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摘 要 目的：观察临时起搏器紧急床边植入治疗严重缓慢性心律失常的疗效。方法：对30例患者采用Seldinger法穿刺右锁骨下静脉，在体表心电监护下送入漂浮球囊双极电极直到起搏脉冲夺获心室。结果：30例患者中，起搏成功29例，成功率达96.7%。1例急性心梗患者在临时心脏起搏过程中无法夺获心室死于心脏骤停。结论：应用临时心脏起搏治疗严重缓慢性心律失常的技术成功率高，并发症少。
关键词 临时起搏器 心脏起搏 心律失常
既往抢救严重缓慢型心律失常的方法是以药物治疗为主，使用沙丁胺醇、氨茶碱、阿托品、异丙肾上腺素治疗，但疗效不佳，且不良反应多，易发生室早、室速、甚至室颤等并发症，且在急性心肌梗死患者，一般禁忌使用异丙肾上腺素。2006年我科应用临时起搏器紧急床边植入治疗急性缓慢型心律失常以来，抢救成功率高，并发症少，疗效显著。现报告如下。
资料与方法
一般资料：2006年～2011年收治患者30例，男15例，女15例，年龄27～91岁。其中急性心肌梗死14例，围产期心肌病2例，病态窦房结综合征5例，高度或三度房室传导阻滞9例。30例患者中有5例发生阿斯综合征。
仪器设备：美敦力5318型体外心脏起搏器，6F圣犹达漂浮球囊双极电极导管，6F动脉鞘管，18F号穿刺针及J型导引钢丝等。
操作方法：临时起搏均在床旁进行，患者取轻度头低脚高位，局部浸润麻醉后，用装有2ml生理盐水肝素钠的注射器及18号针头，在右锁骨下中外1/3交界处与皮肤呈20°～30°角，保持针尖斜面向下指向胸锁关节上切迹进针，用左手食指指尖触摸胸骨上窝做穿刺方向的参考点。针头在锁骨与第一肋骨的间隙中朝向胸骨上窝方向缓慢前进，边进针边保持针筒内负压，当针头进入锁骨下静脉内时，有暗红色静脉血涌入注射器内，拔掉针筒后，可见暗红色血液缓慢流出，回血压力不高，向针头内送入指引导丝至下腔静脉，拔出针头。沿导丝送入6F或7F动脉鞘管，无菌状态下取出漂浮电极导管，应用1ml气体向远端球囊充气，观察球囊是否完好，然后使球囊恢复非充气状态，由助手把起搏器与漂浮电极导管尾端相连。沿动脉鞘管推送起搏电极导管，送入20cm时，由助手向球囊充气，保持充气状态，并开启起搏器，选择VVI模式，起搏参数设定为感知灵敏度1～3mV，输出电压5V，起搏频率设定高于自身频率20次/分。2例在起搏导线推送过程中出现短阵室速，当即回撤电极、关闭临时起搏器，即自行转复；重新推送，轻微转动电极导管头端和固定过程中动作轻柔，减轻电极张力，室速未再出现，同时连续描记Ⅱ导联心电图，当Ⅱ导联出现主波向下的QRS波起搏图形时，提示电极导管到达右室心尖处，立即让助手对球囊放气并微调电极位置至起搏图形稳定，测定起搏阈值＜1.5V，小心将鞘管退出体外，固定电极导管，局部包扎，手术结束。
结 果
30例患者中，29例起搏成功，成功率达96.7%。从深静脉穿刺到成功起搏时间为5±5.5分（3～15分）。多数病例首次推送电极即可顺利通过三尖瓣进入右室，但有3例于10分钟内右室起搏成功后不能保持稳定起搏，微调后，但亦在20分钟内完成。2例在起搏导线推送过程中出现短阵室速，当即回撤电极、关闭临时起搏器，即自行转复；重新推送和固定过程中动作轻柔，减轻电极张力，室速未再出现。起搏时间7±3天（5～14天）。有6例多次心电监护示间断起搏，感知不良，经再次调整电极位置后恢复正常。其中1例急性心肌梗死患者因心脏骤停而死亡，4例病窦综合征患者和8例三度房室传导阻滞患者安装了永久起搏器。
