论文部分内容阅读
摘要 社区卫生服务是城市卫生工作和社区建设的重要组成部分，是实现“人人享有卫生保健”目标的基础环节，而居民健康档案则是开展社区卫生服务的重要依据。随着信息化程度的提高，健康档案的管理亦应与时俱进，借助信息化，及时、有效地对档案资料进行查询、分析、统计，以实现效益化。本文对目前社区居民健康档案的信息化管理情况作一综述，以期给予社区卫生服务工作者一定帮助。
关键词 健康档案 信息化 现状与展望
伴随着我国社会经济和科技的发展，信息技术已经渗透进入社会生活的很多方面，而档案作为人类文明社会活动的阶段产物，也必然随着社会活动进步方式的变化，在采集、保存、加工和使用等本体运动轨迹上发生根本性的变化，档案管理信息化趋势已成为档案发展的必然方向［１］。在我国卫生事业信息化的发展过程中，档案管理系统不仅是记述卫生服务和管理数据库，也是分析和二次利用相关数据，这两个功能的实现，都迫切需要档案管理系统的电子化和信息化［2］。电子化和信息化的卫生服务档案主要涵盖了电子病历与电子化健康档案领域。其中的电子健康档案的计划、完善与实际应用是当前卫生服务体系亟须完善的重要任务之一。
健康档案信息化的含义
居民健康档案（Healthcare Records）作为一个记录有关居民健康信息的文档，它是一个全面化的、系统化的个人健康状况数据的载体，是社区卫生服务工作中整理、记述社区居民健康信息的重要方法，是能够进行身体健康管理的重要前提［3］。健康档案为社区医生提供了整套的、系统的居民健康状况数据分析，是社区医生了解居民健康状况的基本工具，进行社区诊断的主要凭据，也是进行社区卫生管理的前提条件［4］。健康档案应该包括：传统意义上的疾病诊疗记录（病历），个人生话方式描述（如吸烟、饮酒、睡眠等）、营养状况（例如饮食习惯、膳食结构、各种营养素摄入量等）、身体活动状况（例如有无规律性的运动、运动形式、时间、强度、家务劳动情况等）、工作状态（例如工作性质、工作环境、工作姿势、工作时间等）、心理状态（例如精神压力、紧张程度等）等［5］。
电子健康档案，即健康档案信息化，是对与居民健康相关活动的电子化表述，不但囊括了人们接受医疗服务的信息记录，而且还包括免疫接种、接受保健服务、参与健康教育活动的记录等方面。美国医学档案研究院P Waegemann对此曾经作出这样的描述［6］，电子档案信息化是将存储于计算机中的、附加有个人标志的、对个人相关卫生信息的一个集成表达。”美国卫生组织卫生标准7（Health Level Seven，简称HL-7）［7］，对其归纳如下“电子档案信息化是一份提供给每个个体的、具有安全保密性质的、记录其在卫生服务中的有关健康历史与服务的终身档案”。
截止到目前，这个概念在我国还没有明确的界定，一般情况下有两种理解：第1种是电子病历的高阶形式［8］，第2种是为社区卫生服务的信息化载体［9］。
健康档案信息化管理的作用与重要性
健康档案信息化是档案提供利用的必然趋势，是健康管理的一种有效工具。早在20世纪70年代末，西方发达国家就已在医疗卫生领域引入微机化管理，以适应日益发展的循证医学要求［１0］。其作用主要体现在：①全科医生整体了解居民健康水平的基本方法：全科医生在进行社区卫生服务的过程当中，通过了解和掌握社区内人口的健康情况，主动的发掘个人及家庭的健康隐患，准确的掌控并解答居民或病人所提出的问题，就一定要充分并深入的了解居民本人和整个家庭的背景，只有这样才能为社区居民提供综合性的、高质量的、切实有效的医疗保健服务。②医患关系连续性的重要保证医患关系的连续性是社区卫生服务连续性得以实现的基础［１1］。相互信任关系是稳定的医患关系得以实现的方式之一，家庭医生为了争取到更多的固定服务对象，必须拥有良好的服务质量，而完善、有效的健康档案可为患者制定个体医疗计划以满足个体诊疗需求，从而获取患者较高的满意度和信任感［１2］。③社会卫生规划与发展的理论基础：完整的健康档案，记录了居民健康状况以及与其有关的健康信息，从而提供了社区诊断、制定社区卫生服务计划的基础资料，与此同时，通过分类和综合研究健康档案的疾病，有利于了解患者的群体性发病特点和影响起眉头健康的因素。