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摘要： 目的： 评价腰椎间盘突出（LDH）患者三维CT引导下射频消融联合臭氧注射治疗的疗效。方法 ：收集2013年3月～2014年7月就诊的LDH患者，符合纳入标准者80例，随机分为2组，试验组40例，采用三维CT下靶椎间盘射频消融联合臭氧注射治疗;对照组40例，采用椎旁注射镇痛液治疗。在治疗后第1、7、30d比较2组间视觉模拟评分法（VAS）评分、总有效率。结果： 与治疗前比较，治疗后2组VAS评分均减低（P<O.05），治疗后30d，试验组低于对照组（P<0.05）;治疗后30d，试验组总有效率高于对照组（P<O.05）。结论： 射频消融联合臭氧注射是治疗LDH所致疼痛的有效方法，其疗效优于椎旁注射镇痛剂。
腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）是引发腰腿痛最常见的原因之一，在人群中的发病率较高，国内统计为7.62%，且目前腰椎间盘突出症的好发年龄正逐渐年青化，严重影响到正常的工作、学习和生活[1]。LDH所致疼痛的治疗方法多种多样，疗效不一。随着医学科学技术的发展以及腰椎间盘突出患者不断提高的要求，最小创伤，在最短时间内解除病痛，达到康复，已是共识，本研究旨在评估射频消融联合臭氧注射在LDH患者的疗效。
1对象与方法
1.1研究对象
收集2013年3月～2014年7月就诊于本科且按顺序连续登记的LDH患者共80例。
纳入标准：符合McCullock标准[2]，（1）存在4项神经体征中的2项——肌肉萎缩、运动无力、感觉减退、反射减弱;（2） 直腿抬高较正常减小50%，加强试验阳性即抬高未受累下肢时疼痛交叉至患肢，或/和在胭窝压迫疼痛向近侧或远侧放射;（3）感觉异常局限于相应皮区分布区;（4）与腰痛比较，腿痛为主要症状;（5）影像学检查异常，符合临床确定的LDH水平。
排除标准：（1）出凝血功能异常、感染性疾病（血液常规检查）。（2）周围神经病（神经传导检测）;（3）髓核脱落、钙化、骨性椎管狭窄、椎管内肿瘤、椎体转移性肿瘤（CT或MRI等影像学检查）;（4）LDH术后复发、严重心肺疾病及精神疾病（病史）;
符合上述纳入标准且正规保守治疗1个月无效的患者纳入本研究。所有患者签署知情同意书。
1.2方法
1.2.1分组
将纳人的80例LDH患者随机分为试验组40例，和对照组40例（表1）。试验组接受射频消融联合臭氧注射治疗，对照组接受椎旁镇痛液注射治疗。2组患者性别、年龄、病程、病变部位比较差异均无显著性意义（P>O.05）。
表1 研究对象一般情况
1.2.2 试验组（射频消融+臭氧注射）治疗
根据患者的症状、体征以及CT或MRI表现，确定靶椎问盘。L4/L5椎问盘采用安全三角入路法穿刺，L5/S1椎问盘采用小关节内侧缘入路法穿刺;在三维CT扫描的指导下进行。患者俯卧，常规心电监护;通过三维CT扫描，确定穿刺点及穿刺路径;常规消毒铺巾后以1%利多卡因行穿刺点局麻;L4/L5椎问盘采用15cm射频针穿刺，L5/S1 。椎问盘采用10cm射频针穿刺;在三维CT引导下射频针沿设定的穿刺路径穿入靶椎问盘;应用射频仪进行电阻抗监测，显示在200～300Ω之问;然后进行电刺激——分别给以高频（50 Hz）和低频（2 Hz）N激，证实针头裸露端5mm范围以内没有神经组织;靶点射频热凝——分别调至60、70、80℃，每次持续60 S，注意观察患者有无剧烈疼痛等反应。
射频热凝后经原穿刺针注入50μg/ml的医用臭氧5-10ml;退穿刺针至椎问孔，回抽无血及脑脊液后注人35μg/ml的医用臭氧10ml后出针，无菌敷贴覆盖穿刺点，平车送回病房，术后留院卧床休息观察7d。
1.2.3 对照组（椎旁镇痛）治疗
患者侧卧位，患侧在上，双侧髋、膝屈曲，选择靶椎问盘上位椎体棘突旁开2～2.5cm处为穿刺点;常规消毒铺巾，穿刺点局麻，8cm长穿刺针垂直缓慢进针;触及椎板后标记深度，然后退针少许，将针尖向外侧方向倾斜10～15°再次进针，滑过椎板后再进针约0.5cm，即获针尖刺破横突间肌和横突间韧带时之落空感;接注射器，回抽无血、无脑脊液，即可注入曲安