讨 论
本研究显示，床边经静脉临时心脏起搏成功率高，并发症少，是值得临床推广的一种方法。但是操作技巧比较重要，要提高起搏的成功率需注意以下几个要点。①穿刺成功是植入临时起搏器成功的一半，一般可选择锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉作为穿刺点。但在低血压、休克患者，易选择锁骨下静脉进行穿刺，穿刺点一般选择锁骨的中外1/3交界处外下2cm处［1］，但应注意，穿刺点不要太靠近锁骨，一方面造成穿刺的难度，因为穿刺针的可调节角度范围缩小；另一方面，穿刺成功后可能会遇到送鞘管时有较大的阻力。另外，送入导引钢丝时误入颈外静脉或颈内静脉，患者会出现耳部或同侧的头部不适，通过调整穿刺针和导引钢丝的方向可以解决，所以在进行穿刺时，针头斜面应向下，有利于导引钢丝送入下腔静脉。②选择带球囊的漂浮电极导管可使电极导管沿着上腔静脉向下“漂”向右心房、右心室，从而使植入变得简单而容易［2］，有利于床边操作。③术中起搏电极导线采用推、转、撤、送的方法，如用力过快过猛，可能会出现室速甚至心室颤动发生等严重并发症。④在操作的过程中一定要准备好除颤仪和其他抢救设备。急性心梗患者由于心肌细胞电活动处于极不稳定的状态，容易并发心律失常［3］，因此此时的操作一定要轻柔，并做好各种抢救准备。
总之，床旁临时心脏起搏是在心律失常情况危急、不易搬动又需紧急起搏时，最有效的抢救措施，如果掌握好操作技巧，成功率高，并发症少，因此值得在临床上推广应用。
参考文献
1 耿仁义.实用心脏起搏技术［M］.北京：人民军医出版社，2004：161-164.
2 赵学.现代介入心脏病学实用技术［M］.重庆：重庆出版社，1997：156-157.
3 郭继鸿.新概念心电图［M］.北京：人民卫生出版社，2002：395-398.
关键词 临时起搏器 心脏起搏 心律失常
既往抢救严重缓慢型心律失常的方法是以药物治疗为主，使用沙丁胺醇、氨茶碱、阿托品、异丙肾上腺素治疗，但疗效不佳，且不良反应多，易发生室早、室速、甚至室颤等并发症，且在急性心肌梗死患者，一般禁忌使用异丙肾上腺素。2006年我科应用临时起搏器紧急床边植入治疗急性缓慢型心律失常以来，抢救成功率高，并发症少，疗效显著。现报告如下。
资料与方法
一般资料：2006年～2011年收治患者30例，男15例，女15例，年龄27～91岁。其中急性心肌梗死14例，围产期心肌病2例，病态窦房结综合征5例，高度或三度房室传导阻滞9例。30例患者中有5例发生阿斯综合征。
仪器设备：美敦力5318型体外心脏起搏器，6F圣犹达漂浮球囊双极电极导管，6F动脉鞘管，18F号穿刺针及J型导引钢丝等。
操作方法：临时起搏均在床旁进行，患者取轻度头低脚高位，局部浸润麻醉后，用装有2ml生理盐水肝素钠的注射器及18号针头，在右锁骨下中外1/3交界处与皮肤呈20°～30°角，保持针尖斜面向下指向胸锁关节上切迹进针，用左手食指指尖触摸胸骨上窝做穿刺方向的参考点。针头在锁骨与第一肋骨的间隙中朝向胸骨上窝方向缓慢前进，边进针边保持针筒内负压，当针头进入锁骨下静脉内时，有暗红色静脉血涌入注射器内，拔掉针筒后，可见暗红色血液缓慢流出，回血压力不高，向针头内送入指引导丝至下腔静脉，拔出针头。