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[摘要]糖尿病肾病（DiabeticNephropathy，DN）是糖尿病主要的慢性并发症之一，是一种较为常见的疾病，也是导致终末期肾病（End-stagerenalDi sease，ESRD）的主要原因。随着全球范围内的糖尿病患者的不断增加，DN的患病率也随之提高。在西方国家DN是导致ESRD的首要病因（约占35%），在我国这一比例也在逐年上升。DN患者的肾小球基底膜增厚、血管通透性增加，肾小球滤过膜电荷选择性屏障受损，尿微量白蛋白滤过量超出肾小管的重吸收能力时，尿微量白蛋白含量即升高，因此尿微量白蛋白对判断肾小球的受损程度有重要价值，为国内外公认的糖尿病肾病早期预测指标。除了以白蛋白减少为治疗的靶目标的预防性治疗外，控制和延缓DN肾脏纤维化的病理进程、降低DN复发率，已成为人们着力解决的临床问题之一。目前，人们运用中医药方法治疗DN，在降低白蛋白、改善肾功能方面取得了一定的临床疗效。
[关键词]糖尿病肾病；中医临床；治疗
[中图分类号]R587.1
[文献标识码]A
[文章编号]1672-5018（2017）01-197-01
1.病因病机
糖尿病肾病属于中医“消渴”“虚劳”“腰痛”“水肿”等疾病范畴。其早期症状与中医学消渴病的下消或肾消相似，后期则类于“水肿、尿浊、虚劳、关格”等。究其病因病机，则为消渴日久，缠绵不愈，肾体劳衰，肾用失司，精微外泄，耗气伤血，阴损及阳，脏腑虚损，浊毒内停。病变脏腑主要为肝脾肾3脏，并涉及气血水3者，总属本虚标实。糖尿病肾病发病复杂，病因病机繁多。其发生机制涉及遗传、代谢、免疫、凝血和生长因子等诸多因素共同作用。马将糖尿病肾病病因归为先天禀赋不足，饮食失宜，情志不遂，劳欲过度，外感六淫，失治误治。将病因归为饮食肥甘、房劳、饮酒3大因素，病机统为津液耗伤。消渴肾病的基本病机特点是本虚标实，本虚以脾肾亏虚为主，标实指痰浊、水湿、瘀血、毒邪等，其病理机制乃脾肾亏虚，肾虚血瘀，毒损肾络，’肾络症瘕以及痰瘀互结。有人从脾肾亏虚立论，并且认为血瘀、湿热、痰浊、毒邪是消渴肾病发病的重要病理因素。将DN病机归为肾元亏虚，气阴两虚，脏腑虚损、血淤阻络，脾肾亏虚，毒损肾络一集三焦决渎失职。
2.治法研究进展
以益气养血法治疗早期DN患者80例。结果：临床疗效总有效率治疗组为85.71%，对照组为64.71%，2组比较，差异有统计学意义（p<0.05）。治疗后2组尿微量白蛋白排泄率（UAE R）均较治疗前明显下降（P<0.05）。结论：益气养阴活血法能减轻肾脏损害程度，对早期DN有较好疗效。以解毒通络保肾法治疗DN患者105例，结果：中药治疗组给予消渴甚安胶囊治疗，其总有效率88.6%，中药对照组予糖脉康胶囊治疗，其总有效率62.9%，西药对照组给予洛汀新治疗，其总有效率74.3%，治疗组与对照组比较差异有统计学意义（P<0.01），结论解毒通络保肾法是治疗DN的有效方法，较单纯的益气养阴、活血化瘀治法理论先进，能够提高疗效。DN“风邪伏络”“微型癜瘕形成”的观点，在益气化瘀散结基础上，应用疏风通络法治疗DN患者，疗效满意。针对DN病机特点，在益气养阴的基础上佐以潜阳之法，合理应用附子、干姜、牡蛎、磁石等温阳、潜阳之品，常获良效。以健脾益肾降浊法治疗66例DN患者，结果：对照组显效6例，有效12例，无效15例；观察组显效10例，有效16例，无效7例，观察组的疗效优于对照组。治疗后观察组的尿蛋白排泄量、血肌酐水平均低于对照组。以健脾补肾活血法治疗DN患者97例，结果：总有效率为91.43%，治疗组尿微量白蛋白、2411尿蛋白定量明显降低。
3.分期治疗
3.1糖尿病肾病分期
