论文部分内容阅读
摘要 蒙中醫药对抑郁症认识有别，蒙医药认为抑郁症是由赫依偏盛所致，治疗重在调节赫依、平衡三根、宁心安神、促进白脉传导;中医药认为肝郁气滞、情志不遂为抑郁症的核心病机，治疗以疏肝解郁，兼顾心脾为主。槟榔十三味丸为蒙医调节赫依的经典名方，具有调节赫依，安神止痛之功，通过调节赫依，平衡三根，促进了白脉的传导，达到治疗抑郁症的目的。蒙医认为脑为白脉之海，故槟榔十三味丸治疗抑郁症的机制实则为心脑同治。进而从中医药角度分析槟榔十三味丸，发现其多用辛味药，能行气温中，因而调理中焦脾胃气机可能是其治疗抑郁症的重要途径，温补肾阳的功效也提示其通过心脑肾同调治疗抑郁症。因此在抑郁症的临床治疗中，中医可以学习蒙医辛味药的用药经验，重视调理脾胃气机和温补肾阳;中医治疗抑郁症多从肝论治，所以蒙医也可以借鉴中医疏肝解郁药的应用经验。
关键词 槟榔十三味丸;抗抑郁;中医药;蒙医药;对比;理论;机制
Abstract Mongolian medicine and Chinese medicine have different understanding of depression.Mongolian medicine thinks that the depression is caused by the preponderance of Heyi，and the treatment of depression should focus on regulating Heyi，balancing the three roots，tranquilizing heart and calming mind，and promoting the conduction of the white vessel.Chinese medicine thinks that liver depression and qi stagnation as well as emotional disorder are the core pathogenesis of depression，and the treatment should focus on soothing liver and relieving depression，taking heart and spleen into account.Binlang Shisanwei Pills is the classic prescription of Mongolian medicine in regulating Heyi.It has the function of regulating Heyi，calming the mind and relieving pain.By regulating Heyi and balancing the three roots，it promotes the conduction of the white vessel and achieves the purpose of treating depression.Mongolian medicine believes that the brain is the sea of the white vessel，so the heart and the brain being treated together is the mechanism of treating depression in fact.From the point of view of traditional Chinese medicine，it is found that Binlang Shisanwei Pills contains many acrid medicines and can moving qi and warm the middle.So，regulating qi movement of spleen and stomach in the middle energizer may be an important way to treat depression，and the efficacy of warming and supplementing kidney yang also suggests that it regulates heart，brain and kidney together to treat depression.Therefore，in the clinical treatment of depression，Chinese medicine can learn from the experience of Mongolian medicine about its application of acrid medicines，and pay attention to regulating qi movement of spleen and stomach as well as warming and supplementing kidney yang.Chinese medicine treatment of depression is mainly from the liver，so Mongolian medicine can also learn from the experience of Chinese medicine to apply medicines for soothing liver and relieving depression.
Key Words Binlang Shisanwei Pills; Antidepressant; Chinese medicine; Mongolian medicine; Contrast; Theory; Mechanism 中图分类号：R29文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.06.058
