论文部分内容阅读
【摘要】 目的 探讨急性外伤性颅内血肿清除术后并发迟发性血肿的原因、预见及处理。方法 2004年9月至2008年4月对22例患者的再次手术和保守治疗。结果 恢复良好的6例,中残4例,重残3例,植物生存3例,死亡6例。结论 提出按出血的部位分原发性和异位性迟发性血肿。仔细分析术前影像学资料,术中密切观察病情变化,及时复查头颅CT,依据具体情况采取再手术或保守治疗。
【关键词】 颅脑损伤;颅内血肿;预见处理
【Abstract】 Objective to studytheacute traumaticintracranial hematomaofdelayedpostoperative intracranial hematomareasons,to forsee and deal with.Methods 2004.9-2008.4 of 22patients the resurgery andconservative treatment.Results Good recovery in 6 cases,the residual 4 cases,severe disability in 3 cases,3 vegetatively survived,and 6died.Conclusion The proposed site of bleeding points according to primary and ectopic delayed hematoma.A careful analysis of preoperative imagingdata,the book closely observed changesin condition,timely review of headCT,based on surgery orconservative treatment.
【Key words】 Traumatic brain injury;Traumatic hematoma;Predictable handling.
本院自2004年9月至2008年4月,在收治的急性外伤性颅内血肿手术患者中,有22例在血肿清除术后出现迟发性颅内血肿,占血肿清除患者的4.6%。其迟发性血肿再手术清除的18例,再手术率86%(含2例放弃治疗)。本文就对其出现迟发性血肿的原因及处理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组,男 16例,女 6例;年龄9~78岁,平均40~68岁;受伤原因 :交通事故伤15例,打击伤2例,坠落伤5例;发现迟发性血肿的时间:术后3~48 h的18例;术中颅内血肿的类型,单纯性硬脑膜外血肿4例,硬脑膜下血肿9例,脑内血肿3例,多发性血肿6例;颅骨线形骨折6例,颅骨缝分离2例,多发颅骨骨折12例,对冲伤16例,开放性损伤2例。
1.2 出现迟发性血肿的类型及部位 硬脑膜外血肿5例,硬脑膜下血肿8例,脑内血肿3例,多发性混合性血肿6例。
1.3 入院时临床表现 ①明显的外伤史,伤后有不同程度的意识障碍;②受伤至入院时间:1 h内3例,6~8 h 10例,8~24 h 9例;GCS评分12~15分 3例,9~12分 6例,6~8分 10例,3~5分 3例,脑疝的8例,双侧瞳孔散大固定的4例。
1.4 处理 ①术后出现迟发性血肿保守治疗的4例;②再次开颅手术并去骨瓣减压的18例(含再次手术术后放弃治疗的2例),其中同侧开颅血肿清除的2例,对冲部位开颅血肿清除去骨瓣减压14例。
1.5 治疗结果 术后按GOS预后分级,I级:恢复良好(有轻度神经功能障碍或精神异常,虽不一定能从事原来工作,但未丧失劳动能力);II级:中度伤残(日常生活可以自理,丧失工作能力);III级:重度残疾(神志清楚,日常生活不能自理);IV级:持续植物生存状态;V级:死亡;恢复良好的6例,中残4例,重残3例,植物生存3例,死亡6例。
2 讨论
