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摘 要 目的：总结颅内血肿微创治疗的临床效果，探讨颅内血肿微创清除治疗技术的发展。方法：回顾2005年10月～2007年10月采用微创治疗的颅内血肿41例，在头颅CT的指导下，根据患者病情采用侧脑室+单针或双针血肿引流的方法，进行血肿液化冲洗的治疗经过。结果：恢复良好18例(43.90%)，好转10例(24.39%)，无效3例(7.31%)，死亡10例(24.39%)。结论：颅内血肿微创治疗操作简单易行，手术时间短，适应证宽，手术并发症少，能显著提高中重型颅内血肿患者抢救成功率，是亚急性或慢性硬膜外、下血肿的首选治疗方法，适宜在具有CT的基层医院推广使用。
关键词 颅内血肿 微创 治疗
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.009
脑出血占脑血管病的10%～30%，其病情危重，病死率、致残率高。现对我院2005年10月～2007年10月收治并采用颅内血肿微创治疗的41例脑出血患者的临床资料分析如下。
资料与方法
一般资料：41例脑出血患者中，男28例，女13例；年龄14～82岁，平均60岁；高血压脑出血31例，硬膜外或硬膜下血肿10例。
临床表现及意识状态：按照GCS(Glasgow昏迷评定量表)评分及主要临床表现分为：3～5分12例，6～8分9例，9～12分11例，一侧肢体偏瘫33例，一侧瞳孔散大6例，双侧瞳孔散大5例，呼吸、心跳等生命体征不平稳5例，脑实质内血肿患者血压都在高血压范围。
头颅CT检查：基底节区出血19例，脑叶出血2例，小脑出血1例，丘脑出血6例，原发性脑室出血3例，硬膜外血肿或硬膜下血肿10例，出血破入脑室15例；血肿量按多田公式计算，出血量20～30ml 4例，31～50ml 18例，≥51ml 18例，小脑出血13ml 1例。中线移位26例。
手术时间：出血至手术时间6～24小时29例，24～72小时12例。
手术方法：根据头颅CT结果，采用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针进行颅内血肿微创清除术。
穿刺点定位及方法：颅内血肿穿刺点定位：根据头颅CT确定血肿最大层面、距OM线的实际高度，再用直角尺表测出前额正中距血肿中心的距离，该距离与血肿最大层面的交点即为头皮穿刺点，穿刺点与血肿中心的垂直距离即为穿刺针长度。注意穿刺点避开重要血管及皮层重要功能区。脑室穿刺定位：眉弓上8cm，旁开头皮正中矢状线1.5～2.5cm为头皮穿刺点，针体与矢状面平行，穿刺针对准双耳假想连线，针尾部钻轴夹持在手用电钻的钻具头上。穿刺点常规备皮、消毒、铺巾，利多卡因局麻，电钻顺时针按所需方向锥透颅骨，针体固定在颅骨之内，拔除穿刺针钻头，插入塑料针芯，将针体缓慢送入血肿中心或侧脑室额角(深度5～7cm)，拔出塑料针芯，见血性脑脊液流出，拧上帽盖，接通侧管，将血肿的液态部分从侧管抽出，用血肿粉碎针反复冲洗血肿腔，待冲洗液清亮后注入溶有尿激酶3万单位的生理盐水2～3ml，夹管4小时后开放引流管，持续引流，每日冲洗2～3次，一般引流3～5天，最长7～9天，根据引流情况复查头颅CT。
结 果
疗效评价：治疗1个月后，功能恢复程度按日常生活ADL评判。ADL1：日常生活独立完成，归为恢复良好；ADL2：日常生活大部分恢复，归为轻残；ADL3：日常生活需帮助下才能完成，归为中残；ADL4：意识清楚，基本卧床，归为重残；ADL5：植物生存。