奈德10mg、2%盐酸利多卡因2ml和生理盐水组成的镇痛液共10ml，治疗后留院卧床休息观察7d。
1.2.4疗效评价
视觉模拟评分法（VAS）：比较试验组和对照组在治疗前以及治疗后
1、7、30d的VAS评分。
疗效评估：采用改良Macnab评估标准[3]，比较试验组和对照组之问以及治疗后30d的疗效。
1.2.5统计学处理
采用SPSS 17.0软件，计量资料正态分布数据用表示，2组均数的比较采用t检验，率的检验采用X2检验。检验水准a=0.05，P<O.05认为差异有统计学意义。
2结果
2.1 VAS评分
治疗前2组患者评分无明显差异。与治疗前比较，治疗后评分均减低;治疗后30 d试验组较对照组也减低（表2）。
2.2疗效
治疗后30 d试验组的总有效率高于对照组（P<O.05）（表3）。
表2 治疗前后VAS比较（X+S）
注：与对照组比较，△ P>O.05▲P<O.05，与治疗前比较，# P<O.05
表3 治疗30d后的疗效比较
注：与对照组比较，# P<O.05 3讨论
微创介入技术作为腰椎间盘突出症的一种新型疗法，因损伤小、见效快、疗效好、对脊柱的稳定结构无破坏而成为越来越多的医师和患者的首选方法。Y有研究显示，术后疼痛和功能转归与外科椎间盘切除术治疗腰椎问盘相似，但并发症的发生率低得多（<O.1%），且恢复的时间显著缩短[4]。
本研究使用三维CT技术，术前对受损神经根、责任腰椎间盘突、和突出的区域准确定位，能够明确椎间盘突出三维空间关系，保证微创手术效果。本研究在术中以突出椎间盘的层面、靶处理区域和椎间孔前后缘空间作为指导绝缘穿刺针置入的根据，在三维CT处理后台进行角度测量，确定进针点、进针角度和进针深度，使可操作空间与腰椎间盘突出症区域定位空间相吻合。区域定位对能够正确指导置针达靶点具有重要意义。
本研究结果显示，与治疗前比较治疗后患者组的VAS评分均减低。此外，射频消融+臭氧注射的患者治疗30d后VAS评分低于椎旁注射，且总有效率达98%，显著高于椎旁注射。
椎旁注射镇痛液采用低浓度局麻药和糖皮质激素，可迅速选择性阻断痛觉神经纤维传导，减轻无菌性炎症对神经根的刺激，缓解下肢根性痛，具有良好的即时效果。但由于未处理靶椎间盘这一根本原因，随着时问的推移，其疗效变差，治标不治本。
射频治疗是使组织内离子在高频电流作用下发生振动，与周围质点相互磨擦而产生热量，切割该组织并使之凝固[5]。椎间盘射频热凝可使髓核变性、凝固、收缩，减少体积，解除压迫[5，6]。回顾性分析表明，对于腰神经根性疼痛，脉冲射频是一种安全、有效的干预措施;对于大多数患者，至少头6个月可获得满意的止痛，但有必要研究长期随访的疗效[6]。
椎间盘射频消融后盘内臭氧注射可进一步氧化髓核内的蛋白多糖，降低椎间盘内压力，有利于突出物回缩。同时，射频后注射臭氧有利于臭氧的注射和扩散。有研究表明，扩大臭氧与椎间盘髓核组织的接触面积，使髓核中蛋白多糖氧化更充分，髓核脱水及椎间盘内压力下降就更明显[7]。而椎间盘外臭氧注射可使受压神经根的炎症、水肿快速消退，加速临床症状的缓解。有研究显示，对于LDH患者的缓解疼痛、减少镇痛药用量、改善功能转归以及患者满意度方面，与单用臭氧相比，臭氧+经皮盘内射频消融更有效[8]。
本研究充分利用射频消融技术和臭氧注射术的特点，使优势叠加、发挥优势互补、明显提高疗效作用。通过射频热凝治疗，使突出的髓核内形成多发孔道，便于臭氧在其中充分弥散并与髓核组织充分接触，所以椎间盘有效回缩更彻底。射频热凝导致突出椎间盘凝固、收缩，与受压神经根位置分离，利于臭氧在该处的存留。二者联合应用可从不同的治疗角度减小髓核体积，降低椎间盘内压力，从而消除或减轻临床症状。
值得注意的是，许多治疗的作用机制不清楚，且大多数治疗的效果不佳。对于疼痛的管理，既要考虑患者的选择，又要考虑临床证据，但一般推荐自我管理，加上适当的支持，且应避免手术和过度治疗[9]。
综上所述，本研究结果表明，射频热凝联合臭氧注射是治疗LDH所致疼痛的有效方法;治疗30d后，其疗效优于椎旁注射镇痛液。
参考文献：
[1] 王国基，王国军，彭健民，等.腰椎间盘突出症致病因素的流行病学研究[J].现代预防医学，2009，36（13）：2401-2403.