槟榔十三味丸（别名：高尤-13）出自蒙医方剂学经典著作《蒙医金匮》。据考证，槟榔十三味丸的组成在不同时期各不相同，但基本组成变化不大，现今临床所用槟榔十三味丸主要由肉豆蔻、槟榔、广枣、当归、葶苈子、干姜、荜拨、胡椒、丁香、沉香、木香、制草乌、紫硇砂组成[1]。功能是调节赫依，安神止痛，用于心悸，失眠，精神失常，游走刺痛等赫依病症[2]。赫依病的主要病因之一就是情志因素[3]，思虑过度、悲伤、哭泣，愁苦抑郁，过分恐惧等均可引起赫依失衡，临床表现为少言、睡眠不安、情绪低落、头晕目眩等精神情志异常的症状。抑郁症的精神症状以心境低落、思维缓慢和自卑为主，躯体症状有头昏、头痛、失眠等，故蒙医把抑郁症归属于赫依病的范畴。本方为蒙医调赫依之良方，并为主脉（又称命脉，是指与心连接，由心延续出来的脉络）赫依病之首选制剂，对抑郁症的精神和躯体症状有很好的改善作用。现代药理学研究也表明槟榔十三味丸确实具有良好的抗抑郁作用[4]。
槟榔十三味丸组方中，除紫硇砂外，其余药物均为蒙中药交叉品种。本文从蒙医药和中医药理论分析槟榔十三味丸的功效，进而剖析其治疗抑郁症的作用机制，以期蒙中医在抑郁症的认识和治疗上相互学习、相互促进。以此为例，对蒙药经典制剂从蒙中医药2个不同的理论进行功效的分析和对比，从不同角度认识和诠释该方的功效，为蒙中医药的互相借鉴提供依据，为蒙中医药对比研究提供示范。
1 蒙中医药对抑郁症的认识
1.1 蒙医学对抑郁症的认识
蒙医学把抑郁症归到赫依病范畴，认为赫依和心脑与精神情志的关系最为密切，赫依偏盛是抑郁症最为核心的病理机制[5]。赫依、协日和巴达干统称为三根，是保持正常生命活动的能量和基本物质，其中赫依具有开器官、明功能、安神定心的功能，随白脉和黑脉散布于各器官。人的眼睛能视物，耳朵能闻声，鼻子能嗅味，心能思维，肺能呼吸等，都是依赖赫依开启器官的功能。人的思维、精神、情志正常则依赖赫依安神定心的功能。心主神明，蒙医学的心功能包含着中枢神经系统中大脑的部分功能[6]。心脏跟大脑通过白脉相连，脑为白脉之海，当心赫依和巴达干功能紊乱时，将影响白脉的传导功能，临床可出现意识模糊，精神紊乱，烦躁不安，疲乏无力，头昏目眩，睡眠不安，周身刺痛等症状。故蒙医治疗抑郁症以调节赫依，平衡三根，宁心安神，促进白脉传导为主要治则[7]。
1.2 中医学对抑郁症的认识
抑郁症在中医属于郁证、百合病、癫证、脏躁、梅核气和奔豚等疾病[8]，临床上表现为心境低落，情绪不稳，喜哭善怒，胁肋胀痛，失眠等症状。中医认为抑郁症是由情志不遂、气机郁滞引起的一类病症，病位主要在肝，与心脾也有关[9]。《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂”。肝为刚脏，体阴而用阳，得血灌溉则本宫自旺，方能疏条气机，若肝阴不足以济阳，则侮脾犯肺，令人善郁多怒，魂魄不藏。《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉”。如国之君主，心作为人体的主人，支配着各个脏腑器官、骸骨关节，甚至主宰精神意识。《素问·五运行论》云：“思则伤脾”。思虑过度则伤及脾胃。肝、脾、心三脏在生理病理上相互影响，且与抑郁症关系极大。肝生于水而易陷于土，水暖则肝木条达，土不能抑木;若心火不能下交于肾，必心神不宁，则有水寒土湿木郁之变。当此之时，木气不伸则魂魄不藏，脾气虚陷则意志迷乱，心气不足则神气衰败，故抑郁之疾作矣。中医治疗抑郁症讲究辨证分型，可分为肝气郁结型、肝郁脾虚型、心脾两虚型、肝肾不足型、阴虚火旺型、痰湿郁结型、肝郁血瘀型[10]，主要治法为疏肝解郁，兼顾心脾和肾。
综上所述，蒙中医对抑郁症的认识有所不同，但可以相互启发和借鉴。蒙医学认为抑郁症的基本病机为赫依偏盛，中医学则把情志不畅引起气机阻滞作为抑郁症的主要病机。2种医学都指出抑郁症与心关系密切，除此之外，中医学历来把肝脾也视为与情志病相关的重要脏腑。
2 蒙中医药对槟榔十三味丸功效的认识及其治疗抑郁症机制
2.1 蒙医学对槟榔十三味丸的认识
抑郁症属于蒙医赫依病，赫依具有以轻、糙为主的凉、细、硬、动等6种特性[11]。反应机敏、动作灵活、心情急躁为轻;表面粗糙不光滑、性格执拗为糙;身体畏寒喜温为凉;走窜周身、无处不到为细;身体结实、病邪无以侵入为硬;睡眠不实、健忘、好动为动。赫依功能紊乱，六性失常则导致病变。其中轻、动秉性偏盛临床表现为心情低落，情绪不定，或睡眠不安、意识不清，思维迟缓等。可见，情志精神异常主要归咎于赫依功能紊乱，赫依偏盛是抑郁症发病的主要原因。故治疗抑郁症重在调节赫依。槟榔十三味丸是药物功能和消化味相符的性温方，为命脉赫依病之首选方[2]。该方以镇赫依功能的槟榔为君，命脉之良药丁香为臣，沉香、紫硇砂镇赫依、止痛，广枣清心热、强心，当归清心、活血，木香、葶苈子平气血相搏共为佐药，因而对命脉赫依病有极好的治疗作用。赫依偏盛亦会引起协日、巴达干的紊乱，故配伍干姜、荜拔、胡椒、紫硇砂等祛巴达干之药，共调三根，促进白脉传导。协日、巴达干之间的平衡需要赫依来保持，故调节赫依可使三根平衡。心是病變赫依的主要窜性之道，心主神明，若心发生病变而闭塞或出现障碍，则影响到神明而出现神经、精神方面的症状，故用广枣、葶苈子、当归清心、宁心，安神定志。全方以调节赫依为主，并调其他两根使三根平衡，宁心安神，以促进白脉传导。
2.2 从中医药学角度分析槟榔十三味的功效及其治疗抑郁症机制