沿导丝送入6F或7F动脉鞘管，无菌状态下取出漂浮电极导管，应用1ml气体向远端球囊充气，观察球囊是否完好，然后使球囊恢复非充气状态，由助手把起搏器与漂浮电极导管尾端相连。沿动脉鞘管推送起搏电极导管，送入20cm时，由助手向球囊充气，保持充气状态，并开启起搏器，选择VVI模式，起搏参数设定为感知灵敏度1～3mV，输出电压5V，起搏频率设定高于自身频率20次/分。2例在起搏导线推送过程中出现短阵室速，当即回撤电极、关闭临时起搏器，即自行转复；重新推送，轻微转动电极导管头端和固定过程中动作轻柔，减轻电极张力，室速未再出现，同时连续描记Ⅱ导联心电图，当Ⅱ导联出现主波向下的QRS波起搏图形时，提示电极导管到达右室心尖处，立即让助手对球囊放气并微调电极位置至起搏图形稳定，测定起搏阈值＜1.5V，小心将鞘管退出体外，固定电极导管，局部包扎，手术结束。
结 果
30例患者中，29例起搏成功，成功率达96.7%。从深静脉穿刺到成功起搏时间为5±5.5分（3～15分）。多数病例首次推送电极即可顺利通过三尖瓣进入右室，但有3例于10分钟内右室起搏成功后不能保持稳定起搏，微调后，但亦在20分钟内完成。2例在起搏导线推送过程中出现短阵室速，当即回撤电极、关闭临时起搏器，即自行转复；重新推送和固定过程中动作轻柔，减轻电极张力，室速未再出现。起搏时间7±3天（5～14天）。有6例多次心电监护示间断起搏，感知不良，经再次调整电极位置后恢复正常。其中1例急性心肌梗死患者因心脏骤停而死亡，4例病窦综合征患者和8例三度房室传导阻滞患者安装了永久起搏器。
讨 论
本研究显示，床边经静脉临时心脏起搏成功率高，并发症少，是值得临床推广的一种方法。但是操作技巧比较重要，要提高起搏的成功率需注意以下几个要点。①穿刺成功是植入临时起搏器成功的一半，一般可选择锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉作为穿刺点。但在低血压、休克患者，易选择锁骨下静脉进行穿刺，穿刺点一般选择锁骨的中外1/3交界处外下2cm处［1］，但应注意，穿刺点不要太靠近锁骨，一方面造成穿刺的难度，因为穿刺针的可调节角度范围缩小；另一方面，穿刺成功后可能会遇到送鞘管时有较大的阻力。另外，送入导引钢丝时误入颈外静脉或颈内静脉，患者会出现耳部或同侧的头部不适，通过调整穿刺针和导引钢丝的方向可以解决，所以在进行穿刺时，针头斜面应向下，有利于导引钢丝送入下腔静脉。②选择带球囊的漂浮电极导管可使电极导管沿着上腔静脉向下“漂”向右心房、右心室，从而使植入变得简单而容易［2］，有利于床边操作。③术中起搏电极导线采用推、转、撤、送的方法，如用力过快过猛，可能会出现室速甚至心室颤动发生等严重并发症。④在操作的过程中一定要准备好除颤仪和其他抢救设备。急性心梗患者由于心肌细胞电活动处于极不稳定的状态，容易并发心律失常［3］，因此此时的操作一定要轻柔，并做好各种抢救准备。
总之，床旁临时心脏起搏是在心律失常情况危急、不易搬动又需紧急起搏时，最有效的抢救措施，如果掌握好操作技巧，成功率高，并发症少，因此值得在临床上推广应用。
参考文献
1 耿仁义.实用心脏起搏技术［M］.北京：人民军医出版社，2004：161-164.
2 赵学.现代介入心脏病学实用技术［M］.重庆：重庆出版社，1997：156-157.
3 郭继鸿.新概念心电图［M］.北京：人民卫生出版社，2002：395-398.