2.1 急性颅脑损伤颅内血肿急诊开颅清除术后,出现迟发性血肿在临床上并不少见,结合本组患者现总结原因如下。
2.1.1 原手术部位的迟发性血肿 ①脑组织损伤严重,止血不完全或术中不能彻底止血;②当血肿清除后,由于颅内压的突然下降、血压下降、手术持续在低血压状态下进行,而使止血效果不可靠,使血压回升后形成新的血肿,产生脑组织受压情况;③术中悬吊硬脑膜时因进针过深而伤及脑表面或脑组织血管而形成硬脑膜下或脑内血肿;④硬脑膜外血肿清除后骨窗过小或血肿位于窦旁,悬吊硬脑膜不能紧贴颅骨内板,存在间隙而形成硬脑膜外迟发血肿或血肿清除不彻底;⑤头皮止血不完全,加之脑组织膨胀不全,而造成头皮下的积液致原手术部位的硬脑膜外血肿;⑥术中减压窗过小,术后脑膨胀或术后观察骨窗压力时按压不当致骨窗边缘损伤脑表面血管致迟发性血肿形成;⑦其他情况如凝血机制低下等。
2.1.2 非手术部位或多发性迟发血肿 此类血肿多发生于对冲伤的病例,首次手术后的颅内压降低可能诱发原来的小出血灶增大,此情况多以原有脑挫裂伤为基础[1]。曾有人报道血肿清除及去骨瓣减压引起的颅内压降低是造成小血肿增大的主要原因[2]。外伤后患者多数首先表现为对侧对冲性脑挫裂伤、脑肿胀、硬脑膜下血肿致中线结构移位; 手术后伤侧多继发颅内血肿。 结合本院的经验,分析原因如下:①原有对冲伤且有脑挫裂伤为基础或原有小血肿的增大,多为开颅后颅内压降低所致;②颅骨多发骨折,颅脑损伤的复杂性损伤,特别是骨缝的完全分离,一侧血肿清除后而硬脑膜悬吊后张力增大,而相对于对侧压力减小,对侧硬脑膜外血肿形成;③术中清除血肿过快,颅内压减低迅速,使脑组织复位过快而致对侧继发颅内出血血肿形成;④因伤后时间短、急诊手术、使原有潜在的或有活动性出血的情况,使血肿增大。
2.2 预见和处理
2.2.1 由于开颅术后患者合并迟发性颅内血肿患者多伤情复杂、病情严重、残死率高。因此有预见的预防和处理尤为重要,我们的做法是:①要仔细的了解病史,充分判断受伤机制及受伤的严重程度,GCS评分的瞬间变化,代表了颅内损伤的严重程度和出血变化情况;②反复仔细阅读头颅CT及相关影像学资料,最好行颅骨的三维成像检查,了解颅骨骨折的情况从而有预见性的判断是否有出现迟发性血肿的可能;③高度重视对冲伤、多发骨折、跨窦骨折出现迟发血肿的可能;④对有预见性迟发血肿可能的患者,要在术中密切观察患者的生命体征变化,特别是观察瞳孔的变化情况;⑤术中出现脑膨胀,结合术前情况要想到有异位迟发血肿的可能;⑥术后及时复查头颅CT对迟发性血肿有确切的诊断价值。
2.2.2 处理 急性颅内血肿开颅术后继发迟发血肿形成的处理多较困难。文献报道再手术死亡率为34%~45%,本组再手术率为86.3%,死亡率为26.3%。其中2例放弃治疗。我们的体会是①要充分的结合病史,仔细阅读头颅CT等影像学资料,术中细心操作,骨窗要满足手术的应用,特别是硬脑膜外血肿清除后悬吊硬膜止血时,要先悬吊硬脑膜后探查硬脑膜下,以防伤及脑表面或脑组织血管。同时清除血肿要彻底;②对术前有预见的可能出现的其他部位迟发血肿,术中密切观察生命体征变化及脑组织膨胀的严重程度和速度,特别是双侧瞳孔的变化,一旦高度怀疑对侧出现迟发血肿或原有小血肿加大,再次手术要果断,本组有5例患者为此情况,因争取了手术时间,加之患者脑实质损伤较轻而挽回了生命;③术后密切观察患者的生命体征变化,当感觉患者在血肿清除后意识障碍程度应减轻而未减轻或反而加重时要注意伴发迟发性颅内血肿的可能,要及时复查头颅CT以明确诊断;④手术减压窗要足够大,部分患者以标准大骨瓣开颅为宜,术后检查骨窗压力不宜按压骨窗缘;⑤对于是否再手术,认为要依据患者脑损伤的程度、出血的速度、患者的临床表现和体征、血肿量的大小、脑组织受压的情况而定。
总之,急性外伤性颅内血肿清除术后并发迟发性血肿的病例并不少见,由于病例的复杂性、严重性、多变性、本作者认为尚需进一步探讨。
参考文献
[1] 江基尧,朱诚,罗其中.现代颅脑损伤学.第二军医大学出版社,2004,9:120.