从中医药角度解读槟榔十三味丸，肉豆蔻、槟榔、木香、沉香、丁香具有行气和中的功能，胡椒、干姜、荜拔、制草乌能温阳散寒。故本方为调理中焦，温阳理气之方，可用于中下焦虚寒、呕吐腹痛、寒凝气滞、腹满不食、中寒霍乱、四肢不温等。全方有众多辛温之药，辛以散之，温以行之。辛味药多为芳香开窍之品，能散能行，可散结气、顺逆气，方中辛味药多入脾、胃经，重在调理中焦气机。故初步分析槟榔十三味丸是通过调节中焦脾胃气机来治疗抑郁症的。而根据中医古籍文献记载、现代实验研究及临床经验表明，从脾胃论治抑郁症是重要途径之一。 中医认为人的情志活动跟脾胃有关，脾胃功能受损可能会导致情绪抑郁。早在《黄帝内经》时代就提出了“五神脏”理论，认为五脏跟神志活动都有联系。《素问·阴阳应象大论》云：“人有五脏化五气，以生喜怒忧悲恐”。《素问·宣明五气篇》：“五藏所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”。五脏化生五志，故人的精神情志由五脏提供物质基础，精神状态的异常跟脏腑功能失调有关，两者互为因果、相互影响。脾在志为思，思虑过度亦会克脾。脾胃为一身气机升降之枢纽，脾气左升，胃气右降，戊土升则一身之气升，己土降则肺金之气随之而降。若脾胃受病，中焦气机升降失常，则妨碍肝木之疏泄，气机不畅进一步导致肝气郁结、情志不遂。脾土清气左升则无痰浊蒙窍之苦，浊气右降则无胀满之变，若脾虚运化失司则清气不升，浊气不降，易受痰湿之困。痰、湿等有形之邪散布于脏腑经络亦可阻滞气机之舒达，形成郁证之病因。百病多有痰作怪，失眠、健忘、神昏、癫症等多种神志疾病都是痰郁闭窍引起的[12]。脾胃为后天之本，气血生化之源，饮食水谷经由脾胃化生营养精微，输布全身，濡养五脏六腑、筋脉肉骨，故脾胃为五脏六腑提供物质和能量，脾胃衰则五脏失养。肝体阴而用阳，得真水涵濡则正常司职，气机畅达，若阴血不养，则肝体欠柔、疏泄不利，引起肝郁气滞，气机不畅而致抑郁症的发生。五脏所主之神志亦受养于脾胃，心藏神，在志为喜，若脾胃受病，气血生化乏源，心失所养可导致心神不安、神气衰落，出现郁郁寡欢等情志方面的异常。
现代的很多研究也表明脾胃与抑郁症关系紧密。实验中电针足三里穴可改善慢性应激抑郁症大鼠的行为学表现，表明调理中焦脾胃能改善抑郁发作的行为学症状[13]。逍遥散为疏肝健脾、调节脾胃气机的代表方，通过实验研究发现其治疗抑郁症的机制为调节P450scc蛋白表达，影响神经活性甾体[14]。脾虚大鼠脑内的神经肽会产生变化，比如，与健忘有关的神经肽OT的表达会增加，而与记忆有关的神经肽精氨酸加压素、神经肽Y的表达会降低[15]。这些实验结果进一步说明了脾胃与精神疾病关系密切。
临床中，调理中焦脾胃气机治疗抑郁症是一种可靠有效的方法。《名医类案》《续名医类案》和《柳选四家医案》中有关神志门的医案有176则，运用药物治疗137则，以调理脾胃气机药为主者70则，适当运用调治脾胃药物者（即涉及调治脾胃气机法）13则，二者占药物治疗病案的61%[16]。如《续名医类案·郁症》：“一妇郁怒忧思，胸腹胀痛，痛甚则四肢厥冷，口噤冷汗，用二陈汤加芍、归、乌药、青皮、枳壳、香附、浓朴、苏叶，一剂痛胀即愈。后去苏叶，加姜炒黄连，再服一剂而安”。此案即是从脾胃论治郁症的典型案例，案中妇女因郁而致厥先用二陈汤和中化开痰涎，再用枳壳等药梳理中焦气机，药症合拍故而效如桴鼓。
槟榔十三味丸中肉豆蔻、沉香温中行气，木香行气健脾、消食，槟榔降气消积，丁香温中降逆，此五者均为温性，归脾、胃经，使脾脏健运以升清、胃腑消食以降浊，共助脾胃調理气机之升降，进而使木气得伸，无郁滞之患;干姜、荜茇温中散寒，胡椒消痰，葶苈子行水，此四者既有振奋脾阳助脾运化水湿，又有消痰利水，则痰湿无所遁形;当归养血活血，归肝、脾经，则肝脾得以濡养，司职正常。全方温中行气，健脾消食，使脾胃功能正常，气机通畅，水湿得运，气血生化有源，五脏得养，五神得安，无抑郁之病。
总之，蒙中医对槟榔十三味丸功效的认识有异，治疗抑郁症机制也不同。蒙医药认为槟榔十三味丸为调节赫依之良方，治疗抑郁症以调节赫依为主，平衡三根，宁心安神，促进白脉传导。从中医药理论分析槟榔十三味丸，其具有行气温中、温阳散寒之功，可通过调理中焦脾胃气机来治疗抑郁症。
3 讨论
蒙医学与中医学在抑郁症发病机制及治疗的认识上既有相同也有不同。两者都认为抑郁症与心密切相关，但中医学认为还跟肝脾有关。蒙医学把抑郁症的主要病机归结为赫依偏盛，尤其与心脑联系最为紧密。赫依偏盛，干扰协日与巴达干导致三根失衡、功能紊乱，进一步阻碍白脉传导是抑郁症的致病缘由。因此蒙医治疗抑郁症主要是调节赫依，平衡三根，以促进白脉传导。中医把引起抑郁症发病的主要因素归结在情志方面，因忧郁、哀愁、思虑等情志所伤而郁滞气机，导致肝失疏泄，脾失健运，心神失养，脏腑阴阳气血失调。因此疏肝解郁，兼顾心脾为中医治疗抑郁症的主要方法。
槟榔十三味丸是蒙医调节赫依的经典方，体现了蒙医从心脑同治论治抑郁症的思想。蒙医理论认为心与脑在生理上联系紧密，两者通过白脉相连。心主神明，主宰人的意识、思维、精神等活动。人的意识清楚与否，思维敏捷与否，精力充沛与否都与此管理中枢直接相关。心主血脉，全身的血液都依赖心脏的搏动而输送到全身。脑为神明之处，即人的精神意识、思维活动都由大脑反应，大脑这一主要生理功能有赖于心脏主血上行养脑而实现，故蒙医学一般情况下将大脑的功能都归入“心主神明”之中[17]。白脉是人体内连接各组织器官的重要通道，疏通上下、联络内外，运送营养于全身。另外，脑与脊髓是白脉的根源，也是白脉最集中的地方，所以白脉还是大脑反应的信息来源通路。蒙医所称的心功能包含着现代医学循环系统和中枢神经系统中大脑的部分功能，白脉的功能相当于现代医学的部分神经系统[6]。心为赫依的主管脏器，白脉是赫依运行的脉道，心与脑通过白脉相连。赫依节律性地赋予心脏动力，使心脏正常搏动，脉道通利，血液充盈，供血上行以养脑[18]。若赫依发生病变即可影响心脑功能，出现心脑血管及情志精神方面的疾病。而调节赫依能促进白脉传导，同时改善心脑功能，治疗心脑疾病，调节赫依是蒙医心脑同治的关键。槟榔十三味丸具有调节赫依的功能，实则是通过心脑同治治疗抑郁症。近年来，一些学者根据心脑密切的生理病理联系提出“心脑同治”学说[19-20]，对以动脉粥样硬化为病理基础的心脑血管疾病同时治疗、同法治疗，取得较好的疗效，是一个更全面、可靠的治疗思路。除了心脑血管疾病，心脑在神志方面的密切关系提示我们可以从心脑同治论治精神疾病。槟榔十三味丸通过调节赫依，平衡三根，促进白脉传导来治疗抑郁症，是蒙医以心脑同治论治精神疾病的典型范例，拓宽了心脑同治的临床应用领域。 从中医药理论分析，调理中焦脾胃气机是槟榔十三味丸治疗抑郁症的重要途径之一。组方中多为芳香辛味药，具有行气之功，疏调气机之升降出入;消食化痰药可消除痰湿食之困，使气机畅行无阻;健脾之品助脾胃升清降浊。气机协调，升降相因则无肝郁之变，抑郁则无由而生。
