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皮下积液又称为血清肿（seroma），是乳腺癌术后最常见的并发症，发生率为6%～42%[1]。皮下积液增加切口张力， 减少皮瓣血运， 延迟切口愈合， 可诱发皮瓣坏死、增加感染风险；从而影响后续治疗，增加术后复发转移的风险。我院2010年12月至2014年12月实施乳腺癌改良根治术93例，现对皮下积液的防治情况回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组女性92例， 男性1例，年龄32-78岁， 平均年龄51.2岁，其中1例为双侧乳腺癌。TNM 分期：I 期29 例，II 期52 例，IIIa期12 例。浸润性导管癌78例， 浸润性小叶癌9例， 髓样癌2例，乳头状癌3例。合并糖尿病6例，高血压病17例，高脂血症14例，其中有8例有2种以上并存疾病。
1.2 诊断标准
诊断标准：引流管拔除后次日术区皮下触诊波动感，穿刺抽出液体量>5ml；<50mL为少量积液，>50mL为大量积液。
1.3 操作方法
根据肿瘤部位选择横、纵或斜行的梭形切口， 切缘距癌肿边缘大于 3 cm，全部用电刀游离皮瓣，腋窝清扫时用解剖剪锐性分离，术中探查腋血管鞘若无浸润，则不打开，并结扎肉眼可见淋巴管及腋动、静脉各分支。行单管负压引流32 例，术中康派特生物胶、术后戴棉质裹胸；双管负压引流61 例，术中未使用康派特生物胶、术后用自粘性弹力胸带包扎。
1.4 围手术期管理
采用封闭式持续负压引流，需经常挤压引流管，引流液平达一半需排空或更换。如无特殊则术后第三天首次换药，以后隔天换药，至引流液清亮呈淡黄色，低于10ml/d、连续两天拔除。患肢避免输液，患侧肩关节注意制动，在护士指导下做恢复训练。同时积极控制合并症。
2 结果
共出现皮下积液14例，发生率15.1%，其中8例行单管负压引流（8/32，25%），6例行双管负压引流（6/61，9.8%），各有2例为大量积液，4人均大于60岁、患高血压病；有3例合并皮瓣坏死，均为双管负压引流、弹力胸带包扎（3/61，4.9%）。4例经多孔胶管负压引流，3例经反复穿刺抽液、7例经半胶管引流及加压包扎、患肢制动等治疗，均2周内治愈。无复发病例，不影响术后综合治疗。
3 讨论
3.1 皮下积液产生的主要原因是引流不畅与皮瓣不贴合
乳腺癌术后形成巨大的医源性潜在腔隙且胸壁凸凹不平，腋窝深大，皮瓣与胸壁、腋窝贴合不均，后期容易形成死腔；术后弹力绷带包扎不当、引流管安置不妥致引流管受压、扭曲、折叠及负压不足（漏气、脱管、未及时排液或更换引流瓶）均可导致引流不畅；糖尿病、高血压、高脂血症患者早期易析出纤维条索则直接阻塞引流。少数患者切口张力过大产生“鼓面”致皮瓣与胸壁分离，术后早期肩关节过度外展致皮瓣与腋窝分离及老年患者皮瓣松弛等均易发生皮瓣不贴合。皮瓣坏死可诱发皮下积液。此外糖尿病、高血压病患者因局部血运不佳，肩关节活动过早因牵拉皮瓣妨碍皮瓣血运建立[2]，均增加皮下积液风险。
3.2 皮下积液的预防
（1）术中以保护皮瓣血运，减少脂肪液化坏死和淋巴漏，确切有效止血为中心：于真皮层与皮下浅筋膜间游离皮瓣，正确熟练的使用电刀（功率﹤30W，保持切面张力，快速移动电刀）；一般皮瓣厚度0.3- 0.5cm为宜， 剥离皮下脂肪的范围为距切缘4-5cm，然后逐渐变厚直至手术切除范围；术中探查腋血管鞘若无浸润，一般不打开；腋窝清扫时用解剖剪锐性分离，结扎肉眼可见小淋巴管、腋动静脉血管分支。合理设计切口、间断褥式缝合 （间隔2cm、边距0.5cm，中间加单纯对合2-3针，边距0.2cm），保持皮瓣有合适的张力；（2）负压引流需确保密闭、通畅：腋窝引流管直径0.8-1.0cm、上端达腋血管下方约2 cm，胸骨旁引流管直径0.4-0.5cm，侧孔横径介于引流管周径的1/3-1/4并交叉剪制。引流管稳妥固定、切勿过紧，接负压瓶前务必用吸引器排除积气、积液，使皮瓣紧贴胸壁。