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【摘要】目的:了解笔者医院烧伤科近几年非发酵阴性杆菌分布特点及药物敏感情况，为烧伤科合理选用抗生素、控制医院感染提供实验室依据。方法:回顾性分析2007年5月至2010年5月笔者医院烧伤科培养结果分离为非发酵菌阴性杆菌住院患者的临床资料。结果 3年共分离非发酵阴性杆菌812株，以铜绿假单胞菌(50.00%)和鲍曼不动杆菌(19.33%)为主，药敏结果显示，铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、亚胺培南耐药率分别为7.6%、8.9%、13.9%；而鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、亚胺培南耐药率分别为8.3%、11.4%、23.5%。结论 非发酵阴性杆菌耐药性增加，多重耐药菌株不断增加，与滥用、长时间使用抗生素有关，建议临床根据药敏结果合理选用抗生素。
【关键词】烧伤感染；非发酵阴性杆菌；耐药性
Burn unit in an area of non-fermentative bacteria-negative bacilli and drug resistance of infection
LIU You-hong1 JIANG Zhang-jia1 YANG lei1 SHEN hui1 ZHANG gang1
【Abstract】 Objective To Hospital burn unit in recent years, the author of non-negative bacteria fermentation and drug sensitivity distribution case, for the rational use of antibiotics in burn unit, hospital infection control to provide laboratory evidence. Methods A retrospective study from May 2007 to May 2010 author hospital burn unit for non-fermenting bacteria culture results negative bacilli isolated patient clinical data. Results 3-year negative bacilli were isolated from 812 non-fermentative, Pseudomonas aeruginosa (50.00%) and Acinetobacter baumannii (19.33%), with drug susceptibility results showed that Pseudomonas aeruginosa to cefoperazone / sulbactam, amikacin, imipenem resistance rates were 7.6%, 8.9%, 13.9%; and Acinetobacter baumannii cefoperazone / sulbactam, amikacin, imine training Southern resistance rates were 8.3%, 11.4%, 23.5%. Conclusion The non-negative bacilli resistant to increased fermentation, multi-drug resistant strains increase, and abuse, prolonged use of antibiotics resistance, suggest that clinical use of antibiotics based on susceptibility results are reasonable.
【Key words】burn infection; non-negative bacteria fermentation; drug resistance
