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患者男性，67岁，主因“持续胸痛2小时”入院。患者入院前2小时休息中突发胸骨后压榨样疼痛，伴胸闷、大汗，含服硝酸甘油2次无明显缓解，疼痛持续约2小时。入院查心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高，心梗三项示CK-MB、MYO增高，TnI正常。患者既往有高血压、高脂血症、脑梗塞病史及长期大量吸烟史。急诊冠脉造影示回旋支近端以远100%闭塞，右冠近中段50-95%弥漫性狭窄，后降支、左室后支可见90%弥漫性狭窄，考虑此次心肌梗死的罪犯血管为回旋支，术中于回旋支植入乐普3.0×24mm、Firebird3.5×23mm药物涂层支架2枚。复查造影示回旋支无残余狭窄、夹层，前向血流TIMI 3级。术后给予口服阿司匹林100mg、1次/早，氯吡格雷75 mg、1次/早，阿托伐他汀40mg、1次/晚，低分子肝素5000IU、1次/12小时，及以0.15ug·kg-1·min-1泵入盐酸替罗非班。入院时血常规示血红蛋白134g/L，血小板212×109/L，凝血系列示PT11.9s，APTT27.3s。术后12小时复查血常规示血红蛋白132g/L，血小板1×109/L，凝血系列示PT12.6s，APTT45.1s。查体时于患者舌下发现一约0.5×0.5cm圆形血肿，全身皮肤未见瘀血瘀斑，患者无咯血、血尿、黑便等不适。立即停用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素及替罗非班。向血库申请新鲜血小板以备用，继续监测血常规、凝血功能及有无新发出血，并嘱患者软食、避免外伤、保持大便通畅等。术后第4天复测血小板76×109/L，开始加用阿司匹林及氯吡格雷。术后第6天血小板恢复至正常。具体血小板变化见表1。
1讨论：
经皮冠状动脉介入术（PCI）是目前急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治疗的主要手段。治疗中需要常规应用抗血小板及抗凝药物。替罗非班是作为小分子肽血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲ a受体拮抗剂，临床上广泛应用于介入治疗的围手术期。PRISM-PLUS和RESTORE研究提示替罗非班在应用中可诱发血小板减少，其发生率为1.1%-1.9%，其中重度血小板减少的发生率为0.2%-0.5%[1-2]。
归纳既往研究，替罗非班诱发的血小板减少（GIT）多见于以下五种情况：（1）首次接触替罗非班12小时内出现的急性重度血小板减少（血小板<10×109/L）；（2）再次接触替罗非班12小时内出现的急性血小板减少；（3）迟发型血小板减少（多于第5-7天出现）；（4）药物过敏反应；（5）假性血小板减少症[3]。目前GIT机制尚不明确，目前多认为与免疫反应有关。有研究显示替罗非班可以诱发GPⅡb/Ⅲ a受体变构，从而被机体内血小板表面抗体识别、清除[4]。
针对此病例患者，应同时与其他药物诱导的血小板减少相鉴别。（1）肝素诱导的血小板减少（HIT）[5]：Ⅰ型HIT多发生在既往6个月内接触过肝素治疗的患者中，再次接触肝素数分钟至数小时内可检测到血小板减少，程度轻，患者可无症状表现；Ⅱ型HIT与免疫相关，多发生于患者首次接触肝素治疗5天后。此患者既往无肝素接触史，血小板减少较为迅速，与HIT的特点不符，故可排除。（2）阿司匹林、氯吡格雷诱导的血小板减少：此两种药物较少诱发孤立性的血小板减少，且此患者术后第4天加用此两种药物后，未再发现血小板持续下降，故可排除。（3）血小板减少性紫癜（TTP）：氯吡格雷可诱发TTP的出现，临床上可表现为溶血性贫血、黄疸、发热及肾功能异常等，多发生于应用氯吡格雷2周后。患者无上述临床表现，亦可排除。此患者在停用替罗非班后血小板计数逐渐恢复，故考虑GIT。
有文献指出，GIT最早可发生于患者首次接触替罗非班的2小时内[7]。而此患者于术后第二日清晨（约术后12小时）常规复查血常规示血小板1×109/L，查体发现舌下血肿。此患者监测血小板时间延迟，若出现严重出血等并发症而未及时发现，则可能酿成医疗过错。故应总结经验，可于应用替罗非班后4小时、12-24小时监测血小板计数，以能尽早发现、诊断及治疗，从而避免严重不良事件的发生。除及时停用药物外，激素冲击疗法及输注新鲜血小板，在临床实践中证实有一定疗效。
参考文献：
[1] Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms （PRISM-PLUS） Study Investigators Inhibition of the platelet glycoprotein Ⅱ b/Ⅲa receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction . the New England Journal of Medicine，1998，338：1488-1497.
[2] The RESTORE Investigators？.？Randomized Efficacy Study of Tirofiban for Outcomes and restenosis.Effects of platelet glycoprotein Ⅱ b/Ⅲ a blockade with tirofiban on adverse cardiac events in patients with unstable angina or acute myocardial infarction undergoing coronary angioplasty . Circulation ， 1997，96：1445-1453.
[3]R. H. Aster， B. R. Curtis，D.W. Bougie et al.， “Thrombocytopenia associated with the use of GPIIb/IIIa inhibitors： position paper of the ISTH working group on hrombocytopenia and GPIIb/IIIa inhibitors，” Journal of Thrombosis and Haemostasis， 2006，4（3）： 678–679.