此外，槟榔十三味丸中制草乌、干姜、丁香等温阳散寒，可温补肾阳，从肾论治抑郁症也是本方的一大特色，肾阳虚可能是抑郁症的重要病机。结合蒙医心脑同治思想，槟榔十三味丸治疗抑郁症可能是通过心脑肾同调来进行的，而且蒙药中槟榔的主治病证就是肾寒、肾赫依。这一结果丰富了蒙医药治疗抑郁症的理论。
本方用药特点也是抑郁症的最新研究热点。方中大部分药物用于消化不良、脘腹冷痛，如肉豆蔻、木香、干姜、荜拔、胡椒、紫硇砂都能温中、开胃助消化。以上药物在中医药中也具有行气、温中、消食的功效。这进一步揭示了脾胃（肠胃）在抑郁症治疗中的重要性，脑肠轴可能是未来抑郁症研究的重点。肠道微生物组是人体最大、最直接的外环境，可通过“微生物-肠-脑”轴影响脑神经生化和行为表现，因此，消化不良可能是抑郁症发病的重要因素[21-23]。并且临床上伴有抑郁症状的功能性消化不良患者在治疗时联合抗抑郁药能明显提高临床疗效，比单纯应用抗消化不良药和抗抑郁药疗效显著[24]。以调节肠道微生物紊乱为靶点，研发抑郁症新的诊疗方法和药物是抑郁症研究的新途径之一。
蒙医和中医属于2种不同的医学体系，本文以蒙医经典制剂槟榔十三味丸为例，从蒙医和中医2个角度对其功效进行分析，结果发现蒙医治疗抑郁症以心脑同治为主，而中医将这一理论丰富为心脑肾同治，扩大了对抑郁症的认识。为促进中医和蒙医对抑郁症更多的认识，可以将蒙医和中医其他治疗抑郁症的经典方剂进行2种理论的对比分析。同时，在抑郁症的治疗上蒙医和中医可以相互借鉴各自的用药经验。比如，中医可以借鉴蒙医辛味药的应用经验。辛味药芳香开窍醒脑，能散能行，具有辛散解表、温中回阳、活血化瘀、疏通气机、芳香化湿、醒神开窍等功用，对精神疾病有不错的疗效，临床上常用的有沉香、丁香、木香、桂枝、肉桂、防风、石菖蒲、郁金、益母草等[25-26]。蒙医可以借鉴中医的柴胡、白芍等疏肝解郁药的应用经验，从而达到互鉴互融的目的。
参考文献
[1]蒋志，陈其城，曹立幸，等.槟榔及其活性物质的研究进展[J].中国中药杂志，2013，38（11）：1684.
[2]中华人民共和国卫生部药典委员会编.中华人民共和国药品标准·蒙药分册[M].1998：196.
[3]中国医学百科全书编辑委员会.中国医学百科全书·蒙医学[M].上海：上海科技出版社，1982：4，16.
[4]佟海英，王大伟，王斌，等.槟榔十三味丸对小鼠抗抑郁作用的实验研究[J].中国民族医药杂志，2011，17（2）：49-52.
[5]白亮凤，佟海英，布仁达来，等.浅析蒙医赫依与抑郁症的关系[J].北京中医药，2014，33（3）：189-192.
[6]李峰，马淑然.中国民族医药学概论[M].北京：中国中医药出版社，2009，5：31，34.
[7]佟海英，呼格吉乐，乌兰其其格，等.蒙医学对抑郁症的认识概述[J].中国民族医药杂志，2012，18（2）：1-2.
[8]鱼浚镛，田金洲.试述中医对抑郁症的认识[J].天津中医药，2011，28（4）：343-345.
[9]许二平.抑郁症中西医诊疗学[M].北京：军事医学科学出版社，2010：1.
[10]李朝霞.抑郁症的中医治疗[J].甘肃中医，2005，18（11）：5-7.
[11]李峰，马淑然.中国民族医药学概论[M].北京：中国中医药出版社，2009：29.
[12]于学平，牛明明，邹伟.邹伟从痰论治抑郁症经验介绍.中华中医药杂志，2015，30（11）：3976-3978.
[13]杨丹，翟双庆.电针足三里穴对慢性应激抑郁症大鼠行为改变的影响[J].中医药学报，2013，41（2）：6-8.
[14]郭晓玲，张轶芳，刘玥芸，等.精制逍遥散对抑郁症大鼠行为学及海马区P450scc蛋白表达的影响[J].中华中医药杂志，2013，28（5）：1253-1258.
[15]胡雪琴.脾藏神理論探讨——脾虚模型脑内神经肽及其基因表达的研究[D].北京：北京中医药大学，2005.
[16]翟双庆，王洪图.论中焦气机与神志关系[J].北京中医药大学学报，1995，37（5）：10-11.
[17]琪格其，.现代蒙医学[M].沈阳：辽宁民族出版社，2002.5：27.
[18]董毅峰.当代蒙医学基础理论[M].北京：人民卫生出版社，2015：31.
[19]高长生.心脑同治理论及其应用[J].中国社区医师，2016，32（8）：7，9.
[20]曹晓岚，韩宁.心脑同治学说的涵义及临床应用[J].世界中西医结合杂志，2008，3（3）：129-131.
[21]Clemente JC，Ursell LK，Parfrey LW，et al.The impact of thegut microbiota on human health：an integrative view[J].Cell，2012，148：1258-1270.
[22]叶飞，郑鹏，谢鹏.抑郁症肠道微生物组紊乱假说的现状与展望[J].中国实验动物学报，2017，25（6）：654-657.
[23]Dela Roca-Chiapas JM，Solis-Ortiz S，Fajardo-Araujo M，et al.Stress profile，coping style，anxiety，depress ion，and gastric emptying as predictors of functional dyspepsia：acase-control study[J].J Psychosom Res，2010，68（1）：73-81.