术毕切口、引流管穿皮出口周边覆盖凡士林纱布。术后定时检查、挤压引流管；引流液突然减少（大于1/3）或引流管穿皮段见纤维条索时应及时疏通或调整引流管。（3）其他：胸带或弹力绷带加压包扎需松紧适度， 既消灭死腔、防止渗血，又不引起血液循环障碍，宜于腋窝、锁骨下、胸骨旁等积液好发部位填塞较柔软的纱块。老年患者或乳房较大、皮瓣松弛的患者宜行皮瓣钉缝固定[3]，以减少死腔，并谨防皮瓣坏死。术中使用康派特医用胶、术后用三角巾悬吊患侧肘部。此外糖尿病、贫血及低蛋白血症患者伤口愈合缓慢，应延迟拔管及肩关节功能锻炼；糖尿病、高血压病及老年患者不推荐早期使用弹力绷带加压包扎降低皮瓣坏死风险。
3.3 皮下积液的治疗
以穿刺抽液+加压包扎及重新置管负压引流为主。皮下积液好发部位为腋下， 锁骨下，胸骨旁和肋弓上，初起时仅有局部凹陷消失、皮肤张力增加，可试用注射器于最低位穿刺证实。肥胖或皮瓣松弛的患者出现皮瓣颜色暗沉、质地硬韧，伤口愈合不佳，应高度怀疑发生积液，用半胶管沿切口缝隙插入有液体溢出可证实。我们的体会是：引流不畅时及时疏通、调整引流管位置，或更换多侧孔细管接负压封闭引流能及时消除积液、促进皮瓣愈合。自制简易负压吸引器结合三角巾悬吊患肢制动对腋窝积液疗效较佳：经引流管窦道向死腔插入多侧孔小胶管（输液贴固定），连延长管、接20ml注射器抽吸排尽积液、积气，至胶管呈扁平状态，继续抽动针栓形成负压后， 将针帽置于针柄和针筒之间并用纸胶布固定针栓的位置，用宽胶布固定针筒于胸前。液面达一半时需及时排空，低于5ml/d拔除。此法无需弹力绷带加压包扎，不会导致患肢肿胀。对于局限性小范围积液，用无菌注射器吸尽，局部放置纱布团填塞凹陷后予加压包扎；乳房丰满下坠者并胸骨旁积液宜托高健侧乳房以减少张力。大面积皮下积液，先标注边界，抽吸排液后用2-3根半胶管（一次性输液针头改装，呈豆芽形，尾部留出至少3cm，以防进入创腔）沿切口缝隙插入（距边界约2cm），棉垫覆盖、弹力绷带加压包扎。
总之，术前合理设计切口，术中注意保护皮瓣血运，术后确保负压引流密闭通畅、采用适当的加压包扎及合理的患肢制动等综合措施可降低皮下积液发生率；及时发现、早期处理可在短期内取得良好疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组女性92例， 男性1例，年龄32-78岁， 平均年龄51.2岁，其中1例为双侧乳腺癌。TNM 分期：I 期29 例，II 期52 例，IIIa期12 例。浸润性导管癌78例， 浸润性小叶癌9例， 髓样癌2例，乳头状癌3例。合并糖尿病6例，高血压病17例，高脂血症14例，其中有8例有2种以上并存疾病。
1.2 诊断标准
诊断标准：引流管拔除后次日术区皮下触诊波动感，穿刺抽出液体量>5ml；<50mL为少量积液，>50mL为大量积液。
1.3 操作方法
根据肿瘤部位选择横、纵或斜行的梭形切口， 切缘距癌肿边缘大于 3 cm，全部用电刀游离皮瓣，腋窝清扫时用解剖剪锐性分离，术中探查腋血管鞘若无浸润，则不打开，并结扎肉眼可见淋巴管及腋动、静脉各分支。行单管负压引流32 例，术中康派特生物胶、术后戴棉质裹胸；双管负压引流61 例，术中未使用康派特生物胶、术后用自粘性弹力胸带包扎。
1.4 围手术期管理
采用封闭式持续负压引流，需经常挤压引流管，引流液平达一半需排空或更换。如无特殊则术后第三天首次换药，以后隔天换药，至引流液清亮呈淡黄色，低于10ml/d、连续两天拔除。患肢避免输液，患侧肩关节注意制动，在护士指导下做恢复训练。同时积极控制合并症。
2 结果
共出现皮下积液14例，发生率15.1%，其中8例行单管负压引流（8/32，25%），6例行双管负压引流（6/61，9.8%），各有2例为大量积液，4人均大于60岁、患高血压病；有3例合并皮瓣坏死，均为双管负压引流、弹力胸带包扎（3/61，4.9%）。4例经多孔胶管负压引流，3例经反复穿刺抽液、7例经半胶管引流及加压包扎、患肢制动等治疗，均2周内治愈。无复发病例，不影响术后综合治疗。