[4]Huxtable LM，Tafreshi MJ，Rakkar ANS. Frequency and management of thrombocytopenia with the glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonists[J]. The American journal of cardiology，2006，97（3）：426-429.
[5]T. E. Warkentin and A. Greinacher， “Heparin-induced thrombocytopenia：recognition， treatment， and prevention—the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy，” Chest， 2004， 126（3）：311S–337S.
[6]C. L. Bennett， J. M. Connors， J. M. Carwile et al.， “Thrombotic thrombocytopenic purpura associated with clopidogrel，” The New England Journal of Medicine， 2000， 342（24）：1773–1777.
[7] Demirkan B，Guray Y，Guray U.Differential diagnosis and management of acute profound thrombocytoponia by tirofiban：a case report. Journal of Thrombosis and Thrombolysis， 2006，22（1）：77-78.
1讨论：
经皮冠状动脉介入术（PCI）是目前急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治疗的主要手段。治疗中需要常规应用抗血小板及抗凝药物。替罗非班是作为小分子肽血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲ a受体拮抗剂，临床上广泛应用于介入治疗的围手术期。PRISM-PLUS和RESTORE研究提示替罗非班在应用中可诱发血小板减少，其发生率为1.1%-1.9%，其中重度血小板减少的发生率为0.2%-0.5%[1-2]。
归纳既往研究，替罗非班诱发的血小板减少（GIT）多见于以下五种情况：（1）首次接触替罗非班12小时内出现的急性重度血小板减少（血小板<10×109/L）；（2）再次接触替罗非班12小时内出现的急性血小板减少；（3）迟发型血小板减少（多于第5-7天出现）；（4）药物过敏反应；（5）假性血小板减少症[3]。目前GIT机制尚不明确，目前多认为与免疫反应有关。有研究显示替罗非班可以诱发GPⅡb/Ⅲ a受体变构，从而被机体内血小板表面抗体识别、清除[4]。
针对此病例患者，应同时与其他药物诱导的血小板减少相鉴别。（1）肝素诱导的血小板减少（HIT）[5]：Ⅰ型HIT多发生在既往6个月内接触过肝素治疗的患者中，再次接触肝素数分钟至数小时内可检测到血小板减少，程度轻，患者可无症状表现；Ⅱ型HIT与免疫相关，多发生于患者首次接触肝素治疗5天后。此患者既往无肝素接触史，血小板减少较为迅速，与HIT的特点不符，故可排除。（2）阿司匹林、氯吡格雷诱导的血小板减少：此两种药物较少诱发孤立性的血小板减少，且此患者术后第4天加用此两种药物后，未再发现血小板持续下降，故可排除。（3）血小板减少性紫癜（TTP）：氯吡格雷可诱发TTP的出现，临床上可表现为溶血性贫血、黄疸、发热及肾功能异常等，多发生于应用氯吡格雷2周后。患者无上述临床表现，亦可排除。此患者在停用替罗非班后血小板计数逐渐恢复，故考虑GIT。
有文献指出，GIT最早可发生于患者首次接触替罗非班的2小时内[7]。而此患者于术后第二日清晨（约术后12小时）常规复查血常规示血小板1×109/L，查体发现舌下血肿。此患者监测血小板时间延迟，若出现严重出血等并发症而未及时发现，则可能酿成医疗过错。故应总结经验，可于应用替罗非班后4小时、12-24小时监测血小板计数，以能尽早发现、诊断及治疗，从而避免严重不良事件的发生。除及时停用药物外，激素冲击疗法及输注新鲜血小板，在临床实践中证实有一定疗效。
参考文献：
[1] Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms （PRISM-PLUS） Study Investigators Inhibition of the platelet glycoprotein Ⅱ b/Ⅲa receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction . the New England Journal of Medicine，1998，338：1488-1497.
[2] The RESTORE Investigators？.？Randomized Efficacy Study of Tirofiban for Outcomes and restenosis.Effects of platelet glycoprotein Ⅱ b/Ⅲ a blockade with tirofiban on adverse cardiac events in patients with unstable angina or acute myocardial infarction undergoing coronary angioplasty . Circulation ， 1997，96：1445-1453.
[3]R. H. Aster， B. R. Curtis，D.W. Bougie et al.， “Thrombocytopenia associated with the use of GPIIb/IIIa inhibitors： position paper of the ISTH working group on hrombocytopenia and GPIIb/IIIa inhibitors，” Journal of Thrombosis and Haemostasis， 2006，4（3）： 678–679.
[4]Huxtable LM，Tafreshi MJ，Rakkar ANS. Frequency and management of thrombocytopenia with the glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonists[J]. The American journal of cardiology，2006，97（3）：426-429.
[5]T. E. Warkentin and A. Greinacher， “Heparin-induced thrombocytopenia：recognition， treatment， and prevention—the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy，” Chest， 2004， 126（3）：311S–337S.
[6]C. L. Bennett， J. M. Connors， J. M. Carwile et al.， “Thrombotic thrombocytopenic purpura associated with clopidogrel，” The New England Journal of Medicine， 2000， 342（24）：1773–1777.
[7] Demirkan B，Guray Y，Guray U.Differential diagnosis and management of acute profound thrombocytoponia by tirofiban：a case report. Journal of Thrombosis and Thrombolysis， 2006，22（1）：77-78.