞术.结果：行双侧子宫动脉栓塞术时间为20～50 min，平均30min。子宫动脉栓塞术后联合利凡诺和米索引产术后胎儿娩出时间为24～192 h，平均48h，至分娩后24h阴道流血量为100～200 ml，平均160ml；双侧子宫动脉栓塞术后3 ～7d 出院。术后4例患者出现不同程度的下腹疼痛及腰部不适。术后3例患者出现体温升高， 达37.5 ～38.4℃（2例考虑为栓塞术后反应，未予特殊处理体温降至正常，1例合并宫腔感染）。所有均未行子宫切除术. 结论：子宫动脉栓塞术是避免中期妊娠胎盘前置状态引产过程中严重出血的安全方法，并有避免子宫切除，保留患者生育功能的作用。
【关键词】 前置胎盘 子宫动脉栓塞术 引产
【中图分类号】 R714.2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）08-0034-02
妊娠期前置胎盘的危害性极大， 随时有大出血的可能。若发生在孕中期出血多， 或由于各种原因需要终止妊娠， 治疗起来往往非常棘手，产妇在引产过程中极易引起产道大出血，处理不当可危及生命.以往均进行剖宫取胎，甚至子宫切除，并非理想的引产方法。本文回顾性分析我院住院治疗的中晚期妊娠胎盘前置状态引产的患者9例应用介入子宫动脉栓塞术，显著减少子宫血流灌注后，引产术中基本无明显出血，取得了良好的临床疗效，现报告如下：
1 一般资料
我院介入科、产科于2012 年1 月—2014 年7 月在我院住院治疗的中晚期妊娠胎盘前置状态引产的患者9例，均通过妊娠超声或MRI诊断前置胎盘患者行UAE，同时应用利凡诺羊膜腔注射引产治疗。年龄21～46岁，平均31岁，均有停经史，停经时间22～34周。除1例为第1次妊娠外，其余都有多次妊娠史，其中4例死胎，2例合并胎儿畸形，1例出现流产症兆后入院。见表1
2 方法
DSA机监视下，经皮右侧股动脉穿刺，置动脉鞘，经动脉鞘插入导管分别超选择至两侧髂内动脉及子宫动脉行DSA，子宫动脉内灌注明胶海绵颗粒或明胶海绵条透视下缓慢手推栓塞治疗，然后将导管撤至双侧髂内动脉进行术后造影，证实双侧子宫动脉闭塞。子宫动脉栓塞术后24h内行利凡诺羊膜腔内注射引产，待其宫缩发动胎儿及其附属组织娩出。
3 术后观察处理
术后运用抗生素预防感染，观察腹痛，阴道出血情况，体温变化，双侧足背动脉搏动及皮温，
4 结果
6例栓塞后宫缩均自然增强，自然分娩，3例因为阴道大量出血，即行剖宫取胎术联合子宫动脉栓塞。无1例子宫切除。6例孕妇于栓塞术后24～192h，平均48h，娩出胎儿及附属物，介入术后及产后24h出血平均150mL。无软产道裂伤。手术顺利，1例术中见胎盘粘连，剥离后胎盘附着面粗糙，有明显渗血，对症处理效不佳，给予宫腔填塞，出血共计约3000ml，术后24h取出填塞纱条，无明显出血。
5 术后并发症
4 例患者术后出现不同程度的下腹疼痛及腰部不适。术后3例患者出现体温升高， 达37.5～38.4℃，考虑为栓塞术后反应，未予特殊处理体温降至正常，1例合并宫腔感染。
5 讨论
前置胎盘（孕28周之前称为胎盘前置状态），由于胎盘附着于子宫下段甚至宫颈内口，随下段逐渐形成，胎盘附着位置与宫壁之间发生错位、剥离，引起产前出血，甚至致命性大出血。选择终止妊娠的方法显得尤为
重要，但对于完全性前置胎盘要求引产患者，依沙吖啶引产为禁忌证[1]，既往多采取剖宫取胎的方式终止妊娠。而剖宫取胎对产妇影响比较大，其2年内不能再次妊娠，但是，即使剖宫取胎，依然有术中术后大量出血、合并胎盘植入更加重了出血的风险，甚至切除子宫的可能[2]。因此对于中晚期妊娠合并前置胎盘患者的引产，成为产科比较棘手的问题.一直都是一个难题.
