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摘要：建立新型农村合作医疗制度是中央政府为解决农村医疗保障制度缺失而采取的重大举措，其组织体系、筹资机制、基金管理和监管手段逐步完善。但在管理过程中也暴露出了不少问题，尤其是定点医疗机构的监管问题突出。如何及时、有效地解决这些问题，对于新农合这一惠民政策的健康可持续运行，具有重要的意义。
关键词：新农合；定点医院；监管；对策
新农合是解决亿万农民医疗保障的重大举措，实施几年来取得了瞩目的成就，全国已实现全面覆盖，很大程度上缓解了农民看病贵这一问题。定点医院作为国家新农合政策体系的重要组成部分，承担着盈利维持医院运转和社会公益双重任务，在实施过程中暴露了不少问题，如新农合的法律依据和在实施时的法律保障，制度和规范建设，交费报账比例频繁变动，定点医疗机构监督管理等问题。如何加强监管，促进新农合资金使用效益的提高和医疗服务水平的提升，是当前的一项重要任务。
一、定点医疗机构存在的主要问题
新农合基金流向医疗服务机构，特别是定点医疗机构，然后再到参合农民手中，所以医疗机构的服务关乎基金的安全，农民的受益程度，下一年度的筹资，政府在公民面前的信任度。之前医疗机构乱收费、乱检查、乱用药现象也有所报道，从新农合的角度看当前医疗机构医疗行为主要存在这些问题。
（一）住院审批制度缺失
由于制度设计缺陷，新农合的各种管理制度中漏掉了新农合管理机构对农民住院进行审批这一重要规定，在现行的管理制度下，农民是否住院完全由定点医院说了算，农民住院只需将身份证、户口本、和参加新农合的证明复印件提供给定点医院即可，这种管理方式，无形中助长了部分定点医院的“住院造假”，部分定点医院视新农合基金为自家的提款机，只需将参合农民的各种证明多复印几份，多造几份假的住院证明，即可到新农合管理机构报账，在对定点医院住院病人病历检查中，就发现了同一病人、同一病因、一年住院十几次的记录或同一病人一年住院几十次的记录。
（二）住院费用补偿方式欠完善
住院费用补偿最先采用的是住院农民凭住院发票到新农合管理机构报账的方式，后改为定点医院垫资后直接与新农合管理机构结算，从表面上看，后一种补偿方式方便了农民，提高了工作效率，实际上这种补偿方式存在一个大漏洞，即方便了定点医院“造假”，因为采取农民报账的方式，即使定点医院想“造假”套取国家补偿资金，也不可能找那么多农民替他们到新农合管理机构报账。
（三）住院治疗和收费不规范
由于政府投入不足，我国的医疗机构大部分以营利为目的，住院治疗和收费不规范，在检查中发现部分定点医院“创收”的手段五花八门：在门诊收费上，部分定点医院存在擅自增加收费项目、重复收费、超标准收费或将未参合人员费用记入参合人员费用等违规现象；在检查治疗上，部分医院存在任意增加不必要检查、诊疗项目、套用高价位诊疗项目、故意串换诊疗项目和结算项目、医生搭车开药、开“人情方”大处方和贵处方的现象；在住院管理上，部分医院以“住院获得补偿多”等为由诱导农民住院治疗，将不符合住院标准的人收入住院，无故延长住院时间，增加农民负担和新农合基金开支。
（四）对定点医院的考核机制没有建立
在检查中，我们发现大部分定点医院或多或少存在一些问题，究其原因，主要还是新农合管理机构没有建立一个统一考核指标体系，对各定点医院进行考核，没有对考核不合格的定点医院采取经济处罚、取消定点资格以及对相关责任人进行经济、行政处罚等措施，当前对定点医院的管理，主要还是通过对住院发票进行审核这种事后监督方式，由于没有统一考核标准，医疗机构负责人和医务工作者纪律意识、责任意识淡薄，各种违纪违规现象屡禁不止，加上当前我国的医疗机构数量小，规模不大，满足不了老百姓的需求，特别是乡镇一级，一个乡镇大都只有一家乡镇卫生院，取消了当地乡镇卫生院定点医院资格，老百姓连看病的地方都没有了，部分乡镇卫生院便产生了“皇帝女儿不愁嫁”的想法。
（五）“即付即补”落实不到位