3 讨论
3.1 皮下积液产生的主要原因是引流不畅与皮瓣不贴合
乳腺癌术后形成巨大的医源性潜在腔隙且胸壁凸凹不平，腋窝深大，皮瓣与胸壁、腋窝贴合不均，后期容易形成死腔；术后弹力绷带包扎不当、引流管安置不妥致引流管受压、扭曲、折叠及负压不足（漏气、脱管、未及时排液或更换引流瓶）均可导致引流不畅；糖尿病、高血压、高脂血症患者早期易析出纤维条索则直接阻塞引流。少数患者切口张力过大产生“鼓面”致皮瓣与胸壁分离，术后早期肩关节过度外展致皮瓣与腋窝分离及老年患者皮瓣松弛等均易发生皮瓣不贴合。皮瓣坏死可诱发皮下积液。此外糖尿病、高血压病患者因局部血运不佳，肩关节活动过早因牵拉皮瓣妨碍皮瓣血运建立[2]，均增加皮下积液风险。
3.2 皮下积液的预防
（1）术中以保护皮瓣血运，减少脂肪液化坏死和淋巴漏，确切有效止血为中心：于真皮层与皮下浅筋膜间游离皮瓣，正确熟练的使用电刀（功率﹤30W，保持切面张力，快速移动电刀）；一般皮瓣厚度0.3- 0.5cm为宜， 剥离皮下脂肪的范围为距切缘4-5cm，然后逐渐变厚直至手术切除范围；术中探查腋血管鞘若无浸润，一般不打开；腋窝清扫时用解剖剪锐性分离，结扎肉眼可见小淋巴管、腋动静脉血管分支。合理设计切口、间断褥式缝合 （间隔2cm、边距0.5cm，中间加单纯对合2-3针，边距0.2cm），保持皮瓣有合适的张力；（2）负压引流需确保密闭、通畅：腋窝引流管直径0.8-1.0cm、上端达腋血管下方约2 cm，胸骨旁引流管直径0.4-0.5cm，侧孔横径介于引流管周径的1/3-1/4并交叉剪制。引流管稳妥固定、切勿过紧，接负压瓶前务必用吸引器排除积气、积液，使皮瓣紧贴胸壁。术毕切口、引流管穿皮出口周边覆盖凡士林纱布。术后定时检查、挤压引流管；引流液突然减少（大于1/3）或引流管穿皮段见纤维条索时应及时疏通或调整引流管。（3）其他：胸带或弹力绷带加压包扎需松紧适度， 既消灭死腔、防止渗血，又不引起血液循环障碍，宜于腋窝、锁骨下、胸骨旁等积液好发部位填塞较柔软的纱块。老年患者或乳房较大、皮瓣松弛的患者宜行皮瓣钉缝固定[3]，以减少死腔，并谨防皮瓣坏死。术中使用康派特医用胶、术后用三角巾悬吊患侧肘部。此外糖尿病、贫血及低蛋白血症患者伤口愈合缓慢，应延迟拔管及肩关节功能锻炼；糖尿病、高血压病及老年患者不推荐早期使用弹力绷带加压包扎降低皮瓣坏死风险。
3.3 皮下积液的治疗
以穿刺抽液+加压包扎及重新置管负压引流为主。皮下积液好发部位为腋下， 锁骨下，胸骨旁和肋弓上，初起时仅有局部凹陷消失、皮肤张力增加，可试用注射器于最低位穿刺证实。肥胖或皮瓣松弛的患者出现皮瓣颜色暗沉、质地硬韧，伤口愈合不佳，应高度怀疑发生积液，用半胶管沿切口缝隙插入有液体溢出可证实。我们的体会是：引流不畅时及时疏通、调整引流管位置，或更换多侧孔细管接负压封闭引流能及时消除积液、促进皮瓣愈合。自制简易负压吸引器结合三角巾悬吊患肢制动对腋窝积液疗效较佳：经引流管窦道向死腔插入多侧孔小胶管（输液贴固定），连延长管、接20ml注射器抽吸排尽积液、积气，至胶管呈扁平状态，继续抽动针栓形成负压后， 将针帽置于针柄和针筒之间并用纸胶布固定针栓的位置，用宽胶布固定针筒于胸前。液面达一半时需及时排空，低于5ml/d拔除。此法无需弹力绷带加压包扎，不会导致患肢肿胀。对于局限性小范围积液，用无菌注射器吸尽，局部放置纱布团填塞凹陷后予加压包扎；乳房丰满下坠者并胸骨旁积液宜托高健侧乳房以减少张力。大面积皮下积液，先标注边界，抽吸排液后用2-3根半胶管（一次性输液针头改装，呈豆芽形，尾部留出至少3cm，以防进入创腔）沿切口缝隙插入（距边界约2cm），棉垫覆盖、弹力绷带加压包扎。
总之，术前合理设计切口，术中注意保护皮瓣血运，术后确保负压引流密闭通畅、采用适当的加压包扎及合理的患肢制动等综合措施可降低皮下积液发生率；及时发现、早期处理可在短期内取得良好疗效。