通过进一步完善医疗保险对社区预防保健的针对性服务，促使医疗卫生服务单位从单纯治病逐渐过度到社区家庭的预防保健，以达到降低医药费用，减轻社会经济负担的总体目标［１3］。④全科医疗教学中的重要参考对象：围绕着问题为中心，健康档案是对社区居民健康水平的记录，不仅反映了生物层面、心理层面和社会层面的问题，具有了连续性和逻辑性，并可运用于医疗教学当中，还有利于培养学生的临床思维能力和处理实际问题的能力［１4］。⑤科学研究居民健康情况与需求的第一手资料：精确、全面、规范和可持续性的居民健康信息记录，为可预见性研究居民健康实际情况，探讨潜在危险元素，提供了理想的第一手资料，促使全科医生的工作前移，更加注重对患者及其潜在患者的健康教育和健康促进，有利于实现常见慢性病的有效干预，提高居民生活质量。
健康档案信息化管理现状
根据2005年“全国城市卫生服务现状调查资料”的报道［１5］，我国社区卫生服务机构中的80%已经建立健康档案，65%己建立电子化的健康档案，并且在健康档案标准的电子化研究领域，已经达成了“由个人到家庭再到社区”的健康档案标准的发展目标。自从上世纪末中央卫生工作会议提出发展社区卫生服务的重要决策以来，社区卫生服务迎来了蓬勃发展的难得机遇，许多省份和地区把建立居民健康档案作为开展社区卫生基层服务的重要标志，积极为居民建立健康档案，但在正确建立和充分利用健康档案中存在着许多问题［１6］。 建档率低在建档工作中遇到的首要问题是社区居民不理解、不配合；其次社区全科医生对建档工作不积极或建档技术低下，致使建档不完善，或仅以某一特定人群为对象，不能覆盖社区全人群［１7］。2003年，李强等人在上海嘉定城区进行了居民健康档案建立和随机访问1000份［１8］，调查显示其中成功建立档案的比例仅47.01%。在杭州市西湖区，李莉等对已经建立的13个中心和32个站［１9］，共计15万人份的居民健康档案（包括老年保健卡、糖尿病患者保健卡和高血压病患者保健卡等）调研数据显示，成功建立档案的比例36%。
利用率低：部分社区医生不了解健康档案的具体内容，坚持以疾病为中心记录病史，无法从历史性的惯性思维中解脱出来，导致健康档案在日常工作中未发挥应有作用，“活档”变成“死档”，导致严重的资源浪费。刘小平等对北京市大兴区调查显示［20］，1年内家庭健康档案利用率55.48%，祛除周期性健康检查因素后利用率23.10%；个人健康档案的利用率34.12%，祛除周期性健康检查工作因素后利用率9.05%。
共享率低：当前发展阶段，我国尚未发展完成标准化的居民健康档案模式，形式标准多数为各地方自行订制，健康档案的建档目标、分类内容和侧重点等项目的差异性突出［2１］。根据当地社区医疗卫生服务工作的发展阶段，在一个相对较大的地区内，尽全力规范居民健康档案，为全科医疗工作奠定基础［22］。居民健康档案的应用己有多年，其管理软件也层出不穷，也已建立了动态的数据库系统，但仍然是一套相对封闭的数据交换机制［23］，仅着眼于历史数据和当前数据的管理，不能与lnternet融为一体［24］，从而导致档案资料共享受限。
健康档案信息化管理展望
信息化管理是社区卫生服务发展的必由之路。建立电子健康档案的过程是一个良好的开端，而要做到能够充分合理地使用健康档案，则是一个漫长的过程，不能一步到位，需要坚持不懈的努力工作。居民健康档案的信息化管理工作，需要投入大量的人力与物力，为此必须强化政府行为，加大相应的政策扶持和财政支持，真正体现政府行为是实施社区卫生服务工作的关键和有效途径这一政策内涵。同时医院领导及相关工作人员必须解放思想，更新观念，必须加强社区医生的专业培训，完善服务能力，提高服务水平，形成主动服务的思想，并且要走出院门，进入家庭中，从根本上摒弃“坐等患者”的陈旧思维模式，转变角色，变社区卫生工作人员为居民健康的管理者、咨询者、好朋友，积极为地方居民提供全面周到的医疗服务，这样才能充分实现建立居民健康档案的作用和意义。
参考文献
1 史瑛冰.信息时代的医院档案管理工作.中国高新技术企业，2008，16：166-167.