[24]李旭辉.联合抗抑郁药治疗功能性消化不良的临床研究[J].中国卫生标准管理，2016，7（2）：84-85.
[25]赵春凤，王艳铭.浅谈辛味药[J].中国医药指南，2013，11（10）：297-298.
[26]丁德正.部分辛味药在精神疾病治疗上的特殊功效[J].中华中医药杂志，2016，31（10）：4094-4096.
（2018-10-26收稿 责任编辑：徐颖）
关键词 槟榔十三味丸;抗抑郁;中医药;蒙医药;对比;理论;机制
Abstract Mongolian medicine and Chinese medicine have different understanding of depression.Mongolian medicine thinks that the depression is caused by the preponderance of Heyi，and the treatment of depression should focus on regulating Heyi，balancing the three roots，tranquilizing heart and calming mind，and promoting the conduction of the white vessel.Chinese medicine thinks that liver depression and qi stagnation as well as emotional disorder are the core pathogenesis of depression，and the treatment should focus on soothing liver and relieving depression，taking heart and spleen into account.Binlang Shisanwei Pills is the classic prescription of Mongolian medicine in regulating Heyi.It has the function of regulating Heyi，calming the mind and relieving pain.By regulating Heyi and balancing the three roots，it promotes the conduction of the white vessel and achieves the purpose of treating depression.Mongolian medicine believes that the brain is the sea of the white vessel，so the heart and the brain being treated together is the mechanism of treating depression in fact.From the point of view of traditional Chinese medicine，it is found that Binlang Shisanwei Pills contains many acrid medicines and can moving qi and warm the middle.So，regulating qi movement of spleen and stomach in the middle energizer may be an important way to treat depression，and the efficacy of warming and supplementing kidney yang also suggests that it regulates heart，brain and kidney together to treat depression.Therefore，in the clinical treatment of depression，Chinese medicine can learn from the experience of Mongolian medicine about its application of acrid medicines，and pay attention to regulating qi movement of spleen and stomach as well as warming and supplementing kidney yang.Chinese medicine treatment of depression is mainly from the liver，so Mongolian medicine can also learn from the experience of Chinese medicine to apply medicines for soothing liver and relieving depression.
Key Words Binlang Shisanwei Pills; Antidepressant; Chinese medicine; Mongolian medicine; Contrast; Theory; Mechanism 中图分类号：R29文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.06.058