【中图分类号】R157 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0022-01
烧伤患者是发生医院感染的高危人群，由于住院时间长，皮肤黏膜屏障的破坏、广泛的创面形成、机体免疫能力的降低及侵入操作的使用使烧伤患者对病原菌易感性增加[1]，致使感染发生率远高于其他患者。烧伤感染一直是烧伤防治的重点, 是引起烧伤患者死亡的主要原因之一[2]。烧伤科细菌变化及耐药性改变与抗菌药物的应用密切相关,并直接影响大面积烧伤患者的治疗效果。掌握烧伤病区菌群分布及耐药性情况,可为临床治疗提供指导。对此,笔者对2007年5月～2010 年5月本单位住院烧伤患者的细菌培养及耐药性进行了回顾性分析。现报告如下：
1 材料与方法
1．1 菌株来源:标本取自我院2007年5月-2010年5月烧伤科送检分离培养的812例阳性住院患者标本：呼吸道标本、创面分泌物、深静脉导管、血及尿液。
1．2 试剂与仪器:药敏纸片为头孢哌酮／舒巴坦、复方新诺明、庆大霉素、环丙沙星、哌拉西林／他唑巴坦、头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松、阿米卡星、头孢吡肟、左氧氟沙星、氯霉素、亚胺培南、氨曲南、头孢哌酮均为英国 OXID 公司提供 ，哥伦比亚血平板与MH药敏琼脂平板为杭州天和公司产品，API Staph细菌鉴定条为法国生物梅里埃公司产品。
1．3 细菌鉴定及药敏试验:细菌的分离培养按《全国临床检验操作规程》(第3版)进行；细菌鉴定采用法国生物梅里埃API staph鉴定系统，药敏试验采用K-B法，其操作及结果判定按照美国临床实验室标准化研究所颁布的规则(2006年版)进行结果判断。
1.4 质控菌株:大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。
1.5 统计学方法:数据应用WHONET 5.3软件，进行耐药率统计学分析。
2 结果
2．1 非发酵阴性杆菌检出情况：分离到非发酵阴性杆菌812株，占医院细菌检出率的22.86％，其中铜绿假单胞菌406株（50.00％），鲍曼不动杆菌157株(19.33％)，嗜麦芽窄食单胞菌113株（13.92%），洋葱伯克雷尔德菌79株(9.73％)(见表1)。
表1烧伤科主要非发酵病原菌分布情况
菌 名 株数 构成比例（%）
铜绿假单胞菌 406 50.00
鲍曼不动杆菌 157 19.33
嗜麦芽窄食单胞菌 113 13.92
洋葱伯克雷尔德菌 79 9.73
其他 57 7.02
合计 812 100
2．3 主要非发酵阴性杆菌对常用抗生素的耐药率情况：铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药率均较高，其中铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、亚胺培南耐药率相对较低，分别为7.6%、8.9%、13.9%；鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、亚胺培南耐药率分别为8.3%、11.4%、23.5% (见表2)。
表2 常见非发酵阴性杆菌对抗菌药物的耐药性（%）
抗生素 菌名铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽寡养单胞菌
头孢哌酮／舒巴坦 7.6 8.3 23.8
氨曲南 44.4 47.9 96.6
头孢他啶 42.3 50.3 75.5
头孢哌酮 47.9 55.7 60.9
亚胺培南 13.9 23.5 100
庆大霉素 70.3 68.5 83.3
左氧氟沙星 68.8 77.1 33.0
环丙沙星 70.5 75.2 25.3
氯霉素 56.7 63.6 37.1
头孢曲松 82.9 94.4 87.4
头孢噻肟 81.7 93.0 78.5
哌拉西林／他唑巴坦 53.6 83.2 78.6
复方新诺明 65.4 73.5 23.9
阿米卡星 8.9 11.4 67.7
头孢吡肟 50.5 78.8 98.8
3 讨论