2 吕孟涛，李道萍，吴静，等.电子健康档案现状分析与展望［J］.医学与社会，2006，7（19）：60-62.
3 陈超群.建立社区居民健康档案的若干思考［J］.中国初级卫生保健，2003，6（17）：37.
4 卞鹰.英国国家卫生服务中的信息服务系统［J］.中国初级卫生保健，1999，13（1）：46-48.
5 陈晓贇.健康档案管理在社区卫生服务中的应用［J］.现代医院，2007，4（7）：156.
6 H.U.Prokosch.Community Health Information Network：steps Towards an Electronic Patient Record［J］.World Congress of Hinh-Tech Medicine，2000，12.
7 Gary Dickinson.Linda Fischetti.Sam Heard.HL7 EHR System Functional Model Draft Standard for Trial Use［J］.Heahh Level Seven，July，2004.
8 贾增川，邹鲁民，万志红，等.试论电子病历与社区医疗的关系［J］.当代医学，2003，10：15-17.
9 陈春涛，程茂金.社区卫生服务信息系统之健康档案研究［J］.中国全科医学，2001，4（5）：369-370.
10 黄东生，王靖会.健康档案管理系统的研究与开发［J］.农业与技术，2008，3（28）：130-132.
11 赵峰，梁栋，姜秀贤.社区卫生服务站居民健康档案应微机化管理［J］.中国社区医师，2006，6：84-85.
12 苏琬霞.社区健康档案的建立与利用.华夏医学，2008，21（1）：193-194.
13 陈爱钦.社区医疗健康档案在居民保健工作中的作用［J］.海峡预防医学杂志，2007，13（3）：73-74.
14 解军.以建立健康档案为基础，强化全科医学实践教学［J］.中国全科医学，2005，8（13）：1045-1047.
15 陈敏，李道苹.如何构建以区域为中心的电子健康档案［J］.中国医院院长，2008，11：50-53.
16 刘小平，潘继兵.加强社区医生培训提高健康档案的利用率.医院管理论坛，2007，6：3-4.
17 吴凡.居民健康档案在社区卫生服务中的作用［J］.上海预防医学杂志，2000，12（5）：240-242.
18 李强，曹黎生，朱金林，等.马陆镇创建标准化社区卫生服务中心工作实践与体会［J］.中国初级卫生保健，2004，18（7）：44-46.
19 李莉，徐哲峰.建立和使用健康档案提高社区卫生服务质量［J］.中国农村卫生事业管理，2004，24（1）：43-45.
20 刘小平，刘华，秦天刚，等.北京市大兴区社区卫生服务站居民健康档案使用情况调查［J］.中国全科医学，2005，23（8）：1993-1994.
21 李芳健，周红伟，王家骥.居民健康档案建立方法与技巧［J］.实用全科医学，2007，5（2）：152-153.
22 陈健.全科医疗的居民健康档案建立［J］.浙江预防医学，2003，15（6）：51-52.