目前，国际上公认的糖尿病肾病分期是Mogensen分期。Mogensen将糖尿病肾病分期如下，I期：表现为肾小球滤过率（GFR）增高和肾体积增大，肾血流量和肾小球毛细血管灌注及内压增高。Ⅱ期：平时尿白蛋白正常，运动后尿白蛋白可增高，但休息后可恢复，GFR正常或偏高。Ⅲ期：微量白蛋白尿期，也称为早期DN，GFR基本正常。Ⅳ期：大量白蛋白尿期，又称为临床DN或显性DN期，主要表现持续、大量白蛋白尿。早期腎功能正常，后期肾功能下降V期：肾功能衰竭期。
3.2早期糖尿病肾病的治疗
用养阴消瘸通络方（黄芪、积雪草、丹参、茯苓、生地黄、地龙、水蛭、鳖甲、大黄、砂仁）配合钙离子拮抗剂或利尿剂等血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类降压药物、降脂等基础治疗，结果显示益气养阴消瘕通络方结合西医基础治疗早期糖尿病肾病有较好的疗效。益气养阴活血方（方药组成：黄芪、北沙参、茯苓、白术、怀山药、山茱萸、生地黄、枸杞子、当归、丹参、川芎）予患者治疗，结果发现益气养阴活血方可显著减少尿微量白蛋白排泄，优于单纯的基础治疗（厄贝沙坦片按常规剂量服用）。筛选临床98例早期糖尿病肾病患者，随机分为研究组52例、对照组46例，研究组患者加用益气养阴清热活血功效的糖肾1号方。治疗3个月后患者空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbAlc）、24h尿微量白蛋白排泄率（24hUAER）、尿微量白蛋白（UmAlb）、血清肌酐（sCr）均较治疗前明显好转。采用贝那普利+黄芪注射液联合治疗，结果发现黄芪能减少早期DN患者的尿白蛋白排泄，并通过降低三酰甘油（TG），总胆固醇（TC），内皮素（ET-1），提高一氧化氮（NO）、降钙素基因相关肽（CGRP），以实现对肾脏的保护作用，其肾脏保护作用独立于降压及降糖之外。
3.3临床期糖尿病肾病治疗
选取符合诊断标准的患者30例用真武汤加减方治疗，治疗8周后发现，患者原来出现的乏力、懒言、纳呆、腰膝酸软、胃寒、水肿、尿频等症状明显改善并且尿蛋白、血糖、血脂、肾功能、血压均得到改善，从而显示出真武汤方在治疗临床期糖尿病肾病中的优势和潜力。选取符合诊断标准的30例用作实验组，方用益气通络饮（黄芪、当归、鸡血藤、路路通、烫水蛭、川芎、虎杖、莪术、鳖甲）配合基础（缬沙坦）治疗，实验结果发现中西医配合的疗法疗效都明显优于单用基础治疗的患者，可以更有效的防治糖尿病肾病的进展。予患者益肾摄微饮方（黄芪、山茱萸、女贞子、当归、丹参、生地黄、益母草、川芎、生大黄、煅牡蛎、芡实、金樱子、泽泻、黄芩、蝉蜕）配合西医基础治疗，28d为1个疗程，2个疗程后，蛋白尿减少、肾功能明显改善。
4.讨论
中医药治疗DN具有三因制宜、标本兼顾、方药加减灵活、安全性高的特点，其作用机制和途径常表现为多靶点、多层面，可以长期服用，相对于没有特异性药物和药物不良反应较多的西药治疗有着明显的优势，越来越引起全球关注。但是在既有的中医药J临床研究文献中，我们发现尚存在以下一些问题：1）对于DN病因病机、辨证分型的研究结论不统一，中医药治疗DN最关键的是辨证论治，由于辨证分型的不统一，对中医药治疗DN运用于临床带来了局限性。2）临床设计不够规范，忽略了多因素分析和临床研究样本量。由于对中医药治疗DN的研究大多都是小样本量，会对一些变量的表达和证候归纳的精确性产生影响，从而影响疗效的准确性；临床疗效判定标准不统一，影响疗效的可比性和疗效评估。3）临证施治自拟方运用频率较高，而对其降糖和抗纤维化作用缺乏进一步的作用机制研究，仅停留在现象观察和机制推测水平。这就需要在中医理论的指导下，充分利用现代科技手段，大样本、多中心开展中医治疗糖尿病肾病的临床研究，以冀取得更大的成果。相信在不远的将来，运用中医中药有效的诊疗方法和手段可以更好地防治糖尿病肾病，延缓糖尿病肾病的病理进程。