非发酵阴性杆菌广泛存在于自然界的水、土壤和空气中，多为条件致病菌。但近年来，由于大量广谱抗生素的不合理应用以及各种介入性诊疗技术的开展，使得医院感染革兰阴性菌构成发生变化,肠杆菌科细菌分离率较前下降,而耐药率高的非发酵阴性杆菌在体内定植生长，并且成为机会感染与医院感染的主要病原菌。本次调查显示，我院分离的非发酵阴性杆菌占细菌总数的22.86%，其中以铜绿假单胞菌最多，占50.00%，其次是鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，与文献报道一致[3]。笔者医院烧伤科非发酵阴性杆菌在临床标本中的分离率以痰液最多，占62.6%，其次是创面分泌物和深静脉置管。造成非发酵阴性杆菌分离率高的原因，主要是由于烧伤患者，特别是严重烧伤患者皮肤黏膜受损，机体免疫功能低下，导致呼吸道分泌功能减退，并长期使用广谱抗生素，杀灭了大量的敏感细菌，破坏了菌群间的制约关系，使得耐药率高的非发酵菌定植生长，导致非发酵阴性杆菌的分离率明显增高。非发酵阴性杆菌对多种抗生素耐药，这也是它作为院内感染主要病原菌的重要特征之一[4]。
研究资料表明，笔者医院铜绿假单胞菌对所有广谱抗菌药物的耐药性都在升高, 主要耐药机制有靶位青霉素结合蛋白的改变、产生β-内酰胺酶破坏抗生素、降低细胞膜对抗生素的通透性、对抗生素的主动外排机制和形成生物被膜等[5-7],由于其耐药机制复杂多样,铜绿假单胞菌造成感染的治疗成为临床上十分棘手的问题。本次药敏结果显示，铜绿假单胞菌对头孢三代、四代的耐药率在42.3%～82.9%之间，对喹诺酮类的耐药率高达70.0%，对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、亚胺培南的耐药率均<20%。治疗上建议用氨基糖苷类抗生素提高对外膜的通透性，加上联合使用耐酶的β-内酰胺类抗菌药物，可以有效地控制其感染，避免诱导铜绿假单胞菌产生β-内酰胺酶对抗菌药物广泛耐药。另外，鲍曼不动杆菌对广谱抗生素耐药非常严重，鲍曼不动杆菌对多种抗生素具有天然耐药性, 对β-内酰胺抗菌素耐药机制是产生AmpC 酶、超广谱酶、碳青霉烯等多种β-内酰胺酶, 可水解三、四代头孢和碳青霉烯类抗生素, 同时外膜微孔蛋白形成的通道变小, 从而导致外膜通透性低, 抗菌药物不易进入。对氨基苷类和喹诺酮类耐药主要是产生多种氨基苷修饰酶及DNA 旋转酶。鲍曼不动杆菌常存在于潮湿环境中, 医院内各种医疗设备和器械的污染是传播的主要来源。鲍曼不动杆菌可从多个部位的多种标本检出, 包括呼吸道, 泌尿道, 血液和创面等, 烧伤科患者病情重, 气管插管及气管切开多, 导致呼吸道防预功能丧失, 加上大量抗生素应用、是引起鲍曼不动杆菌呼吸道感染多和高耐药的主要危险因素。本资料表明，鲍曼不动杆菌对三、四代头孢头孢他啶, 哌拉西林/ 他唑巴坦,喹诺酮类的耐药率83.2%- 94.4%,对亚胺培南的耐要药率为23.3%左右,只有头孢哌酮/ 舒巴坦的敏感率保持在95%以上， 这可能与亚胺培南及三、四代头孢菌素的过度使用有关。治疗上可选用含酶抑制剂的复合抗菌药物如头孢哌酮/舒巴坦，亦可根据药敏结果选用碳青霉烯类或头孢他啶联合氨基糖苷类或喹喏酮类。嗜麦芽窄食单胞菌的耐药特点为对青霉素类、酶抑制剂类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类等抗菌药物多重耐药，对碳青酶烯类天然耐药[8]。本次药敏结果表明，左氧氟沙星、环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦、复方新诺明对嗜麦芽窄食单胞菌临床分离株有较高活性，耐药率在23.8~30.0%之间，治疗上可选用这些抗生素。
综上所述，非发酵阴性杆菌已成为烧伤科医院感染的重要病原菌，且耐药率高，多重耐药菌株不断增多，这给抗感染治疗增加了难度，因此临床应根据微生物实验室的药敏结果合理选用抗菌药物，如多重耐药的铜绿假单胞菌严重感染，可以考虑联合用药，例如碳青霉烯类或头孢他啶联合氨基糖苷类或喹喏酮类。从而可以减少细菌耐药性的产生，有效控制医院感染。
参考文献
[1] Hodle A E,Richter K P,Thomposn R M.Infection control practices in U.S.burn units[J].Journal of Burn Care ＆ Ressearch,2006,27(2):143-150.