[2] McCulloch JA.Chemonucleolysis for relief of sciatica due to aherniated intervertebral disc.CMAJ，1981，124（7）：879- 882.
[3] Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of the causes of nerve root involvement in sixty eight patients.J Bone Joint Surg Am，1971，53（5）：891-903.
[4] Steppan J，Meaders T，Muto M，et a1.A metaanalysis of the effectiveness and safety of ozone treatments for herniated 1umbardiscs.J Vasc Interv Radi01，2010，21（4）：534-548.
[5] Chou R，Atlas SJ，Stanos SP，et a1.Nonsurgical interventional therapies for low back pain：a review of the evidence for an American Pain Society clinical practice guideline.J Spine，2009，34（10）：1078-1093.
[6] Chao SC，Lee HT，Kao TH，et a1.Percutaneous pulsed radio frequency in the treatment of cervical and lumbar radicular pain.Surg Neur01，2008，70（1）：59-65.
[7] 群威，刘秀建，朱少铭.不同注射方法对臭氧在椎间盘内分布的影响及与疗效的关系.中国介入影像与治疗学，2010，7（4）：58-62.
[8] Gautam S，Rastogi V，Jain A，et a1.Comparative evaluation of oxygen ozone therapy and combined use of oxygen ozone therapy with percutaneous intradiscal radiofrequency themocoagulation for the treatment of 1unlbar disc herniation.Pain Pract。2011。11（2）：160-166.
[9] Balague F，Mannion AF。Pellise F。et al，pain.Lancet，2012，79（9814）：482-491.
摘要： 目的： 评价腰椎间盘突出（LDH）患者三维CT引导下射频消融联合臭氧注射治疗的疗效。方法 ：收集2013年3月～2014年7月就诊的LDH患者，符合纳入标准者80例，随机分为2组，试验组40例，采用三维CT下靶椎间盘射频消融联合臭氧注射治疗;对照组40例，采用椎旁注射镇痛液治疗。在治疗后第1、7、30d比较2组间视觉模拟评分法（VAS）评分、总有效率。结果： 与治疗前比较，治疗后2组VAS评分均减低（P<O.05），治疗后30d，试验组低于对照组（P<0.05）;治疗后30d，试验组总有效率高于对照组（P<O.05）。结论： 射频消融联合臭氧注射是治疗LDH所致疼痛的有效方法，其疗效优于椎旁注射镇痛剂。
腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）是引发腰腿痛最常见的原因之一，在人群中的发病率较高，国内统计为7.62%，且目前腰椎间盘突出症的好发年龄正逐渐年青化，严重影响到正常的工作、学习和生活[1]。LDH所致疼痛的治疗方法多种多样，疗效不一。随着医学科学技术的发展以及腰椎间盘突出患者不断提高的要求，最小创伤，在最短时间内解除病痛，达到康复，已是共识，本研究旨在评估射频消融联合臭氧注射在LDH患者的疗效。
1对象与方法
1.1研究对象
收集2013年3月～2014年7月就诊于本科且按顺序连续登记的LDH患者共80例。
纳入标准：符合McCullock标准[2]，（1）存在4项神经体征中的2项——肌肉萎缩、运动无力、感觉减退、反射减弱;（2） 直腿抬高较正常减小50%，加强试验阳性即抬高未受累下肢时疼痛交叉至患肢，或/和在胭窝压迫疼痛向近侧或远侧放射;（3）感觉异常局限于相应皮区分布区;（4）与腰痛比较，腿痛为主要症状;（5）影像学检查异常，符合临床确定的LDH水平。