[2] Kalfas IH.Little JR postoperative hemorrhager:a survey of 4992 intraeranial proeedures. Neurusrgery,1998,3:343-347.
[3] 董万青.急性颅内血肿清除术后继发对侧迟发性血肿30例分析.中国医师杂志,2004,6(8):1130.
【关键词】 颅脑损伤;颅内血肿;预见处理
【Abstract】 Objective to studytheacute traumaticintracranial hematomaofdelayedpostoperative intracranial hematomareasons,to forsee and deal with.Methods 2004.9-2008.4 of 22patients the resurgery andconservative treatment.Results Good recovery in 6 cases,the residual 4 cases,severe disability in 3 cases,3 vegetatively survived,and 6died.Conclusion The proposed site of bleeding points according to primary and ectopic delayed hematoma.A careful analysis of preoperative imagingdata,the book closely observed changesin condition,timely review of headCT,based on surgery orconservative treatment.
【Key words】 Traumatic brain injury;Traumatic hematoma;Predictable handling.
本院自2004年9月至2008年4月,在收治的急性外伤性颅内血肿手术患者中,有22例在血肿清除术后出现迟发性颅内血肿,占血肿清除患者的4.6%。其迟发性血肿再手术清除的18例,再手术率86%(含2例放弃治疗)。本文就对其出现迟发性血肿的原因及处理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组,男 16例,女 6例;年龄9~78岁,平均40~68岁;受伤原因 :交通事故伤15例,打击伤2例,坠落伤5例;发现迟发性血肿的时间:术后3~48 h的18例;术中颅内血肿的类型,单纯性硬脑膜外血肿4例,硬脑膜下血肿9例,脑内血肿3例,多发性血肿6例;颅骨线形骨折6例,颅骨缝分离2例,多发颅骨骨折12例,对冲伤16例,开放性损伤2例。
1.2 出现迟发性血肿的类型及部位 硬脑膜外血肿5例,硬脑膜下血肿8例,脑内血肿3例,多发性混合性血肿6例。
1.3 入院时临床表现 ①明显的外伤史,伤后有不同程度的意识障碍;②受伤至入院时间:1 h内3例,6~8 h 10例,8~24 h 9例;GCS评分12~15分 3例,9~12分 6例,6~8分 10例,3~5分 3例,脑疝的8例,双侧瞳孔散大固定的4例。
1.4 处理 ①术后出现迟发性血肿保守治疗的4例;②再次开颅手术并去骨瓣减压的18例(含再次手术术后放弃治疗的2例),其中同侧开颅血肿清除的2例,对冲部位开颅血肿清除去骨瓣减压14例。
1.5 治疗结果 术后按GOS预后分级,I级:恢复良好(有轻度神经功能障碍或精神异常,虽不一定能从事原来工作,但未丧失劳动能力);II级:中度伤残(日常生活可以自理,丧失工作能力);III级:重度残疾(神志清楚,日常生活不能自理);IV级:持续植物生存状态;V级:死亡;恢复良好的6例,中残4例,重残3例,植物生存3例,死亡6例。
2 讨论
2.1 急性颅脑损伤颅内血肿急诊开颅清除术后,出现迟发性血肿在临床上并不少见,结合本组患者现总结原因如下。