[2] 杨宗城．烧伤治疗学[M]．北京：人民卫生出版社，2006：212-213
[3] 王寅，尤佳女.医院非发酵菌检出率及耐药性分析[J].解放军医学杂志,2005,30(10):897
[4] 侯天文,尹晓琳,许素菊,等.非发酵菌在医院感染中的重要地位[J].医学综述,2002,8(9):547-548
[5] Deplano A, Den is O, Poirel L, et al1 Molecular characterization of an epidemic clone of panantibiotic resist ant pseudomonas aeruginosa[J].J Clin Microbiol,2005,43(3): 1198-1204
[6] Linares JF, Lopez JA, Camafeita E, et al1 Overexpression of the mul- tidrug efflux pumps Mex CD-OprJ and EF-OprN is associated with a reduction of type secretion in pseudomonas aeruginosa[J].J Bacteriol,2005,187(4): 1384-1391
[7] Shan PS, Cann on JP, Su llivan CL, et al1 controlling an timicrobial use and decreasing microbiological labortory tests for urinary tract infections in Spin al-cord-injury patients with chronic indwelling catheters[J].Am J Health Syst Pharm,2005,62(1):74-77
[8] 褚云卓. 嗜麦芽窄食单胞菌的分布及耐药结果分析[J]. 中国公共卫生2000,16 (8) :724
作者单位：410300 湖南省浏阳市人民医院烧伤整形
【关键词】烧伤感染；非发酵阴性杆菌；耐药性
Burn unit in an area of non-fermentative bacteria-negative bacilli and drug resistance of infection
LIU You-hong1 JIANG Zhang-jia1 YANG lei1 SHEN hui1 ZHANG gang1
【Abstract】 Objective To Hospital burn unit in recent years, the author of non-negative bacteria fermentation and drug sensitivity distribution case, for the rational use of antibiotics in burn unit, hospital infection control to provide laboratory evidence. Methods A retrospective study from May 2007 to May 2010 author hospital burn unit for non-fermenting bacteria culture results negative bacilli isolated patient clinical data. Results 3-year negative bacilli were isolated from 812 non-fermentative, Pseudomonas aeruginosa (50.00%) and Acinetobacter baumannii (19.33%), with drug susceptibility results showed that Pseudomonas aeruginosa to cefoperazone / sulbactam, amikacin, imipenem resistance rates were 7.6%, 8.9%, 13.9%; and Acinetobacter baumannii cefoperazone / sulbactam, amikacin, imine training Southern resistance rates were 8.3%, 11.4%, 23.5%. Conclusion The non-negative bacilli resistant to increased fermentation, multi-drug resistant strains increase, and abuse, prolonged use of antibiotics resistance, suggest that clinical use of antibiotics based on susceptibility results are reasonable.
【Key words】burn infection; non-negative bacteria fermentation; drug resistance