所谓“即付即补”就是要求各定点医疗机构在病人出院结账时，立即将补偿金给予参合病人。这项制度自新农合全面启动时就提出了要求，直到现在落实不够理想，省市、乡大部分未落实，导致有些参合农民往返多次才能领到补偿款。乡级则违规将新农合管理机构扣除的钱转嫁到病人身上，农民怨声不断。
二、加强定点医疗机构监管的对策及建议
（一）引进专业人才，加快人员培训
新农合虽有别于医疗保险，但也有很多相似之处，集众人之力，助弱者之困。新农合自试点以来，我们国家对既懂医又懂保险的人才培训非常少，县级新农合管理机构几乎没有这方面人才，都是匆忙抽调招聘进来的；有曾学过一点医的，有学行政的。缺乏既懂医又懂保险的医疗保险专业人才，整个新农合管理队伍专业不强、素质不高。所以有必要在高校有计划的多培养一些医疗保险专业人才，并且在实际工作中，对已经进入新农合管理队伍的人员强化培训，从而提高新农合管理队伍的素质，加强新农合管理的规范化建设。
（二）实行住院审批制，防止“住院造假”
在这种管理方式下，农民住院先由主治医生根据检查结果出具病情诊断书和住院建议，经科室负责人审核同意后，由病人到新农合管理机构办理同意住院的证明，医院凭新农合管理机构的证明才能安排病人住院，与现在方式相比，这种方式增加了新农合管理机构开具同意住院证明这一环节，看起来作用不大，实际上病人到新农合管理机构开具住院证明就是对病人的“认证”，有真实病人的“造假”比不需要真实病人的“造假”要难得多。
（三）推行住院补偿直补制，减少中间环节
参照强农惠农资金发放的方式，对农民住院补偿采取“一卡通”的发放方式，即农民参加新农合保险时，到乡镇的金融机构营业网点开设一个帐户，农民住院的发票由医院一月或一季汇总后，交至新农合管理机构进行审核，最后由新农合管理机构将审核好的农民住院补偿金通过在乡镇开办了营业网点的金融机构直接打入农民个人帐户，这种方式既提高了工作效率，方便了住院农民，又减少了资金被套取的风险。 （四）提高工作人员业务水平，加大监管力度
当前，定点医院的种种不合理、不合规行为有愈演愈烈之势，与新农合管理机构工作人员的业务水平低相关，必须提高监管人员的业务水平，熟练掌握各种病因的检查、治疗方式和收费标准，对医院是否存在任意增加不必要检查、诊疗项目、套用高价位诊疗项目、故意串换诊疗项目和结算项目、医生搭车开药、开“人情方”大处方和贵处方等行为，可以通过日常的审核就能发现，对有疑问的地方，通过现场查房和调阅病历等方法进行检查，让定点医院无法造假。
（五）建立考核机制，提高定点医院服务水平
定点医疗机构的考核采用百分制评分，考核办法中应包括以下几个大指标：组织管理、服务管理、医疗管理、药品管理、社会评价等，每项大指标都包括几项小指标，对应一定的分值。对定点医疗机构的考核，采取年度考核与日常管理考核相结合的办法，年终进行总评，年度考核每年一次，日常管理考核根据参合人员投诉、举报和合管中心平时稽查、审核、结算时发现问题随时进行，按考核标准扣分。对考核成绩居末2位或达不到60分的定点医疗机构，在全县范围内予以通报批评，并责令限期整改。对连续两年考核成绩居末2位或达不到60分的定点医疗机构，取消其定点资格，并建议上级对医院的负责人进行调整，让定点医院不敢造假。
（六）建立信息强制披露
制定信息公开公示可以使新农合经办机构和定点医疗机构因被公开暴露而增加信用成本，从而抑制暗箱操作和过度医疗服务的冲动，也是防治腐败的重要方式。一是政策信息公开：参合要求、报账比例、定点医疗机构名称及信用等次、住院病种目录等政策性信息；二是办事过程公示：住院要求、转诊程序、报账程序、对违规进行举报的途径等内容；三是医疗服务公示：医疗服务价格、服务质量、患者的满意度、病种临床路径等内容。定期信息披露以卫生行政部门为主进行，同时吸收医疗保险部门参与。把工作置于阳光下，违规行为会很少，新农合工作开展会更加顺利。
定点医疗机构的监管任重而道远，规范医疗机构医疗行为不是一朝一夕就能做好的。新农合工作管理机构要勤练内功，加强管理。
参考文献：
[1]杨金侠.新型农村合作医疗农村定点医疗机构费用控制模型与实现机制研究[D].山东大学，2007.
[2]杨一峰.加强新型农村合作医疗基金监督管理研究[D].上海交通大学，2008.