2.1.1 原手术部位的迟发性血肿 ①脑组织损伤严重,止血不完全或术中不能彻底止血;②当血肿清除后,由于颅内压的突然下降、血压下降、手术持续在低血压状态下进行,而使止血效果不可靠,使血压回升后形成新的血肿,产生脑组织受压情况;③术中悬吊硬脑膜时因进针过深而伤及脑表面或脑组织血管而形成硬脑膜下或脑内血肿;④硬脑膜外血肿清除后骨窗过小或血肿位于窦旁,悬吊硬脑膜不能紧贴颅骨内板,存在间隙而形成硬脑膜外迟发血肿或血肿清除不彻底;⑤头皮止血不完全,加之脑组织膨胀不全,而造成头皮下的积液致原手术部位的硬脑膜外血肿;⑥术中减压窗过小,术后脑膨胀或术后观察骨窗压力时按压不当致骨窗边缘损伤脑表面血管致迟发性血肿形成;⑦其他情况如凝血机制低下等。
2.1.2 非手术部位或多发性迟发血肿 此类血肿多发生于对冲伤的病例,首次手术后的颅内压降低可能诱发原来的小出血灶增大,此情况多以原有脑挫裂伤为基础[1]。曾有人报道血肿清除及去骨瓣减压引起的颅内压降低是造成小血肿增大的主要原因[2]。外伤后患者多数首先表现为对侧对冲性脑挫裂伤、脑肿胀、硬脑膜下血肿致中线结构移位; 手术后伤侧多继发颅内血肿。 结合本院的经验,分析原因如下:①原有对冲伤且有脑挫裂伤为基础或原有小血肿的增大,多为开颅后颅内压降低所致;②颅骨多发骨折,颅脑损伤的复杂性损伤,特别是骨缝的完全分离,一侧血肿清除后而硬脑膜悬吊后张力增大,而相对于对侧压力减小,对侧硬脑膜外血肿形成;③术中清除血肿过快,颅内压减低迅速,使脑组织复位过快而致对侧继发颅内出血血肿形成;④因伤后时间短、急诊手术、使原有潜在的或有活动性出血的情况,使血肿增大。
2.2 预见和处理
2.2.1 由于开颅术后患者合并迟发性颅内血肿患者多伤情复杂、病情严重、残死率高。因此有预见的预防和处理尤为重要,我们的做法是:①要仔细的了解病史,充分判断受伤机制及受伤的严重程度,GCS评分的瞬间变化,代表了颅内损伤的严重程度和出血变化情况;②反复仔细阅读头颅CT及相关影像学资料,最好行颅骨的三维成像检查,了解颅骨骨折的情况从而有预见性的判断是否有出现迟发性血肿的可能;③高度重视对冲伤、多发骨折、跨窦骨折出现迟发血肿的可能;④对有预见性迟发血肿可能的患者,要在术中密切观察患者的生命体征变化,特别是观察瞳孔的变化情况;⑤术中出现脑膨胀,结合术前情况要想到有异位迟发血肿的可能;⑥术后及时复查头颅CT对迟发性血肿有确切的诊断价值。
2.2.2 处理 急性颅内血肿开颅术后继发迟发血肿形成的处理多较困难。文献报道再手术死亡率为34%~45%,本组再手术率为86.3%,死亡率为26.3%。其中2例放弃治疗。我们的体会是①要充分的结合病史,仔细阅读头颅CT等影像学资料,术中细心操作,骨窗要满足手术的应用,特别是硬脑膜外血肿清除后悬吊硬膜止血时,要先悬吊硬脑膜后探查硬脑膜下,以防伤及脑表面或脑组织血管。同时清除血肿要彻底;②对术前有预见的可能出现的其他部位迟发血肿,术中密切观察生命体征变化及脑组织膨胀的严重程度和速度,特别是双侧瞳孔的变化,一旦高度怀疑对侧出现迟发血肿或原有小血肿加大,再次手术要果断,本组有5例患者为此情况,因争取了手术时间,加之患者脑实质损伤较轻而挽回了生命;③术后密切观察患者的生命体征变化,当感觉患者在血肿清除后意识障碍程度应减轻而未减轻或反而加重时要注意伴发迟发性颅内血肿的可能,要及时复查头颅CT以明确诊断;④手术减压窗要足够大,部分患者以标准大骨瓣开颅为宜,术后检查骨窗压力不宜按压骨窗缘;⑤对于是否再手术,认为要依据患者脑损伤的程度、出血的速度、患者的临床表现和体征、血肿量的大小、脑组织受压的情况而定。
总之,急性外伤性颅内血肿清除术后并发迟发性血肿的病例并不少见,由于病例的复杂性、严重性、多变性、本作者认为尚需进一步探讨。
参考文献
[1] 江基尧,朱诚,罗其中.现代颅脑损伤学.第二军医大学出版社,2004,9:120.
[2] Kalfas IH.Little JR postoperative hemorrhager:a survey of 4992 intraeranial proeedures. Neurusrgery,1998,3:343-347.
[3] 董万青.急性颅内血肿清除术后继发对侧迟发性血肿30例分析.中国医师杂志,2004,6(8):1130.