排除标准：（1）出凝血功能异常、感染性疾病（血液常规检查）。（2）周围神经病（神经传导检测）;（3）髓核脱落、钙化、骨性椎管狭窄、椎管内肿瘤、椎体转移性肿瘤（CT或MRI等影像学检查）;（4）LDH术后复发、严重心肺疾病及精神疾病（病史）;
符合上述纳入标准且正规保守治疗1个月无效的患者纳入本研究。所有患者签署知情同意书。
1.2方法
1.2.1分组
将纳人的80例LDH患者随机分为试验组40例，和对照组40例（表1）。试验组接受射频消融联合臭氧注射治疗，对照组接受椎旁镇痛液注射治疗。2组患者性别、年龄、病程、病变部位比较差异均无显著性意义（P>O.05）。
表1 研究对象一般情况
1.2.2 试验组（射频消融+臭氧注射）治疗
根据患者的症状、体征以及CT或MRI表现，确定靶椎问盘。L4/L5椎问盘采用安全三角入路法穿刺，L5/S1椎问盘采用小关节内侧缘入路法穿刺;在三维CT扫描的指导下进行。患者俯卧，常规心电监护;通过三维CT扫描，确定穿刺点及穿刺路径;常规消毒铺巾后以1%利多卡因行穿刺点局麻;L4/L5椎问盘采用15cm射频针穿刺，L5/S1 。椎问盘采用10cm射频针穿刺;在三维CT引导下射频针沿设定的穿刺路径穿入靶椎问盘;应用射频仪进行电阻抗监测，显示在200～300Ω之问;然后进行电刺激——分别给以高频（50 Hz）和低频（2 Hz）N激，证实针头裸露端5mm范围以内没有神经组织;靶点射频热凝——分别调至60、70、80℃，每次持续60 S，注意观察患者有无剧烈疼痛等反应。
射频热凝后经原穿刺针注入50μg/ml的医用臭氧5-10ml;退穿刺针至椎问孔，回抽无血及脑脊液后注人35μg/ml的医用臭氧10ml后出针，无菌敷贴覆盖穿刺点，平车送回病房，术后留院卧床休息观察7d。
1.2.3 对照组（椎旁镇痛）治疗
患者侧卧位，患侧在上，双侧髋、膝屈曲，选择靶椎问盘上位椎体棘突旁开2～2.5cm处为穿刺点;常规消毒铺巾，穿刺点局麻，8cm长穿刺针垂直缓慢进针;触及椎板后标记深度，然后退针少许，将针尖向外侧方向倾斜10～15°再次进针，滑过椎板后再进针约0.5cm，即获针尖刺破横突间肌和横突间韧带时之落空感;接注射器，回抽无血、无脑脊液，即可注入曲安
奈德10mg、2%盐酸利多卡因2ml和生理盐水组成的镇痛液共10ml，治疗后留院卧床休息观察7d。
1.2.4疗效评价
视觉模拟评分法（VAS）：比较试验组和对照组在治疗前以及治疗后
1、7、30d的VAS评分。
疗效评估：采用改良Macnab评估标准[3]，比较试验组和对照组之问以及治疗后30d的疗效。
1.2.5统计学处理
采用SPSS 17.0软件，计量资料正态分布数据用表示，2组均数的比较采用t检验，率的检验采用X2检验。检验水准a=0.05，P<O.05认为差异有统计学意义。
2结果
2.1 VAS评分
治疗前2组患者评分无明显差异。与治疗前比较，治疗后评分均减低;治疗后30 d试验组较对照组也减低（表2）。
2.2疗效
治疗后30 d试验组的总有效率高于对照组（P<O.05）（表3）。
表2 治疗前后VAS比较（X+S）
注：与对照组比较，△ P>O.05▲P<O.05，与治疗前比较，# P<O.05
表3 治疗30d后的疗效比较
注：与对照组比较，# P<O.05 3讨论
微创介入技术作为腰椎间盘突出症的一种新型疗法，因损伤小、见效快、疗效好、对脊柱的稳定结构无破坏而成为越来越多的医师和患者的首选方法。Y有研究显示，术后疼痛和功能转归与外科椎间盘切除术治疗腰椎问盘相似，但并发症的发生率低得多（<O.1%），且恢复的时间显著缩短[4]。
本研究使用三维CT技术，术前对受损神经根、责任腰椎间盘突、和突出的区域准确定位，能够明确椎间盘突出三维空间关系，保证微创手术效果。本研究在术中以突出椎间盘的层面、靶处理区域和椎间孔前后缘空间作为指导绝缘穿刺针置入的根据，在三维CT处理后台进行角度测量，确定进针点、进针角度和进针深度，使可操作空间与腰椎间盘突出症区域定位空间相吻合。区域定位对能够正确指导置针达靶点具有重要意义。
本研究结果显示，与治疗前比较治疗后患者组的VAS评分均减低。此外，射频消融+臭氧注射的患者治疗30d后VAS评分低于椎旁注射，且总有效率达98%，显著高于椎旁注射。
椎旁注射镇痛液采用低浓度局麻药和糖皮质激素，可迅速选择性阻断痛觉神经纤维传导，减轻无菌性炎症对神经根的刺激，缓解下肢根性痛，具有良好的即时效果。但由于未处理靶椎间盘这一根本原因，随着时问的推移，其疗效变差，治标不治本。