41例微创术后患者恢复良好18例，占43.90%，好转(轻残和中残)10例，占24.39%，无效(重残)3例，占7.31%，死亡10例，占24.39%。术前GCS<5分者1～3天内死亡4例，其中硬膜外或硬膜下血肿10例均恢复良好。1例小脑出血患者因引流时间长而发生颅内感染，气脑2例，因碎吸针血肿冲洗所致，低颅压2例，均为硬膜外、下血肿引流过度所致。
讨 论
在我国脑出血发病率高，每年为50～80/10万，死亡率高，内科保守治疗死亡率达50%～70%，外科开颅手术治疗死亡率25%～30%[1]，致残率高，是严重危害人民健康的主要疾病之一。脑出血常在发病40分钟内形成血肿，但部分出血6小时内出血未停止，特别是血压较高或经脱水降颅压治疗血压波动较大者，发病6小时内大量使用甘露醇者，而8～24小时为水肿加重期，故微创术宜在发病6～48小时内进行为宜。有研究证明，高血压脑出血在最初数小时内血肿迅速增大，8～24小时脑水肿进行性加重，出现周围脑组织的继发性损害，使颅内压不断增高。致病的主要原因为神经损伤，其机制主要为血肿的占位效应引起颅内高压和周围缺血半暗带形成，以及血肿在吸收过程中产生凝血酶等有害物质而致神经损伤[2]。故尽快有效降低颅内压，尽早清除血肿，是降低脑出血致残、致死的关键。内科治疗中重型颅内血肿疗效有限，而开颅手术需全身麻醉，对患者创伤大、手术时间长、手术适应证受限制较多。因微创治疗中重型颅内血肿采用局麻，操作简单，创伤小，手术时间短，适应证广泛；手术指征较宽，幕上血肿>30ml，丘脑出血>20ml，幕下血肿>10ml，血肿破入脑室，包括高龄、体弱、脑疝早期、进展较快、血压较高、全身合并症较多者，脑出血若无继续出血或合并出血性疾病的患者，如家属同意，均可采用。从而为颅内血肿提供了较好的治疗手段。因微创治疗能持续进行血肿清除，边冲洗边引流，颅内压降低平稳，减少了因颅内压波动过大、过快引发再出血的危险，安全快速进入血肿腔，及时抽吸血肿，迅速解除或缓解血肿对脑干等重要神经功能区的致命性压迫，防止不可逆继发性、病理性改变的出现，术后不用或少用甘露醇等脱水剂，防止了因此而引起的电解质紊乱及急性肾功能衰竭的发生。有资料显示，中重型脑出血患者微创治疗近期疗效优于内科保守治疗，能挽救重型脑出血患者的生命，降低死亡率[3]，本组脑出血死亡率24.39%，明显低于内科保守治疗。
微创术中、术后影响预后的因素诸多。我们总结颅内血肿患者微创术中、术后应注意以下几点：①防止再出血：术后再出血是影响手术效果的重要原因之一。本组再出血5例，术后均血压大幅升高，口服降压药效果不佳，因此术后保持血压稳定是手术成败的关键。②保持颅内压平稳过渡：穿刺针偏离血肿中心致使颅内压缓解受限，同时尿激酶分散受限，血肿溶解缓慢，不利于引流，再次继发颅内血管损伤，导致颅内继发出血，而不能止血，仍需开颅止血清除血肿。首次血肿抽吸应保持在出血总量的30%～50%，以免引起血肿抽吸过度导致诱发出血。本组3例患者微创术后复查头颅CT见穿刺针位于血肿中心，腔内注射尿激酶也顺利，但侧管回抽抽不出任何液体，究其原因可能为血肿腔与附近的蛛网膜下腔形成活瓣样交通，遇此情况需选择开颅手术。其次，血肿冲洗时应采取等量置换原则，即碎吸针血肿腔注射的生理盐水要在侧管中等量抽出，3天内甘露醇等脱水剂使用量不宜过大。③预防中枢性高热：主要采用物理降温，头戴冰帽，酒精擦浴，鼻饲溴隐亭。④预防应激性溃疡及消化道出血及早给予鼻饲，同时应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。⑤预防感染，特别是肺部及颅内感染：因意识障碍及卧床，易出现肺部感染，应入院时常规给予预防感染治疗。