槟榔十三味丸（别名：高尤-13）出自蒙医方剂学经典著作《蒙医金匮》。据考证，槟榔十三味丸的组成在不同时期各不相同，但基本组成变化不大，现今临床所用槟榔十三味丸主要由肉豆蔻、槟榔、广枣、当归、葶苈子、干姜、荜拨、胡椒、丁香、沉香、木香、制草乌、紫硇砂组成[1]。功能是调节赫依，安神止痛，用于心悸，失眠，精神失常，游走刺痛等赫依病症[2]。赫依病的主要病因之一就是情志因素[3]，思虑过度、悲伤、哭泣，愁苦抑郁，过分恐惧等均可引起赫依失衡，临床表现为少言、睡眠不安、情绪低落、头晕目眩等精神情志异常的症状。抑郁症的精神症状以心境低落、思维缓慢和自卑为主，躯体症状有头昏、头痛、失眠等，故蒙医把抑郁症归属于赫依病的范畴。本方为蒙医调赫依之良方，并为主脉（又称命脉，是指与心连接，由心延续出来的脉络）赫依病之首选制剂，对抑郁症的精神和躯体症状有很好的改善作用。现代药理学研究也表明槟榔十三味丸确实具有良好的抗抑郁作用[4]。
槟榔十三味丸组方中，除紫硇砂外，其余药物均为蒙中药交叉品种。本文从蒙医药和中医药理论分析槟榔十三味丸的功效，进而剖析其治疗抑郁症的作用机制，以期蒙中医在抑郁症的认识和治疗上相互学习、相互促进。以此为例，对蒙药经典制剂从蒙中医药2个不同的理论进行功效的分析和对比，从不同角度认识和诠释该方的功效，为蒙中医药的互相借鉴提供依据，为蒙中医药对比研究提供示范。
1 蒙中医药对抑郁症的认识
1.1 蒙医学对抑郁症的认识
蒙医学把抑郁症归到赫依病范畴，认为赫依和心脑与精神情志的关系最为密切，赫依偏盛是抑郁症最为核心的病理机制[5]。赫依、协日和巴达干统称为三根，是保持正常生命活动的能量和基本物质，其中赫依具有开器官、明功能、安神定心的功能，随白脉和黑脉散布于各器官。人的眼睛能视物，耳朵能闻声，鼻子能嗅味，心能思维，肺能呼吸等，都是依赖赫依开启器官的功能。人的思维、精神、情志正常则依赖赫依安神定心的功能。心主神明，蒙医学的心功能包含着中枢神经系统中大脑的部分功能[6]。心脏跟大脑通过白脉相连，脑为白脉之海，当心赫依和巴达干功能紊乱时，将影响白脉的传导功能，临床可出现意识模糊，精神紊乱，烦躁不安，疲乏无力，头昏目眩，睡眠不安，周身刺痛等症状。故蒙医治疗抑郁症以调节赫依，平衡三根，宁心安神，促进白脉传导为主要治则[7]。
1.2 中医学对抑郁症的认识
抑郁症在中医属于郁证、百合病、癫证、脏躁、梅核气和奔豚等疾病[8]，临床上表现为心境低落，情绪不稳，喜哭善怒，胁肋胀痛，失眠等症状。中医认为抑郁症是由情志不遂、气机郁滞引起的一类病症，病位主要在肝，与心脾也有关[9]。《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂”。肝为刚脏，体阴而用阳，得血灌溉则本宫自旺，方能疏条气机，若肝阴不足以济阳，则侮脾犯肺，令人善郁多怒，魂魄不藏。《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉”。如国之君主，心作为人体的主人，支配着各个脏腑器官、骸骨关节，甚至主宰精神意识。《素问·五运行论》云：“思则伤脾”。思虑过度则伤及脾胃。肝、脾、心三脏在生理病理上相互影响，且与抑郁症关系极大。肝生于水而易陷于土，水暖则肝木条达，土不能抑木;若心火不能下交于肾，必心神不宁，则有水寒土湿木郁之变。当此之时，木气不伸则魂魄不藏，脾气虚陷则意志迷乱，心气不足则神气衰败，故抑郁之疾作矣。中医治疗抑郁症讲究辨证分型，可分为肝气郁结型、肝郁脾虚型、心脾两虚型、肝肾不足型、阴虚火旺型、痰湿郁结型、肝郁血瘀型[10]，主要治法为疏肝解郁，兼顾心脾和肾。
综上所述，蒙中医对抑郁症的认识有所不同，但可以相互启发和借鉴。蒙医学认为抑郁症的基本病机为赫依偏盛，中医学则把情志不畅引起气机阻滞作为抑郁症的主要病机。2种医学都指出抑郁症与心关系密切，除此之外，中医学历来把肝脾也视为与情志病相关的重要脏腑。
2 蒙中医药对槟榔十三味丸功效的认识及其治疗抑郁症机制
2.1 蒙医学对槟榔十三味丸的认识
抑郁症属于蒙医赫依病，赫依具有以轻、糙为主的凉、细、硬、动等6种特性[11]。反应机敏、动作灵活、心情急躁为轻;表面粗糙不光滑、性格执拗为糙;身体畏寒喜温为凉;走窜周身、无处不到为细;身体结实、病邪无以侵入为硬;睡眠不实、健忘、好动为动。赫依功能紊乱，六性失常则导致病变。其中轻、动秉性偏盛临床表现为心情低落，情绪不定，或睡眠不安、意识不清，思维迟缓等。可见，情志精神异常主要归咎于赫依功能紊乱，赫依偏盛是抑郁症发病的主要原因。故治疗抑郁症重在调节赫依。槟榔十三味丸是药物功能和消化味相符的性温方，为命脉赫依病之首选方[2]。该方以镇赫依功能的槟榔为君，命脉之良药丁香为臣，沉香、紫硇砂镇赫依、止痛，广枣清心热、强心，当归清心、活血，木香、葶苈子平气血相搏共为佐药，因而对命脉赫依病有极好的治疗作用。赫依偏盛亦会引起协日、巴达干的紊乱，故配伍干姜、荜拔、胡椒、紫硇砂等祛巴达干之药，共调三根，促进白脉传导。协日、巴达干之间的平衡需要赫依来保持，故调节赫依可使三根平衡。心是病變赫依的主要窜性之道，心主神明，若心发生病变而闭塞或出现障碍，则影响到神明而出现神经、精神方面的症状，故用广枣、葶苈子、当归清心、宁心，安神定志。全方以调节赫依为主，并调其他两根使三根平衡，宁心安神，以促进白脉传导。
2.2 从中医药学角度分析槟榔十三味的功效及其治疗抑郁症机制