[3]张璐莹.完善新型农村合作医疗筹资与支付制度的实证研究[D].复旦大学，2009.
（作者单位：河南省获嘉县新型农村合作医疗监督管理办公室）
关键词：新农合；定点医院；监管；对策
新农合是解决亿万农民医疗保障的重大举措，实施几年来取得了瞩目的成就，全国已实现全面覆盖，很大程度上缓解了农民看病贵这一问题。定点医院作为国家新农合政策体系的重要组成部分，承担着盈利维持医院运转和社会公益双重任务，在实施过程中暴露了不少问题，如新农合的法律依据和在实施时的法律保障，制度和规范建设，交费报账比例频繁变动，定点医疗机构监督管理等问题。如何加强监管，促进新农合资金使用效益的提高和医疗服务水平的提升，是当前的一项重要任务。
一、定点医疗机构存在的主要问题
新农合基金流向医疗服务机构，特别是定点医疗机构，然后再到参合农民手中，所以医疗机构的服务关乎基金的安全，农民的受益程度，下一年度的筹资，政府在公民面前的信任度。之前医疗机构乱收费、乱检查、乱用药现象也有所报道，从新农合的角度看当前医疗机构医疗行为主要存在这些问题。
（一）住院审批制度缺失
由于制度设计缺陷，新农合的各种管理制度中漏掉了新农合管理机构对农民住院进行审批这一重要规定，在现行的管理制度下，农民是否住院完全由定点医院说了算，农民住院只需将身份证、户口本、和参加新农合的证明复印件提供给定点医院即可，这种管理方式，无形中助长了部分定点医院的“住院造假”，部分定点医院视新农合基金为自家的提款机，只需将参合农民的各种证明多复印几份，多造几份假的住院证明，即可到新农合管理机构报账，在对定点医院住院病人病历检查中，就发现了同一病人、同一病因、一年住院十几次的记录或同一病人一年住院几十次的记录。
（二）住院费用补偿方式欠完善
住院费用补偿最先采用的是住院农民凭住院发票到新农合管理机构报账的方式，后改为定点医院垫资后直接与新农合管理机构结算，从表面上看，后一种补偿方式方便了农民，提高了工作效率，实际上这种补偿方式存在一个大漏洞，即方便了定点医院“造假”，因为采取农民报账的方式，即使定点医院想“造假”套取国家补偿资金，也不可能找那么多农民替他们到新农合管理机构报账。
（三）住院治疗和收费不规范
由于政府投入不足，我国的医疗机构大部分以营利为目的，住院治疗和收费不规范，在检查中发现部分定点医院“创收”的手段五花八门：在门诊收费上，部分定点医院存在擅自增加收费项目、重复收费、超标准收费或将未参合人员费用记入参合人员费用等违规现象；在检查治疗上，部分医院存在任意增加不必要检查、诊疗项目、套用高价位诊疗项目、故意串换诊疗项目和结算项目、医生搭车开药、开“人情方”大处方和贵处方的现象；在住院管理上，部分医院以“住院获得补偿多”等为由诱导农民住院治疗，将不符合住院标准的人收入住院，无故延长住院时间，增加农民负担和新农合基金开支。
（四）对定点医院的考核机制没有建立
在检查中，我们发现大部分定点医院或多或少存在一些问题，究其原因，主要还是新农合管理机构没有建立一个统一考核指标体系，对各定点医院进行考核，没有对考核不合格的定点医院采取经济处罚、取消定点资格以及对相关责任人进行经济、行政处罚等措施，当前对定点医院的管理，主要还是通过对住院发票进行审核这种事后监督方式，由于没有统一考核标准，医疗机构负责人和医务工作者纪律意识、责任意识淡薄，各种违纪违规现象屡禁不止，加上当前我国的医疗机构数量小，规模不大，满足不了老百姓的需求，特别是乡镇一级，一个乡镇大都只有一家乡镇卫生院，取消了当地乡镇卫生院定点医院资格，老百姓连看病的地方都没有了，部分乡镇卫生院便产生了“皇帝女儿不愁嫁”的想法。
（五）“即付即补”落实不到位
所谓“即付即补”就是要求各定点医疗机构在病人出院结账时，立即将补偿金给予参合病人。这项制度自新农合全面启动时就提出了要求，直到现在落实不够理想，省市、乡大部分未落实，导致有些参合农民往返多次才能领到补偿款。乡级则违规将新农合管理机构扣除的钱转嫁到病人身上，农民怨声不断。
二、加强定点医疗机构监管的对策及建议