⑥防止血糖过高：血糖过高可引起脑组织的进一步损害，主张将血糖控制在10mmol/L以下。⑦血肿尽快引流是治疗的关键，穿刺针能否达到靶点中心，是尽快清除血肿减少再出血的关键，术前应认真阅片，确定穿刺点及血肿中心。特别是出血量相对较少的血肿，对穿刺点进行金属物标记，复查头颅CT，进一步确定穿刺点标记是否准确，并进行穿刺点微调，对形态不规则及血肿量较大者，我们认为以双针穿刺引流为佳。⑧对硬膜外、硬膜下血肿应避免引流过度，出现低颅压性头痛，不宜采用碎吸针血肿冲洗，以免因血肿腔压力过低，在碎吸针冲洗过程中气体进入血肿腔，而形成气脑。⑨穿刺针孔处理，拔除穿刺针后常规消毒，针孔处皮肤缝合，纱布加压包扎，防止脑脊液漏及颅内感染发生。
死亡原因分析：本组死亡10例，死亡率24.39%。急性期3天内死亡原因为脑疝形成，1周内常合并脑疝及其他并发症死亡。死亡与下列因素有关：①入院时意识障碍比较重，本组GCS评分3～5分12例，死亡4例，死亡率33.33%。②术后血肿液化引流差。③血压很高且难以控制，导致再出血或血肿扩大。④肿量大并破入脑室，形成脑室铸形和梗阻，本组血肿量≥50ml 18例，死亡6例，死亡率33.33%。⑤头颅CT显示中线结构移位，本组26例，死亡9例，死亡率34.16%。⑥术前已有脑疝形成，本组5例，死亡3例，死亡率60%。
综上所述，微创清除术因简便易行、疗效肯定，能提高中重型颅内血肿患者抢救成功率，特别对于亚急性或慢性硬膜外、下血肿疗效显著，微创清除术可作为首选治疗方法。微创清除术定位准确，仅需局部麻醉，手术时间短，对患者创伤轻，全身耐受性好，可显著改善神经功能，康复快，与其他方法相比具有优越性[4]。微创清除术治疗颅内血肿，值得在配备了CT的基层医院推广使用。
参考文献
1 胡长林，吕涌涛，李志超，等.颅内血肿微创清除术规范化治疗指南.北京：协和医科大学出版社，2003，3.
2 何效兵，姜亚军，何勇声.脑出血后脑水肿病理机制研究进展.国外医学：脑血管疾病分册，2000，8(2)：95-97.
3 医学研究生学报，2007，20(7)：745-746.
4 林书武，胡吉庆.微创治疗高血压脑出血的临床研究.中华神经科杂志，2004，37(4)：307.
关键词 颅内血肿 微创 治疗
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.009
脑出血占脑血管病的10%～30%，其病情危重，病死率、致残率高。现对我院2005年10月～2007年10月收治并采用颅内血肿微创治疗的41例脑出血患者的临床资料分析如下。
资料与方法
一般资料：41例脑出血患者中，男28例，女13例；年龄14～82岁，平均60岁；高血压脑出血31例，硬膜外或硬膜下血肿10例。
临床表现及意识状态：按照GCS(Glasgow昏迷评定量表)评分及主要临床表现分为：3～5分12例，6～8分9例，9～12分11例，一侧肢体偏瘫33例，一侧瞳孔散大6例，双侧瞳孔散大5例，呼吸、心跳等生命体征不平稳5例，脑实质内血肿患者血压都在高血压范围。
头颅CT检查：基底节区出血19例，脑叶出血2例，小脑出血1例，丘脑出血6例，原发性脑室出血3例，硬膜外血肿或硬膜下血肿10例，出血破入脑室15例；血肿量按多田公式计算，出血量20～30ml 4例，31～50ml 18例，≥51ml 18例，小脑出血13ml 1例。中线移位26例。
手术时间：出血至手术时间6～24小时29例，24～72小时12例。
手术方法：根据头颅CT结果，采用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针进行颅内血肿微创清除术。