从中医药角度解读槟榔十三味丸，肉豆蔻、槟榔、木香、沉香、丁香具有行气和中的功能，胡椒、干姜、荜拔、制草乌能温阳散寒。故本方为调理中焦，温阳理气之方，可用于中下焦虚寒、呕吐腹痛、寒凝气滞、腹满不食、中寒霍乱、四肢不温等。全方有众多辛温之药，辛以散之，温以行之。辛味药多为芳香开窍之品，能散能行，可散结气、顺逆气，方中辛味药多入脾、胃经，重在调理中焦气机。故初步分析槟榔十三味丸是通过调节中焦脾胃气机来治疗抑郁症的。而根据中医古籍文献记载、现代实验研究及临床经验表明，从脾胃论治抑郁症是重要途径之一。 中医认为人的情志活动跟脾胃有关，脾胃功能受损可能会导致情绪抑郁。早在《黄帝内经》时代就提出了“五神脏”理论，认为五脏跟神志活动都有联系。《素问·阴阳应象大论》云：“人有五脏化五气，以生喜怒忧悲恐”。《素问·宣明五气篇》：“五藏所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”。五脏化生五志，故人的精神情志由五脏提供物质基础，精神状态的异常跟脏腑功能失调有关，两者互为因果、相互影响。脾在志为思，思虑过度亦会克脾。脾胃为一身气机升降之枢纽，脾气左升，胃气右降，戊土升则一身之气升，己土降则肺金之气随之而降。若脾胃受病，中焦气机升降失常，则妨碍肝木之疏泄，气机不畅进一步导致肝气郁结、情志不遂。脾土清气左升则无痰浊蒙窍之苦，浊气右降则无胀满之变，若脾虚运化失司则清气不升，浊气不降，易受痰湿之困。痰、湿等有形之邪散布于脏腑经络亦可阻滞气机之舒达，形成郁证之病因。百病多有痰作怪，失眠、健忘、神昏、癫症等多种神志疾病都是痰郁闭窍引起的[12]。脾胃为后天之本，气血生化之源，饮食水谷经由脾胃化生营养精微，输布全身，濡养五脏六腑、筋脉肉骨，故脾胃为五脏六腑提供物质和能量，脾胃衰则五脏失养。肝体阴而用阳，得真水涵濡则正常司职，气机畅达，若阴血不养，则肝体欠柔、疏泄不利，引起肝郁气滞，气机不畅而致抑郁症的发生。五脏所主之神志亦受养于脾胃，心藏神，在志为喜，若脾胃受病，气血生化乏源，心失所养可导致心神不安、神气衰落，出现郁郁寡欢等情志方面的异常。
现代的很多研究也表明脾胃与抑郁症关系紧密。实验中电针足三里穴可改善慢性应激抑郁症大鼠的行为学表现，表明调理中焦脾胃能改善抑郁发作的行为学症状[13]。逍遥散为疏肝健脾、调节脾胃气机的代表方，通过实验研究发现其治疗抑郁症的机制为调节P450scc蛋白表达，影响神经活性甾体[14]。脾虚大鼠脑内的神经肽会产生变化，比如，与健忘有关的神经肽OT的表达会增加，而与记忆有关的神经肽精氨酸加压素、神经肽Y的表达会降低[15]。这些实验结果进一步说明了脾胃与精神疾病关系密切。
临床中，调理中焦脾胃气机治疗抑郁症是一种可靠有效的方法。《名医类案》《续名医类案》和《柳选四家医案》中有关神志门的医案有176则，运用药物治疗137则，以调理脾胃气机药为主者70则，适当运用调治脾胃药物者（即涉及调治脾胃气机法）13则，二者占药物治疗病案的61%[16]。如《续名医类案·郁症》：“一妇郁怒忧思，胸腹胀痛，痛甚则四肢厥冷，口噤冷汗，用二陈汤加芍、归、乌药、青皮、枳壳、香附、浓朴、苏叶，一剂痛胀即愈。后去苏叶，加姜炒黄连，再服一剂而安”。此案即是从脾胃论治郁症的典型案例，案中妇女因郁而致厥先用二陈汤和中化开痰涎，再用枳壳等药梳理中焦气机，药症合拍故而效如桴鼓。
槟榔十三味丸中肉豆蔻、沉香温中行气，木香行气健脾、消食，槟榔降气消积，丁香温中降逆，此五者均为温性，归脾、胃经，使脾脏健运以升清、胃腑消食以降浊，共助脾胃調理气机之升降，进而使木气得伸，无郁滞之患;干姜、荜茇温中散寒，胡椒消痰，葶苈子行水，此四者既有振奋脾阳助脾运化水湿，又有消痰利水，则痰湿无所遁形;当归养血活血，归肝、脾经，则肝脾得以濡养，司职正常。全方温中行气，健脾消食，使脾胃功能正常，气机通畅，水湿得运，气血生化有源，五脏得养，五神得安，无抑郁之病。
总之，蒙中医对槟榔十三味丸功效的认识有异，治疗抑郁症机制也不同。蒙医药认为槟榔十三味丸为调节赫依之良方，治疗抑郁症以调节赫依为主，平衡三根，宁心安神，促进白脉传导。从中医药理论分析槟榔十三味丸，其具有行气温中、温阳散寒之功，可通过调理中焦脾胃气机来治疗抑郁症。
3 讨论
蒙医学与中医学在抑郁症发病机制及治疗的认识上既有相同也有不同。两者都认为抑郁症与心密切相关，但中医学认为还跟肝脾有关。蒙医学把抑郁症的主要病机归结为赫依偏盛，尤其与心脑联系最为紧密。赫依偏盛，干扰协日与巴达干导致三根失衡、功能紊乱，进一步阻碍白脉传导是抑郁症的致病缘由。因此蒙医治疗抑郁症主要是调节赫依，平衡三根，以促进白脉传导。中医把引起抑郁症发病的主要因素归结在情志方面，因忧郁、哀愁、思虑等情志所伤而郁滞气机，导致肝失疏泄，脾失健运，心神失养，脏腑阴阳气血失调。因此疏肝解郁，兼顾心脾为中医治疗抑郁症的主要方法。
槟榔十三味丸是蒙医调节赫依的经典方，体现了蒙医从心脑同治论治抑郁症的思想。蒙医理论认为心与脑在生理上联系紧密，两者通过白脉相连。心主神明，主宰人的意识、思维、精神等活动。人的意识清楚与否，思维敏捷与否，精力充沛与否都与此管理中枢直接相关。心主血脉，全身的血液都依赖心脏的搏动而输送到全身。脑为神明之处，即人的精神意识、思维活动都由大脑反应，大脑这一主要生理功能有赖于心脏主血上行养脑而实现，故蒙医学一般情况下将大脑的功能都归入“心主神明”之中[17]。白脉是人体内连接各组织器官的重要通道，疏通上下、联络内外，运送营养于全身。另外，脑与脊髓是白脉的根源，也是白脉最集中的地方，所以白脉还是大脑反应的信息来源通路。蒙医所称的心功能包含着现代医学循环系统和中枢神经系统中大脑的部分功能，白脉的功能相当于现代医学的部分神经系统[6]。心为赫依的主管脏器，白脉是赫依运行的脉道，心与脑通过白脉相连。赫依节律性地赋予心脏动力，使心脏正常搏动，脉道通利，血液充盈，供血上行以养脑[18]。若赫依发生病变即可影响心脑功能，出现心脑血管及情志精神方面的疾病。而调节赫依能促进白脉传导，同时改善心脑功能，治疗心脑疾病，调节赫依是蒙医心脑同治的关键。槟榔十三味丸具有调节赫依的功能，实则是通过心脑同治治疗抑郁症。近年来，一些学者根据心脑密切的生理病理联系提出“心脑同治”学说[19-20]，对以动脉粥样硬化为病理基础的心脑血管疾病同时治疗、同法治疗，取得较好的疗效，是一个更全面、可靠的治疗思路。除了心脑血管疾病，心脑在神志方面的密切关系提示我们可以从心脑同治论治精神疾病。槟榔十三味丸通过调节赫依，平衡三根，促进白脉传导来治疗抑郁症，是蒙医以心脑同治论治精神疾病的典型范例，拓宽了心脑同治的临床应用领域。 从中医药理论分析，调理中焦脾胃气机是槟榔十三味丸治疗抑郁症的重要途径之一。组方中多为芳香辛味药，具有行气之功，疏调气机之升降出入;消食化痰药可消除痰湿食之困，使气机畅行无阻;健脾之品助脾胃升清降浊。气机协调，升降相因则无肝郁之变，抑郁则无由而生。