23 王勤荣.社区居民健康档案的建立［J］.中国社区医师，2002，18（15）：2.
24 江一民，孟仲莹.社区健康档案动态管理的研究与实践［J］.中国全科医学，2009，11（6）：1113-1114.
关键词 健康档案 信息化 现状与展望
伴随着我国社会经济和科技的发展，信息技术已经渗透进入社会生活的很多方面，而档案作为人类文明社会活动的阶段产物，也必然随着社会活动进步方式的变化，在采集、保存、加工和使用等本体运动轨迹上发生根本性的变化，档案管理信息化趋势已成为档案发展的必然方向［１］。在我国卫生事业信息化的发展过程中，档案管理系统不仅是记述卫生服务和管理数据库，也是分析和二次利用相关数据，这两个功能的实现，都迫切需要档案管理系统的电子化和信息化［2］。电子化和信息化的卫生服务档案主要涵盖了电子病历与电子化健康档案领域。其中的电子健康档案的计划、完善与实际应用是当前卫生服务体系亟须完善的重要任务之一。
健康档案信息化的含义
居民健康档案（Healthcare Records）作为一个记录有关居民健康信息的文档，它是一个全面化的、系统化的个人健康状况数据的载体，是社区卫生服务工作中整理、记述社区居民健康信息的重要方法，是能够进行身体健康管理的重要前提［3］。健康档案为社区医生提供了整套的、系统的居民健康状况数据分析，是社区医生了解居民健康状况的基本工具，进行社区诊断的主要凭据，也是进行社区卫生管理的前提条件［4］。健康档案应该包括：传统意义上的疾病诊疗记录（病历），个人生话方式描述（如吸烟、饮酒、睡眠等）、营养状况（例如饮食习惯、膳食结构、各种营养素摄入量等）、身体活动状况（例如有无规律性的运动、运动形式、时间、强度、家务劳动情况等）、工作状态（例如工作性质、工作环境、工作姿势、工作时间等）、心理状态（例如精神压力、紧张程度等）等［5］。
电子健康档案，即健康档案信息化，是对与居民健康相关活动的电子化表述，不但囊括了人们接受医疗服务的信息记录，而且还包括免疫接种、接受保健服务、参与健康教育活动的记录等方面。美国医学档案研究院P Waegemann对此曾经作出这样的描述［6］，电子档案信息化是将存储于计算机中的、附加有个人标志的、对个人相关卫生信息的一个集成表达。”美国卫生组织卫生标准7（Health Level Seven，简称HL-7）［7］，对其归纳如下“电子档案信息化是一份提供给每个个体的、具有安全保密性质的、记录其在卫生服务中的有关健康历史与服务的终身档案”。
截止到目前，这个概念在我国还没有明确的界定，一般情况下有两种理解：第1种是电子病历的高阶形式［8］，第2种是为社区卫生服务的信息化载体［9］。
健康档案信息化管理的作用与重要性
健康档案信息化是档案提供利用的必然趋势，是健康管理的一种有效工具。早在20世纪70年代末，西方发达国家就已在医疗卫生领域引入微机化管理，以适应日益发展的循证医学要求［１0］。其作用主要体现在：①全科医生整体了解居民健康水平的基本方法：全科医生在进行社区卫生服务的过程当中，通过了解和掌握社区内人口的健康情况，主动的发掘个人及家庭的健康隐患，准确的掌控并解答居民或病人所提出的问题，就一定要充分并深入的了解居民本人和整个家庭的背景，只有这样才能为社区居民提供综合性的、高质量的、切实有效的医疗保健服务。②医患关系连续性的重要保证医患关系的连续性是社区卫生服务连续性得以实现的基础［１1］。相互信任关系是稳定的医患关系得以实现的方式之一，家庭医生为了争取到更多的固定服务对象，必须拥有良好的服务质量，而完善、有效的健康档案可为患者制定个体医疗计划以满足个体诊疗需求，从而获取患者较高的满意度和信任感［１2］。③社会卫生规划与发展的理论基础：完整的健康档案，记录了居民健康状况以及与其有关的健康信息，从而提供了社区诊断、制定社区卫生服务计划的基础资料，与此同时，通过分类和综合研究健康档案的疾病，有利于了解患者的群体性发病特点和影响起眉头健康的因素。