穿刺点定位及方法：颅内血肿穿刺点定位：根据头颅CT确定血肿最大层面、距OM线的实际高度，再用直角尺表测出前额正中距血肿中心的距离，该距离与血肿最大层面的交点即为头皮穿刺点，穿刺点与血肿中心的垂直距离即为穿刺针长度。注意穿刺点避开重要血管及皮层重要功能区。脑室穿刺定位：眉弓上8cm，旁开头皮正中矢状线1.5～2.5cm为头皮穿刺点，针体与矢状面平行，穿刺针对准双耳假想连线，针尾部钻轴夹持在手用电钻的钻具头上。穿刺点常规备皮、消毒、铺巾，利多卡因局麻，电钻顺时针按所需方向锥透颅骨，针体固定在颅骨之内，拔除穿刺针钻头，插入塑料针芯，将针体缓慢送入血肿中心或侧脑室额角(深度5～7cm)，拔出塑料针芯，见血性脑脊液流出，拧上帽盖，接通侧管，将血肿的液态部分从侧管抽出，用血肿粉碎针反复冲洗血肿腔，待冲洗液清亮后注入溶有尿激酶3万单位的生理盐水2～3ml，夹管4小时后开放引流管，持续引流，每日冲洗2～3次，一般引流3～5天，最长7～9天，根据引流情况复查头颅CT。
结 果
疗效评价：治疗1个月后，功能恢复程度按日常生活ADL评判。ADL1：日常生活独立完成，归为恢复良好；ADL2：日常生活大部分恢复，归为轻残；ADL3：日常生活需帮助下才能完成，归为中残；ADL4：意识清楚，基本卧床，归为重残；ADL5：植物生存。
41例微创术后患者恢复良好18例，占43.90%，好转(轻残和中残)10例，占24.39%，无效(重残)3例，占7.31%，死亡10例，占24.39%。术前GCS<5分者1～3天内死亡4例，其中硬膜外或硬膜下血肿10例均恢复良好。1例小脑出血患者因引流时间长而发生颅内感染，气脑2例，因碎吸针血肿冲洗所致，低颅压2例，均为硬膜外、下血肿引流过度所致。
讨 论
在我国脑出血发病率高，每年为50～80/10万，死亡率高，内科保守治疗死亡率达50%～70%，外科开颅手术治疗死亡率25%～30%[1]，致残率高，是严重危害人民健康的主要疾病之一。脑出血常在发病40分钟内形成血肿，但部分出血6小时内出血未停止，特别是血压较高或经脱水降颅压治疗血压波动较大者，发病6小时内大量使用甘露醇者，而8～24小时为水肿加重期，故微创术宜在发病6～48小时内进行为宜。有研究证明，高血压脑出血在最初数小时内血肿迅速增大，8～24小时脑水肿进行性加重，出现周围脑组织的继发性损害，使颅内压不断增高。致病的主要原因为神经损伤，其机制主要为血肿的占位效应引起颅内高压和周围缺血半暗带形成，以及血肿在吸收过程中产生凝血酶等有害物质而致神经损伤[2]。故尽快有效降低颅内压，尽早清除血肿，是降低脑出血致残、致死的关键。内科治疗中重型颅内血肿疗效有限，而开颅手术需全身麻醉，对患者创伤大、手术时间长、手术适应证受限制较多。因微创治疗中重型颅内血肿采用局麻，操作简单，创伤小，手术时间短，适应证广泛；手术指征较宽，幕上血肿>30ml，丘脑出血>20ml，幕下血肿>10ml，血肿破入脑室，包括高龄、体弱、脑疝早期、进展较快、血压较高、全身合并症较多者，脑出血若无继续出血或合并出血性疾病的患者，如家属同意，均可采用。从而为颅内血肿提供了较好的治疗手段。因微创治疗能持续进行血肿清除，边冲洗边引流，颅内压降低平稳，减少了因颅内压波动过大、过快引发再出血的危险，安全快速进入血肿腔，及时抽吸血肿，迅速解除或缓解血肿对脑干等重要神经功能区的致命性压迫，防止不可逆继发性、病理性改变的出现，术后不用或少用甘露醇等脱水剂，防止了因此而引起的电解质紊乱及急性肾功能衰竭的发生。有资料显示，中重型脑出血患者微创治疗近期疗效优于内科保守治疗，能挽救重型脑出血患者的生命，降低死亡率[3]，本组脑出血死亡率24.39%，明显低于内科保守治疗。