5.结论
中医药治疗糖尿病肾病显示出了一定优势。中医辨证、分期、分型论治、加减灵活，不似西医治疗方法单一，且安全性高，副作用小，适合长期应用。目前临床上在常规控制饮食、降糖、降压、降脂的基础上，以中医为主治疗糖尿病肾病取得了较好的疗效，尤其在改善临床症状方面为著，可以明显延缓和减轻糖尿病肾病的发展。因此，中医中药疗法对于糖尿病肾病有重要意义。
[关键词]糖尿病肾病；中医临床；治疗
[中图分类号]R587.1
[文献标识码]A
[文章编号]1672-5018（2017）01-197-01
1.病因病机
糖尿病肾病属于中医“消渴”“虚劳”“腰痛”“水肿”等疾病范畴。其早期症状与中医学消渴病的下消或肾消相似，后期则类于“水肿、尿浊、虚劳、关格”等。究其病因病机，则为消渴日久，缠绵不愈，肾体劳衰，肾用失司，精微外泄，耗气伤血，阴损及阳，脏腑虚损，浊毒内停。病变脏腑主要为肝脾肾3脏，并涉及气血水3者，总属本虚标实。糖尿病肾病发病复杂，病因病机繁多。其发生机制涉及遗传、代谢、免疫、凝血和生长因子等诸多因素共同作用。马将糖尿病肾病病因归为先天禀赋不足，饮食失宜，情志不遂，劳欲过度，外感六淫，失治误治。将病因归为饮食肥甘、房劳、饮酒3大因素，病机统为津液耗伤。消渴肾病的基本病机特点是本虚标实，本虚以脾肾亏虚为主，标实指痰浊、水湿、瘀血、毒邪等，其病理机制乃脾肾亏虚，肾虚血瘀，毒损肾络，’肾络症瘕以及痰瘀互结。有人从脾肾亏虚立论，并且认为血瘀、湿热、痰浊、毒邪是消渴肾病发病的重要病理因素。将DN病机归为肾元亏虚，气阴两虚，脏腑虚损、血淤阻络，脾肾亏虚，毒损肾络一集三焦决渎失职。
2.治法研究进展
以益气养血法治疗早期DN患者80例。结果：临床疗效总有效率治疗组为85.71%，对照组为64.71%，2组比较，差异有统计学意义（p<0.05）。治疗后2组尿微量白蛋白排泄率（UAE R）均较治疗前明显下降（P<0.05）。结论：益气养阴活血法能减轻肾脏损害程度，对早期DN有较好疗效。以解毒通络保肾法治疗DN患者105例，结果：中药治疗组给予消渴甚安胶囊治疗，其总有效率88.6%，中药对照组予糖脉康胶囊治疗，其总有效率62.9%，西药对照组给予洛汀新治疗，其总有效率74.3%，治疗组与对照组比较差异有统计学意义（P<0.01），结论解毒通络保肾法是治疗DN的有效方法，较单纯的益气养阴、活血化瘀治法理论先进，能够提高疗效。DN“风邪伏络”“微型癜瘕形成”的观点，在益气化瘀散结基础上，应用疏风通络法治疗DN患者，疗效满意。针对DN病机特点，在益气养阴的基础上佐以潜阳之法，合理应用附子、干姜、牡蛎、磁石等温阳、潜阳之品，常获良效。以健脾益肾降浊法治疗66例DN患者，结果：对照组显效6例，有效12例，无效15例；观察组显效10例，有效16例，无效7例，观察组的疗效优于对照组。治疗后观察组的尿蛋白排泄量、血肌酐水平均低于对照组。以健脾补肾活血法治疗DN患者97例，结果：总有效率为91.43%，治疗组尿微量白蛋白、2411尿蛋白定量明显降低。
3.分期治疗
3.1糖尿病肾病分期
目前，国际上公认的糖尿病肾病分期是Mogensen分期。Mogensen将糖尿病肾病分期如下，I期：表现为肾小球滤过率（GFR）增高和肾体积增大，肾血流量和肾小球毛细血管灌注及内压增高。Ⅱ期：平时尿白蛋白正常，运动后尿白蛋白可增高，但休息后可恢复，GFR正常或偏高。Ⅲ期：微量白蛋白尿期，也称为早期DN，GFR基本正常。Ⅳ期：大量白蛋白尿期，又称为临床DN或显性DN期，主要表现持续、大量白蛋白尿。早期腎功能正常，后期肾功能下降V期：肾功能衰竭期。
3.2早期糖尿病肾病的治疗