目前介入治疗已经在多个专业广泛应用，自1979年Brown 等使用子宫动脉栓塞术治疗产后出血获得成功，介入栓塞治疗在妇产科的应用逐渐广泛。近年，子宫动脉栓塞术治疗已广泛应用于子宫腺肌瘤、中央性前置胎盘出血等治疗[3-4]子宫动脉栓塞术通过直接栓塞子宫动脉，阻断绝大部分子宫血供，术后子宫处于明显缺血状态，甚至出现子宫缺血性疼痛不适，在子宫缺血状态下给引产、血窦暴露开放给予了一段安全时间，待2周左右明胶海绵逐渐吸收溶解，栓塞的血管逐渐再通，子宫血循环恢复。引产的过程也已经结束，可以最大限度的保证引产过程中的安全[5]。因此可以将子宫动脉栓塞术作为中晚期妊娠合并前置胎盘引产的必要措施[6]。
本研究中6例胎盘前置状态的患者终止妊娠前行双侧子宫动脉栓塞术， 阴道流血量较少，所有患者均经阴道分娩， 避免了剖宫产术， 创伤小； 无产后出血的发生，保留患者的生育功能，除少数患者介入术后短期发热及腰背部不适， 无其他并发症及合并症，杨琳等研究显示子宫动脉栓塞术是避免中期妊娠胎盘前置状态引产过程中严重出血的安全方法，并有促进引产的作用[7]。本文与其临床病例研究结论一致。综上所述，对于中晚期妊娠前置胎盘或胎盘前置状态的患者因阴道流血需终止妊娠者，建议引产前行双侧子宫动脉栓塞治疗术。
陈晓明等对126 例患者选择性子宫动脉栓塞术后随访3 ～6 个月， 通过月经观察、卵巢内分泌功能测试、MR 检查、经前诊刮及栓塞后全子宫切除标本病理研究， 认为选择性子宫动脉栓塞对卵巢功能及正常子宫组织无不良影响， 是一项安全的治疗技术[8]。我院的病人仍在随访中。
总之，选择性子宫动脉栓塞术用于妊娠中晚期前置胎盘出血及预防引产术后出血，具有止血确切， 减少产后出血，损伤小， 对正常子宫及卵巢功能无不良影响等优点，是一种疗效显著、安全可靠的治疗方法。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部，国家计划生育委员会.常用计划生育技术常规[Z].卫基妇发[2003]第32号.
[2]周淑芬.胎盘前置状态中期妊娠引产28例.实用医学杂志，2009，25（13）：2135—2136，
[3]AI Zi -gang， YANG Yan -fen， GUAN Jie.uterine arterial embolization for the treat of Adenomyosis：An Analysis of Therapeutic resultsin 80 cases[J] journal of Interventional radiology，2010，19 （4）： 37.
[4]莊苏陵， 兰艳丽.子宫动脉栓塞术在治疗产后大出血中的应用[J].海南医学院学报， 2011，17 （5）： 662 -663.
[5]张文森，李云云，陈淑娟.等.动脉栓塞术治疗中期妊娠胎盘前置状态引产中阴道流血14例分析[J].实用妇产科杂志，2009，25（5）：301—303.
[6]Moore M，Morales JP，Sabharwal Selective arterial emb1oisation： a first line measure for obstetric haemorrhage].Int J obstet Anesth，2008，17（1）：70-73.
[7]杨琳 王星星 李琴芬等子宫动脉栓塞术介入治疗在中期妊娠胎盘前置状态引产中的应用《中国全科医学》2013年第24期 2874-2875页
[8]陈晓明；杜鹃；左约维 经导管子宫动脉栓塞对卵巢功能及正常子宫肌组织的影响 2002（10），
【关键词】 前置胎盘 子宫动脉栓塞术 引产
【中图分类号】 R714.2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）08-0034-02
妊娠期前置胎盘的危害性极大， 随时有大出血的可能。若发生在孕中期出血多， 或由于各种原因需要终止妊娠， 治疗起来往往非常棘手，产妇在引产过程中极易引起产道大出血，处理不当可危及生命.以往均进行剖宫取胎，甚至子宫切除，并非理想的引产方法。本文回顾性分析我院住院治疗的中晚期妊娠胎盘前置状态引产的患者9例应用介入子宫动脉栓塞术，显著减少子宫血流灌注后，引产术中基本无明显出血，取得了良好的临床疗效，现报告如下：
1 一般资料
我院介入科、产科于2012 年1 月—2014 年7 月在我院住院治疗的中晚期妊娠胎盘前置状态引产的患者9例，均通过妊娠超声或MRI诊断前置胎盘患者行UAE，同时应用利凡诺羊膜腔注射引产治疗。年龄21～46岁，平均31岁，均有停经史，停经时间22～34周。除1例为第1次妊娠外，其余都有多次妊娠史，其中4例死胎，2例合并胎儿畸形，1例出现流产症兆后入院。见表1
2 方法
DSA机监视下，经皮右侧股动脉穿刺，置动脉鞘，经动脉鞘插入导管分别超选择至两侧髂内动脉及子宫动脉行DSA，子宫动脉内灌注明胶海绵颗粒或明胶海绵条透视下缓慢手推栓塞治疗，然后将导管撤至双侧髂内动脉进行术后造影，证实双侧子宫动脉闭塞。子宫动脉栓塞术后24h内行利凡诺羊膜腔内注射引产，待其宫缩发动胎儿及其附属组织娩出。
3 术后观察处理
术后运用抗生素预防感染，观察腹痛，阴道出血情况，体温变化，双侧足背动脉搏动及皮温，
4 结果
6例栓塞后宫缩均自然增强，自然分娩，3例因为阴道大量出血，即行剖宫取胎术联合子宫动脉栓塞。无1例子宫切除。6例孕妇于栓塞术后24～192h，平均48h，娩出胎儿及附属物，介入术后及产后24h出血平均150mL。无软产道裂伤。手术顺利，1例术中见胎盘粘连，剥离后胎盘附着面粗糙，有明显渗血，对症处理效不佳，给予宫腔填塞，出血共计约3000ml，术后24h取出填塞纱条，无明显出血。
5 术后并发症
4 例患者术后出现不同程度的下腹疼痛及腰部不适。术后3例患者出现体温升高， 达37.5～38.4℃，考虑为栓塞术后反应，未予特殊处理体温降至正常，1例合并宫腔感染。
5 讨论
前置胎盘（孕28周之前称为胎盘前置状态），由于胎盘附着于子宫下段甚至宫颈内口，随下段逐渐形成，胎盘附着位置与宫壁之间发生错位、剥离，引起产前出血，甚至致命性大出血。选择终止妊娠的方法显得尤为
重要，但对于完全性前置胎盘要求引产患者，依沙吖啶引产为禁忌证[1]，既往多采取剖宫取胎的方式终止妊娠。而剖宫取胎对产妇影响比较大，其2年内不能再次妊娠，但是，即使剖宫取胎，依然有术中术后大量出血、合并胎盘植入更加重了出血的风险，甚至切除子宫的可能[2]。因此对于中晚期妊娠合并前置胎盘患者的引产，成为产科比较棘手的问题.一直都是一个难题.