（一）引进专业人才，加快人员培训
新农合虽有别于医疗保险，但也有很多相似之处，集众人之力，助弱者之困。新农合自试点以来，我们国家对既懂医又懂保险的人才培训非常少，县级新农合管理机构几乎没有这方面人才，都是匆忙抽调招聘进来的；有曾学过一点医的，有学行政的。缺乏既懂医又懂保险的医疗保险专业人才，整个新农合管理队伍专业不强、素质不高。所以有必要在高校有计划的多培养一些医疗保险专业人才，并且在实际工作中，对已经进入新农合管理队伍的人员强化培训，从而提高新农合管理队伍的素质，加强新农合管理的规范化建设。
（二）实行住院审批制，防止“住院造假”
在这种管理方式下，农民住院先由主治医生根据检查结果出具病情诊断书和住院建议，经科室负责人审核同意后，由病人到新农合管理机构办理同意住院的证明，医院凭新农合管理机构的证明才能安排病人住院，与现在方式相比，这种方式增加了新农合管理机构开具同意住院证明这一环节，看起来作用不大，实际上病人到新农合管理机构开具住院证明就是对病人的“认证”，有真实病人的“造假”比不需要真实病人的“造假”要难得多。
（三）推行住院补偿直补制，减少中间环节
参照强农惠农资金发放的方式，对农民住院补偿采取“一卡通”的发放方式，即农民参加新农合保险时，到乡镇的金融机构营业网点开设一个帐户，农民住院的发票由医院一月或一季汇总后，交至新农合管理机构进行审核，最后由新农合管理机构将审核好的农民住院补偿金通过在乡镇开办了营业网点的金融机构直接打入农民个人帐户，这种方式既提高了工作效率，方便了住院农民，又减少了资金被套取的风险。 （四）提高工作人员业务水平，加大监管力度
当前，定点医院的种种不合理、不合规行为有愈演愈烈之势，与新农合管理机构工作人员的业务水平低相关，必须提高监管人员的业务水平，熟练掌握各种病因的检查、治疗方式和收费标准，对医院是否存在任意增加不必要检查、诊疗项目、套用高价位诊疗项目、故意串换诊疗项目和结算项目、医生搭车开药、开“人情方”大处方和贵处方等行为，可以通过日常的审核就能发现，对有疑问的地方，通过现场查房和调阅病历等方法进行检查，让定点医院无法造假。
（五）建立考核机制，提高定点医院服务水平
定点医疗机构的考核采用百分制评分，考核办法中应包括以下几个大指标：组织管理、服务管理、医疗管理、药品管理、社会评价等，每项大指标都包括几项小指标，对应一定的分值。对定点医疗机构的考核，采取年度考核与日常管理考核相结合的办法，年终进行总评，年度考核每年一次，日常管理考核根据参合人员投诉、举报和合管中心平时稽查、审核、结算时发现问题随时进行，按考核标准扣分。对考核成绩居末2位或达不到60分的定点医疗机构，在全县范围内予以通报批评，并责令限期整改。对连续两年考核成绩居末2位或达不到60分的定点医疗机构，取消其定点资格，并建议上级对医院的负责人进行调整，让定点医院不敢造假。
（六）建立信息强制披露
制定信息公开公示可以使新农合经办机构和定点医疗机构因被公开暴露而增加信用成本，从而抑制暗箱操作和过度医疗服务的冲动，也是防治腐败的重要方式。一是政策信息公开：参合要求、报账比例、定点医疗机构名称及信用等次、住院病种目录等政策性信息；二是办事过程公示：住院要求、转诊程序、报账程序、对违规进行举报的途径等内容；三是医疗服务公示：医疗服务价格、服务质量、患者的满意度、病种临床路径等内容。定期信息披露以卫生行政部门为主进行，同时吸收医疗保险部门参与。把工作置于阳光下，违规行为会很少，新农合工作开展会更加顺利。
定点医疗机构的监管任重而道远，规范医疗机构医疗行为不是一朝一夕就能做好的。新农合工作管理机构要勤练内功，加强管理。
参考文献：
[1]杨金侠.新型农村合作医疗农村定点医疗机构费用控制模型与实现机制研究[D].山东大学，2007.
[2]杨一峰.加强新型农村合作医疗基金监督管理研究[D].上海交通大学，2008.
[3]张璐莹.完善新型农村合作医疗筹资与支付制度的实证研究[D].复旦大学，2009.
（作者单位：河南省获嘉县新型农村合作医疗监督管理办公室）