用养阴消瘸通络方（黄芪、积雪草、丹参、茯苓、生地黄、地龙、水蛭、鳖甲、大黄、砂仁）配合钙离子拮抗剂或利尿剂等血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类降压药物、降脂等基础治疗，结果显示益气养阴消瘕通络方结合西医基础治疗早期糖尿病肾病有较好的疗效。益气养阴活血方（方药组成：黄芪、北沙参、茯苓、白术、怀山药、山茱萸、生地黄、枸杞子、当归、丹参、川芎）予患者治疗，结果发现益气养阴活血方可显著减少尿微量白蛋白排泄，优于单纯的基础治疗（厄贝沙坦片按常规剂量服用）。筛选临床98例早期糖尿病肾病患者，随机分为研究组52例、对照组46例，研究组患者加用益气养阴清热活血功效的糖肾1号方。治疗3个月后患者空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbAlc）、24h尿微量白蛋白排泄率（24hUAER）、尿微量白蛋白（UmAlb）、血清肌酐（sCr）均较治疗前明显好转。采用贝那普利+黄芪注射液联合治疗，结果发现黄芪能减少早期DN患者的尿白蛋白排泄，并通过降低三酰甘油（TG），总胆固醇（TC），内皮素（ET-1），提高一氧化氮（NO）、降钙素基因相关肽（CGRP），以实现对肾脏的保护作用，其肾脏保护作用独立于降压及降糖之外。
3.3临床期糖尿病肾病治疗
选取符合诊断标准的患者30例用真武汤加减方治疗，治疗8周后发现，患者原来出现的乏力、懒言、纳呆、腰膝酸软、胃寒、水肿、尿频等症状明显改善并且尿蛋白、血糖、血脂、肾功能、血压均得到改善，从而显示出真武汤方在治疗临床期糖尿病肾病中的优势和潜力。选取符合诊断标准的30例用作实验组，方用益气通络饮（黄芪、当归、鸡血藤、路路通、烫水蛭、川芎、虎杖、莪术、鳖甲）配合基础（缬沙坦）治疗，实验结果发现中西医配合的疗法疗效都明显优于单用基础治疗的患者，可以更有效的防治糖尿病肾病的进展。予患者益肾摄微饮方（黄芪、山茱萸、女贞子、当归、丹参、生地黄、益母草、川芎、生大黄、煅牡蛎、芡实、金樱子、泽泻、黄芩、蝉蜕）配合西医基础治疗，28d为1个疗程，2个疗程后，蛋白尿减少、肾功能明显改善。
4.讨论
中医药治疗DN具有三因制宜、标本兼顾、方药加减灵活、安全性高的特点，其作用机制和途径常表现为多靶点、多层面，可以长期服用，相对于没有特异性药物和药物不良反应较多的西药治疗有着明显的优势，越来越引起全球关注。但是在既有的中医药J临床研究文献中，我们发现尚存在以下一些问题：1）对于DN病因病机、辨证分型的研究结论不统一，中医药治疗DN最关键的是辨证论治，由于辨证分型的不统一，对中医药治疗DN运用于临床带来了局限性。2）临床设计不够规范，忽略了多因素分析和临床研究样本量。由于对中医药治疗DN的研究大多都是小样本量，会对一些变量的表达和证候归纳的精确性产生影响，从而影响疗效的准确性；临床疗效判定标准不统一，影响疗效的可比性和疗效评估。3）临证施治自拟方运用频率较高，而对其降糖和抗纤维化作用缺乏进一步的作用机制研究，仅停留在现象观察和机制推测水平。这就需要在中医理论的指导下，充分利用现代科技手段，大样本、多中心开展中医治疗糖尿病肾病的临床研究，以冀取得更大的成果。相信在不远的将来，运用中医中药有效的诊疗方法和手段可以更好地防治糖尿病肾病，延缓糖尿病肾病的病理进程。
5.结论
中医药治疗糖尿病肾病显示出了一定优势。中医辨证、分期、分型论治、加减灵活，不似西医治疗方法单一，且安全性高，副作用小，适合长期应用。目前临床上在常规控制饮食、降糖、降压、降脂的基础上，以中医为主治疗糖尿病肾病取得了较好的疗效，尤其在改善临床症状方面为著，可以明显延缓和减轻糖尿病肾病的发展。因此，中医中药疗法对于糖尿病肾病有重要意义。