通过进一步完善医疗保险对社区预防保健的针对性服务，促使医疗卫生服务单位从单纯治病逐渐过度到社区家庭的预防保健，以达到降低医药费用，减轻社会经济负担的总体目标［１3］。④全科医疗教学中的重要参考对象：围绕着问题为中心，健康档案是对社区居民健康水平的记录，不仅反映了生物层面、心理层面和社会层面的问题，具有了连续性和逻辑性，并可运用于医疗教学当中，还有利于培养学生的临床思维能力和处理实际问题的能力［１4］。⑤科学研究居民健康情况与需求的第一手资料：精确、全面、规范和可持续性的居民健康信息记录，为可预见性研究居民健康实际情况，探讨潜在危险元素，提供了理想的第一手资料，促使全科医生的工作前移，更加注重对患者及其潜在患者的健康教育和健康促进，有利于实现常见慢性病的有效干预，提高居民生活质量。
健康档案信息化管理现状
根据2005年“全国城市卫生服务现状调查资料”的报道［１5］，我国社区卫生服务机构中的80%已经建立健康档案，65%己建立电子化的健康档案，并且在健康档案标准的电子化研究领域，已经达成了“由个人到家庭再到社区”的健康档案标准的发展目标。自从上世纪末中央卫生工作会议提出发展社区卫生服务的重要决策以来，社区卫生服务迎来了蓬勃发展的难得机遇，许多省份和地区把建立居民健康档案作为开展社区卫生基层服务的重要标志，积极为居民建立健康档案，但在正确建立和充分利用健康档案中存在着许多问题［１6］。 建档率低在建档工作中遇到的首要问题是社区居民不理解、不配合；其次社区全科医生对建档工作不积极或建档技术低下，致使建档不完善，或仅以某一特定人群为对象，不能覆盖社区全人群［１7］。2003年，李强等人在上海嘉定城区进行了居民健康档案建立和随机访问1000份［１8］，调查显示其中成功建立档案的比例仅47.01%。在杭州市西湖区，李莉等对已经建立的13个中心和32个站［１9］，共计15万人份的居民健康档案（包括老年保健卡、糖尿病患者保健卡和高血压病患者保健卡等）调研数据显示，成功建立档案的比例36%。
利用率低：部分社区医生不了解健康档案的具体内容，坚持以疾病为中心记录病史，无法从历史性的惯性思维中解脱出来，导致健康档案在日常工作中未发挥应有作用，“活档”变成“死档”，导致严重的资源浪费。刘小平等对北京市大兴区调查显示［20］，1年内家庭健康档案利用率55.48%，祛除周期性健康检查因素后利用率23.10%；个人健康档案的利用率34.12%，祛除周期性健康检查工作因素后利用率9.05%。
共享率低：当前发展阶段，我国尚未发展完成标准化的居民健康档案模式，形式标准多数为各地方自行订制，健康档案的建档目标、分类内容和侧重点等项目的差异性突出［2１］。根据当地社区医疗卫生服务工作的发展阶段，在一个相对较大的地区内，尽全力规范居民健康档案，为全科医疗工作奠定基础［22］。居民健康档案的应用己有多年，其管理软件也层出不穷，也已建立了动态的数据库系统，但仍然是一套相对封闭的数据交换机制［23］，仅着眼于历史数据和当前数据的管理，不能与lnternet融为一体［24］，从而导致档案资料共享受限。
健康档案信息化管理展望
信息化管理是社区卫生服务发展的必由之路。建立电子健康档案的过程是一个良好的开端，而要做到能够充分合理地使用健康档案，则是一个漫长的过程，不能一步到位，需要坚持不懈的努力工作。居民健康档案的信息化管理工作，需要投入大量的人力与物力，为此必须强化政府行为，加大相应的政策扶持和财政支持，真正体现政府行为是实施社区卫生服务工作的关键和有效途径这一政策内涵。同时医院领导及相关工作人员必须解放思想，更新观念，必须加强社区医生的专业培训，完善服务能力，提高服务水平，形成主动服务的思想，并且要走出院门，进入家庭中，从根本上摒弃“坐等患者”的陈旧思维模式，转变角色，变社区卫生工作人员为居民健康的管理者、咨询者、好朋友，积极为地方居民提供全面周到的医疗服务，这样才能充分实现建立居民健康档案的作用和意义。
参考文献
1 史瑛冰.信息时代的医院档案管理工作.中国高新技术企业，2008，16：166-167.