目前介入治疗已经在多个专业广泛应用，自1979年Brown 等使用子宫动脉栓塞术治疗产后出血获得成功，介入栓塞治疗在妇产科的应用逐渐广泛。近年，子宫动脉栓塞术治疗已广泛应用于子宫腺肌瘤、中央性前置胎盘出血等治疗[3-4]子宫动脉栓塞术通过直接栓塞子宫动脉，阻断绝大部分子宫血供，术后子宫处于明显缺血状态，甚至出现子宫缺血性疼痛不适，在子宫缺血状态下给引产、血窦暴露开放给予了一段安全时间，待2周左右明胶海绵逐渐吸收溶解，栓塞的血管逐渐再通，子宫血循环恢复。引产的过程也已经结束，可以最大限度的保证引产过程中的安全[5]。因此可以将子宫动脉栓塞术作为中晚期妊娠合并前置胎盘引产的必要措施[6]。
本研究中6例胎盘前置状态的患者终止妊娠前行双侧子宫动脉栓塞术， 阴道流血量较少，所有患者均经阴道分娩， 避免了剖宫产术， 创伤小； 无产后出血的发生，保留患者的生育功能，除少数患者介入术后短期发热及腰背部不适， 无其他并发症及合并症，杨琳等研究显示子宫动脉栓塞术是避免中期妊娠胎盘前置状态引产过程中严重出血的安全方法，并有促进引产的作用[7]。本文与其临床病例研究结论一致。综上所述，对于中晚期妊娠前置胎盘或胎盘前置状态的患者因阴道流血需终止妊娠者，建议引产前行双侧子宫动脉栓塞治疗术。
陈晓明等对126 例患者选择性子宫动脉栓塞术后随访3 ～6 个月， 通过月经观察、卵巢内分泌功能测试、MR 检查、经前诊刮及栓塞后全子宫切除标本病理研究， 认为选择性子宫动脉栓塞对卵巢功能及正常子宫组织无不良影响， 是一项安全的治疗技术[8]。我院的病人仍在随访中。
总之，选择性子宫动脉栓塞术用于妊娠中晚期前置胎盘出血及预防引产术后出血，具有止血确切， 减少产后出血，损伤小， 对正常子宫及卵巢功能无不良影响等优点，是一种疗效显著、安全可靠的治疗方法。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部，国家计划生育委员会.常用计划生育技术常规[Z].卫基妇发[2003]第32号.
[2]周淑芬.胎盘前置状态中期妊娠引产28例.实用医学杂志，2009，25（13）：2135—2136，
[3]AI Zi -gang， YANG Yan -fen， GUAN Jie.uterine arterial embolization for the treat of Adenomyosis：An Analysis of Therapeutic resultsin 80 cases[J] journal of Interventional radiology，2010，19 （4）： 37.
[4]莊苏陵， 兰艳丽.子宫动脉栓塞术在治疗产后大出血中的应用[J].海南医学院学报， 2011，17 （5）： 662 -663.
[5]张文森，李云云，陈淑娟.等.动脉栓塞术治疗中期妊娠胎盘前置状态引产中阴道流血14例分析[J].实用妇产科杂志，2009，25（5）：301—303.
[6]Moore M，Morales JP，Sabharwal Selective arterial emb1oisation： a first line measure for obstetric haemorrhage].Int J obstet Anesth，2008，17（1）：70-73.
[7]杨琳 王星星 李琴芬等子宫动脉栓塞术介入治疗在中期妊娠胎盘前置状态引产中的应用《中国全科医学》2013年第24期 2874-2875页
[8]陈晓明；杜鹃；左约维 经导管子宫动脉栓塞对卵巢功能及正常子宫肌组织的影响 2002（10），