射频治疗是使组织内离子在高频电流作用下发生振动，与周围质点相互磨擦而产生热量，切割该组织并使之凝固[5]。椎间盘射频热凝可使髓核变性、凝固、收缩，减少体积，解除压迫[5，6]。回顾性分析表明，对于腰神经根性疼痛，脉冲射频是一种安全、有效的干预措施;对于大多数患者，至少头6个月可获得满意的止痛，但有必要研究长期随访的疗效[6]。
椎间盘射频消融后盘内臭氧注射可进一步氧化髓核内的蛋白多糖，降低椎间盘内压力，有利于突出物回缩。同时，射频后注射臭氧有利于臭氧的注射和扩散。有研究表明，扩大臭氧与椎间盘髓核组织的接触面积，使髓核中蛋白多糖氧化更充分，髓核脱水及椎间盘内压力下降就更明显[7]。而椎间盘外臭氧注射可使受压神经根的炎症、水肿快速消退，加速临床症状的缓解。有研究显示，对于LDH患者的缓解疼痛、减少镇痛药用量、改善功能转归以及患者满意度方面，与单用臭氧相比，臭氧+经皮盘内射频消融更有效[8]。
本研究充分利用射频消融技术和臭氧注射术的特点，使优势叠加、发挥优势互补、明显提高疗效作用。通过射频热凝治疗，使突出的髓核内形成多发孔道，便于臭氧在其中充分弥散并与髓核组织充分接触，所以椎间盘有效回缩更彻底。射频热凝导致突出椎间盘凝固、收缩，与受压神经根位置分离，利于臭氧在该处的存留。二者联合应用可从不同的治疗角度减小髓核体积，降低椎间盘内压力，从而消除或减轻临床症状。
值得注意的是，许多治疗的作用机制不清楚，且大多数治疗的效果不佳。对于疼痛的管理，既要考虑患者的选择，又要考虑临床证据，但一般推荐自我管理，加上适当的支持，且应避免手术和过度治疗[9]。
综上所述，本研究结果表明，射频热凝联合臭氧注射是治疗LDH所致疼痛的有效方法;治疗30d后，其疗效优于椎旁注射镇痛液。
参考文献：
[1] 王国基，王国军，彭健民，等.腰椎间盘突出症致病因素的流行病学研究[J].现代预防医学，2009，36（13）：2401-2403.
[2] McCulloch JA.Chemonucleolysis for relief of sciatica due to aherniated intervertebral disc.CMAJ，1981，124（7）：879- 882.
[3] Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of the causes of nerve root involvement in sixty eight patients.J Bone Joint Surg Am，1971，53（5）：891-903.
[4] Steppan J，Meaders T，Muto M，et a1.A metaanalysis of the effectiveness and safety of ozone treatments for herniated 1umbardiscs.J Vasc Interv Radi01，2010，21（4）：534-548.
[5] Chou R，Atlas SJ，Stanos SP，et a1.Nonsurgical interventional therapies for low back pain：a review of the evidence for an American Pain Society clinical practice guideline.J Spine，2009，34（10）：1078-1093.
[6] Chao SC，Lee HT，Kao TH，et a1.Percutaneous pulsed radio frequency in the treatment of cervical and lumbar radicular pain.Surg Neur01，2008，70（1）：59-65.
[7] 群威，刘秀建，朱少铭.不同注射方法对臭氧在椎间盘内分布的影响及与疗效的关系.中国介入影像与治疗学，2010，7（4）：58-62.
[8] Gautam S，Rastogi V，Jain A，et a1.Comparative evaluation of oxygen ozone therapy and combined use of oxygen ozone therapy with percutaneous intradiscal radiofrequency themocoagulation for the treatment of 1unlbar disc herniation.Pain Pract。2011。11（2）：160-166.
[9] Balague F，Mannion AF。Pellise F。et al，pain.Lancet，2012，79（9814）：482-491.