此外，槟榔十三味丸中制草乌、干姜、丁香等温阳散寒，可温补肾阳，从肾论治抑郁症也是本方的一大特色，肾阳虚可能是抑郁症的重要病机。结合蒙医心脑同治思想，槟榔十三味丸治疗抑郁症可能是通过心脑肾同调来进行的，而且蒙药中槟榔的主治病证就是肾寒、肾赫依。这一结果丰富了蒙医药治疗抑郁症的理论。
本方用药特点也是抑郁症的最新研究热点。方中大部分药物用于消化不良、脘腹冷痛，如肉豆蔻、木香、干姜、荜拔、胡椒、紫硇砂都能温中、开胃助消化。以上药物在中医药中也具有行气、温中、消食的功效。这进一步揭示了脾胃（肠胃）在抑郁症治疗中的重要性，脑肠轴可能是未来抑郁症研究的重点。肠道微生物组是人体最大、最直接的外环境，可通过“微生物-肠-脑”轴影响脑神经生化和行为表现，因此，消化不良可能是抑郁症发病的重要因素[21-23]。并且临床上伴有抑郁症状的功能性消化不良患者在治疗时联合抗抑郁药能明显提高临床疗效，比单纯应用抗消化不良药和抗抑郁药疗效显著[24]。以调节肠道微生物紊乱为靶点，研发抑郁症新的诊疗方法和药物是抑郁症研究的新途径之一。
蒙医和中医属于2种不同的医学体系，本文以蒙医经典制剂槟榔十三味丸为例，从蒙医和中医2个角度对其功效进行分析，结果发现蒙医治疗抑郁症以心脑同治为主，而中医将这一理论丰富为心脑肾同治，扩大了对抑郁症的认识。为促进中医和蒙医对抑郁症更多的认识，可以将蒙医和中医其他治疗抑郁症的经典方剂进行2种理论的对比分析。同时，在抑郁症的治疗上蒙医和中医可以相互借鉴各自的用药经验。比如，中医可以借鉴蒙医辛味药的应用经验。辛味药芳香开窍醒脑，能散能行，具有辛散解表、温中回阳、活血化瘀、疏通气机、芳香化湿、醒神开窍等功用，对精神疾病有不错的疗效，临床上常用的有沉香、丁香、木香、桂枝、肉桂、防风、石菖蒲、郁金、益母草等[25-26]。蒙医可以借鉴中医的柴胡、白芍等疏肝解郁药的应用经验，从而达到互鉴互融的目的。
参考文献
[1]蒋志，陈其城，曹立幸，等.槟榔及其活性物质的研究进展[J].中国中药杂志，2013，38（11）：1684.
[2]中华人民共和国卫生部药典委员会编.中华人民共和国药品标准·蒙药分册[M].1998：196.
[3]中国医学百科全书编辑委员会.中国医学百科全书·蒙医学[M].上海：上海科技出版社，1982：4，16.
[4]佟海英，王大伟，王斌，等.槟榔十三味丸对小鼠抗抑郁作用的实验研究[J].中国民族医药杂志，2011，17（2）：49-52.
[5]白亮凤，佟海英，布仁达来，等.浅析蒙医赫依与抑郁症的关系[J].北京中医药，2014，33（3）：189-192.
[6]李峰，马淑然.中国民族医药学概论[M].北京：中国中医药出版社，2009，5：31，34.
[7]佟海英，呼格吉乐，乌兰其其格，等.蒙医学对抑郁症的认识概述[J].中国民族医药杂志，2012，18（2）：1-2.
[8]鱼浚镛，田金洲.试述中医对抑郁症的认识[J].天津中医药，2011，28（4）：343-345.
[9]许二平.抑郁症中西医诊疗学[M].北京：军事医学科学出版社，2010：1.
[10]李朝霞.抑郁症的中医治疗[J].甘肃中医，2005，18（11）：5-7.
[11]李峰，马淑然.中国民族医药学概论[M].北京：中国中医药出版社，2009：29.
[12]于学平，牛明明，邹伟.邹伟从痰论治抑郁症经验介绍.中华中医药杂志，2015，30（11）：3976-3978.
[13]杨丹，翟双庆.电针足三里穴对慢性应激抑郁症大鼠行为改变的影响[J].中医药学报，2013，41（2）：6-8.
[14]郭晓玲，张轶芳，刘玥芸，等.精制逍遥散对抑郁症大鼠行为学及海马区P450scc蛋白表达的影响[J].中华中医药杂志，2013，28（5）：1253-1258.
[15]胡雪琴.脾藏神理論探讨——脾虚模型脑内神经肽及其基因表达的研究[D].北京：北京中医药大学，2005.
[16]翟双庆，王洪图.论中焦气机与神志关系[J].北京中医药大学学报，1995，37（5）：10-11.
[17]琪格其，.现代蒙医学[M].沈阳：辽宁民族出版社，2002.5：27.
[18]董毅峰.当代蒙医学基础理论[M].北京：人民卫生出版社，2015：31.
[19]高长生.心脑同治理论及其应用[J].中国社区医师，2016，32（8）：7，9.
[20]曹晓岚，韩宁.心脑同治学说的涵义及临床应用[J].世界中西医结合杂志，2008，3（3）：129-131.
[21]Clemente JC，Ursell LK，Parfrey LW，et al.The impact of thegut microbiota on human health：an integrative view[J].Cell，2012，148：1258-1270.
[22]叶飞，郑鹏，谢鹏.抑郁症肠道微生物组紊乱假说的现状与展望[J].中国实验动物学报，2017，25（6）：654-657.
[23]Dela Roca-Chiapas JM，Solis-Ortiz S，Fajardo-Araujo M，et al.Stress profile，coping style，anxiety，depress ion，and gastric emptying as predictors of functional dyspepsia：acase-control study[J].J Psychosom Res，2010，68（1）：73-81.
[24]李旭辉.联合抗抑郁药治疗功能性消化不良的临床研究[J].中国卫生标准管理，2016，7（2）：84-85.
[25]赵春凤，王艳铭.浅谈辛味药[J].中国医药指南，2013，11（10）：297-298.
[26]丁德正.部分辛味药在精神疾病治疗上的特殊功效[J].中华中医药杂志，2016，31（10）：4094-4096.
（2018-10-26收稿 责任编辑：徐颖）