【中图分类号】R157 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0022-01
烧伤患者是发生医院感染的高危人群，由于住院时间长，皮肤黏膜屏障的破坏、广泛的创面形成、机体免疫能力的降低及侵入操作的使用使烧伤患者对病原菌易感性增加[1]，致使感染发生率远高于其他患者。烧伤感染一直是烧伤防治的重点, 是引起烧伤患者死亡的主要原因之一[2]。烧伤科细菌变化及耐药性改变与抗菌药物的应用密切相关,并直接影响大面积烧伤患者的治疗效果。掌握烧伤病区菌群分布及耐药性情况,可为临床治疗提供指导。对此,笔者对2007年5月～2010 年5月本单位住院烧伤患者的细菌培养及耐药性进行了回顾性分析。现报告如下：
1 材料与方法
1．1 菌株来源:标本取自我院2007年5月-2010年5月烧伤科送检分离培养的812例阳性住院患者标本：呼吸道标本、创面分泌物、深静脉导管、血及尿液。
1．2 试剂与仪器:药敏纸片为头孢哌酮／舒巴坦、复方新诺明、庆大霉素、环丙沙星、哌拉西林／他唑巴坦、头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松、阿米卡星、头孢吡肟、左氧氟沙星、氯霉素、亚胺培南、氨曲南、头孢哌酮均为英国 OXID 公司提供 ，哥伦比亚血平板与MH药敏琼脂平板为杭州天和公司产品，API Staph细菌鉴定条为法国生物梅里埃公司产品。
1．3 细菌鉴定及药敏试验:细菌的分离培养按《全国临床检验操作规程》(第3版)进行；细菌鉴定采用法国生物梅里埃API staph鉴定系统，药敏试验采用K-B法，其操作及结果判定按照美国临床实验室标准化研究所颁布的规则(2006年版)进行结果判断。
1.4 质控菌株:大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。
1.5 统计学方法:数据应用WHONET 5.3软件，进行耐药率统计学分析。
2 结果
2．1 非发酵阴性杆菌检出情况：分离到非发酵阴性杆菌812株，占医院细菌检出率的22.86％，其中铜绿假单胞菌406株（50.00％），鲍曼不动杆菌157株(19.33％)，嗜麦芽窄食单胞菌113株（13.92%），洋葱伯克雷尔德菌79株(9.73％)(见表1)。
表1烧伤科主要非发酵病原菌分布情况
菌 名 株数 构成比例（%）
铜绿假单胞菌 406 50.00
鲍曼不动杆菌 157 19.33
嗜麦芽窄食单胞菌 113 13.92
洋葱伯克雷尔德菌 79 9.73
其他 57 7.02
合计 812 100
2．3 主要非发酵阴性杆菌对常用抗生素的耐药率情况：铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药率均较高，其中铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、亚胺培南耐药率相对较低，分别为7.6%、8.9%、13.9%；鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、亚胺培南耐药率分别为8.3%、11.4%、23.5% (见表2)。
表2 常见非发酵阴性杆菌对抗菌药物的耐药性（%）
抗生素 菌名铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽寡养单胞菌
头孢哌酮／舒巴坦 7.6 8.3 23.8
氨曲南 44.4 47.9 96.6
头孢他啶 42.3 50.3 75.5
头孢哌酮 47.9 55.7 60.9
亚胺培南 13.9 23.5 100
庆大霉素 70.3 68.5 83.3
左氧氟沙星 68.8 77.1 33.0
环丙沙星 70.5 75.2 25.3
氯霉素 56.7 63.6 37.1
头孢曲松 82.9 94.4 87.4
头孢噻肟 81.7 93.0 78.5
哌拉西林／他唑巴坦 53.6 83.2 78.6
复方新诺明 65.4 73.5 23.9
阿米卡星 8.9 11.4 67.7
头孢吡肟 50.5 78.8 98.8
3 讨论
非发酵阴性杆菌广泛存在于自然界的水、土壤和空气中，多为条件致病菌。但近年来，由于大量广谱抗生素的不合理应用以及各种介入性诊疗技术的开展，使得医院感染革兰阴性菌构成发生变化,肠杆菌科细菌分离率较前下降,而耐药率高的非发酵阴性杆菌在体内定植生长，并且成为机会感染与医院感染的主要病原菌。本次调查显示，我院分离的非发酵阴性杆菌占细菌总数的22.86%，其中以铜绿假单胞菌最多，占50.00%，其次是鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，与文献报道一致[3]。笔者医院烧伤科非发酵阴性杆菌在临床标本中的分离率以痰液最多，占62.6%，其次是创面分泌物和深静脉置管。造成非发酵阴性杆菌分离率高的原因，主要是由于烧伤患者，特别是严重烧伤患者皮肤黏膜受损，机体免疫功能低下，导致呼吸道分泌功能减退，并长期使用广谱抗生素，杀灭了大量的敏感细菌，破坏了菌群间的制约关系，使得耐药率高的非发酵菌定植生长，导致非发酵阴性杆菌的分离率明显增高。非发酵阴性杆菌对多种抗生素耐药，这也是它作为院内感染主要病原菌的重要特征之一[4]。