2 吕孟涛，李道萍，吴静，等.电子健康档案现状分析与展望［J］.医学与社会，2006，7（19）：60-62.
3 陈超群.建立社区居民健康档案的若干思考［J］.中国初级卫生保健，2003，6（17）：37.
4 卞鹰.英国国家卫生服务中的信息服务系统［J］.中国初级卫生保健，1999，13（1）：46-48.
5 陈晓贇.健康档案管理在社区卫生服务中的应用［J］.现代医院，2007，4（7）：156.
6 H.U.Prokosch.Community Health Information Network：steps Towards an Electronic Patient Record［J］.World Congress of Hinh-Tech Medicine，2000，12.
7 Gary Dickinson.Linda Fischetti.Sam Heard.HL7 EHR System Functional Model Draft Standard for Trial Use［J］.Heahh Level Seven，July，2004.
8 贾增川，邹鲁民，万志红，等.试论电子病历与社区医疗的关系［J］.当代医学，2003，10：15-17.
9 陈春涛，程茂金.社区卫生服务信息系统之健康档案研究［J］.中国全科医学，2001，4（5）：369-370.
10 黄东生，王靖会.健康档案管理系统的研究与开发［J］.农业与技术，2008，3（28）：130-132.
11 赵峰，梁栋，姜秀贤.社区卫生服务站居民健康档案应微机化管理［J］.中国社区医师，2006，6：84-85.
12 苏琬霞.社区健康档案的建立与利用.华夏医学，2008，21（1）：193-194.
13 陈爱钦.社区医疗健康档案在居民保健工作中的作用［J］.海峡预防医学杂志，2007，13（3）：73-74.
14 解军.以建立健康档案为基础，强化全科医学实践教学［J］.中国全科医学，2005，8（13）：1045-1047.
15 陈敏，李道苹.如何构建以区域为中心的电子健康档案［J］.中国医院院长，2008，11：50-53.
16 刘小平，潘继兵.加强社区医生培训提高健康档案的利用率.医院管理论坛，2007，6：3-4.
17 吴凡.居民健康档案在社区卫生服务中的作用［J］.上海预防医学杂志，2000，12（5）：240-242.
18 李强，曹黎生，朱金林，等.马陆镇创建标准化社区卫生服务中心工作实践与体会［J］.中国初级卫生保健，2004，18（7）：44-46.
19 李莉，徐哲峰.建立和使用健康档案提高社区卫生服务质量［J］.中国农村卫生事业管理，2004，24（1）：43-45.
20 刘小平，刘华，秦天刚，等.北京市大兴区社区卫生服务站居民健康档案使用情况调查［J］.中国全科医学，2005，23（8）：1993-1994.
21 李芳健，周红伟，王家骥.居民健康档案建立方法与技巧［J］.实用全科医学，2007，5（2）：152-153.
22 陈健.全科医疗的居民健康档案建立［J］.浙江预防医学，2003，15（6）：51-52.
23 王勤荣.社区居民健康档案的建立［J］.中国社区医师，2002，18（15）：2.
24 江一民，孟仲莹.社区健康档案动态管理的研究与实践［J］.中国全科医学，2009，11（6）：1113-1114.