微创术中、术后影响预后的因素诸多。我们总结颅内血肿患者微创术中、术后应注意以下几点：①防止再出血：术后再出血是影响手术效果的重要原因之一。本组再出血5例，术后均血压大幅升高，口服降压药效果不佳，因此术后保持血压稳定是手术成败的关键。②保持颅内压平稳过渡：穿刺针偏离血肿中心致使颅内压缓解受限，同时尿激酶分散受限，血肿溶解缓慢，不利于引流，再次继发颅内血管损伤，导致颅内继发出血，而不能止血，仍需开颅止血清除血肿。首次血肿抽吸应保持在出血总量的30%～50%，以免引起血肿抽吸过度导致诱发出血。本组3例患者微创术后复查头颅CT见穿刺针位于血肿中心，腔内注射尿激酶也顺利，但侧管回抽抽不出任何液体，究其原因可能为血肿腔与附近的蛛网膜下腔形成活瓣样交通，遇此情况需选择开颅手术。其次，血肿冲洗时应采取等量置换原则，即碎吸针血肿腔注射的生理盐水要在侧管中等量抽出，3天内甘露醇等脱水剂使用量不宜过大。③预防中枢性高热：主要采用物理降温，头戴冰帽，酒精擦浴，鼻饲溴隐亭。④预防应激性溃疡及消化道出血及早给予鼻饲，同时应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。⑤预防感染，特别是肺部及颅内感染：因意识障碍及卧床，易出现肺部感染，应入院时常规给予预防感染治疗。⑥防止血糖过高：血糖过高可引起脑组织的进一步损害，主张将血糖控制在10mmol/L以下。⑦血肿尽快引流是治疗的关键，穿刺针能否达到靶点中心，是尽快清除血肿减少再出血的关键，术前应认真阅片，确定穿刺点及血肿中心。特别是出血量相对较少的血肿，对穿刺点进行金属物标记，复查头颅CT，进一步确定穿刺点标记是否准确，并进行穿刺点微调，对形态不规则及血肿量较大者，我们认为以双针穿刺引流为佳。⑧对硬膜外、硬膜下血肿应避免引流过度，出现低颅压性头痛，不宜采用碎吸针血肿冲洗，以免因血肿腔压力过低，在碎吸针冲洗过程中气体进入血肿腔，而形成气脑。⑨穿刺针孔处理，拔除穿刺针后常规消毒，针孔处皮肤缝合，纱布加压包扎，防止脑脊液漏及颅内感染发生。
死亡原因分析：本组死亡10例，死亡率24.39%。急性期3天内死亡原因为脑疝形成，1周内常合并脑疝及其他并发症死亡。死亡与下列因素有关：①入院时意识障碍比较重，本组GCS评分3～5分12例，死亡4例，死亡率33.33%。②术后血肿液化引流差。③血压很高且难以控制，导致再出血或血肿扩大。④肿量大并破入脑室，形成脑室铸形和梗阻，本组血肿量≥50ml 18例，死亡6例，死亡率33.33%。⑤头颅CT显示中线结构移位，本组26例，死亡9例，死亡率34.16%。⑥术前已有脑疝形成，本组5例，死亡3例，死亡率60%。
综上所述，微创清除术因简便易行、疗效肯定，能提高中重型颅内血肿患者抢救成功率，特别对于亚急性或慢性硬膜外、下血肿疗效显著，微创清除术可作为首选治疗方法。微创清除术定位准确，仅需局部麻醉，手术时间短，对患者创伤轻，全身耐受性好，可显著改善神经功能，康复快，与其他方法相比具有优越性[4]。微创清除术治疗颅内血肿，值得在配备了CT的基层医院推广使用。
参考文献
1 胡长林，吕涌涛，李志超，等.颅内血肿微创清除术规范化治疗指南.北京：协和医科大学出版社，2003，3.
2 何效兵，姜亚军，何勇声.脑出血后脑水肿病理机制研究进展.国外医学：脑血管疾病分册，2000，8(2)：95-97.
3 医学研究生学报，2007，20(7)：745-746.
4 林书武，胡吉庆.微创治疗高血压脑出血的临床研究.中华神经科杂志，2004，37(4)：307.