研究资料表明，笔者医院铜绿假单胞菌对所有广谱抗菌药物的耐药性都在升高, 主要耐药机制有靶位青霉素结合蛋白的改变、产生β-内酰胺酶破坏抗生素、降低细胞膜对抗生素的通透性、对抗生素的主动外排机制和形成生物被膜等[5-7],由于其耐药机制复杂多样,铜绿假单胞菌造成感染的治疗成为临床上十分棘手的问题。本次药敏结果显示，铜绿假单胞菌对头孢三代、四代的耐药率在42.3%～82.9%之间，对喹诺酮类的耐药率高达70.0%，对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、亚胺培南的耐药率均<20%。治疗上建议用氨基糖苷类抗生素提高对外膜的通透性，加上联合使用耐酶的β-内酰胺类抗菌药物，可以有效地控制其感染，避免诱导铜绿假单胞菌产生β-内酰胺酶对抗菌药物广泛耐药。另外，鲍曼不动杆菌对广谱抗生素耐药非常严重，鲍曼不动杆菌对多种抗生素具有天然耐药性, 对β-内酰胺抗菌素耐药机制是产生AmpC 酶、超广谱酶、碳青霉烯等多种β-内酰胺酶, 可水解三、四代头孢和碳青霉烯类抗生素, 同时外膜微孔蛋白形成的通道变小, 从而导致外膜通透性低, 抗菌药物不易进入。对氨基苷类和喹诺酮类耐药主要是产生多种氨基苷修饰酶及DNA 旋转酶。鲍曼不动杆菌常存在于潮湿环境中, 医院内各种医疗设备和器械的污染是传播的主要来源。鲍曼不动杆菌可从多个部位的多种标本检出, 包括呼吸道, 泌尿道, 血液和创面等, 烧伤科患者病情重, 气管插管及气管切开多, 导致呼吸道防预功能丧失, 加上大量抗生素应用、是引起鲍曼不动杆菌呼吸道感染多和高耐药的主要危险因素。本资料表明，鲍曼不动杆菌对三、四代头孢头孢他啶, 哌拉西林/ 他唑巴坦,喹诺酮类的耐药率83.2%- 94.4%,对亚胺培南的耐要药率为23.3%左右,只有头孢哌酮/ 舒巴坦的敏感率保持在95%以上， 这可能与亚胺培南及三、四代头孢菌素的过度使用有关。治疗上可选用含酶抑制剂的复合抗菌药物如头孢哌酮/舒巴坦，亦可根据药敏结果选用碳青霉烯类或头孢他啶联合氨基糖苷类或喹喏酮类。嗜麦芽窄食单胞菌的耐药特点为对青霉素类、酶抑制剂类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类等抗菌药物多重耐药，对碳青酶烯类天然耐药[8]。本次药敏结果表明，左氧氟沙星、环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦、复方新诺明对嗜麦芽窄食单胞菌临床分离株有较高活性，耐药率在23.8~30.0%之间，治疗上可选用这些抗生素。
综上所述，非发酵阴性杆菌已成为烧伤科医院感染的重要病原菌，且耐药率高，多重耐药菌株不断增多，这给抗感染治疗增加了难度，因此临床应根据微生物实验室的药敏结果合理选用抗菌药物，如多重耐药的铜绿假单胞菌严重感染，可以考虑联合用药，例如碳青霉烯类或头孢他啶联合氨基糖苷类或喹喏酮类。从而可以减少细菌耐药性的产生，有效控制医院感染。
参考文献
[1] Hodle A E,Richter K P,Thomposn R M.Infection control practices in U.S.burn units[J].Journal of Burn Care ＆ Ressearch,2006,27(2):143-150.
[2] 杨宗城．烧伤治疗学[M]．北京：人民卫生出版社，2006：212-213
[3] 王寅，尤佳女.医院非发酵菌检出率及耐药性分析[J].解放军医学杂志,2005,30(10):897
[4] 侯天文,尹晓琳,许素菊,等.非发酵菌在医院感染中的重要地位[J].医学综述,2002,8(9):547-548
[5] Deplano A, Den is O, Poirel L, et al1 Molecular characterization of an epidemic clone of panantibiotic resist ant pseudomonas aeruginosa[J].J Clin Microbiol,2005,43(3): 1198-1204
[6] Linares JF, Lopez JA, Camafeita E, et al1 Overexpression of the mul- tidrug efflux pumps Mex CD-OprJ and EF-OprN is associated with a reduction of type secretion in pseudomonas aeruginosa[J].J Bacteriol,2005,187(4): 1384-1391
[7] Shan PS, Cann on JP, Su llivan CL, et al1 controlling an timicrobial use and decreasing microbiological labortory tests for urinary tract infections in Spin al-cord-injury patients with chronic indwelling catheters[J].Am J Health Syst Pharm,2005,62(1):74-77
[8] 褚云卓. 嗜麦芽窄食单胞菌的分布及耐药结果分析[J]. 中国公共卫生2000,16 (8) :724
作者单位：410300 湖南省浏阳市人民医院烧伤整形