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【摘要】 目的：了解右侧卧位描记后壁导联心电图对急性心肌梗死患者的临床意义。方法：选择急性后壁心肌梗死患者78例，采集仰卧位、右侧卧位18导联心电图，并做自身两种体位的对比。结果：两种体位心电图形态差异无统计学意义(P>0.05)；右侧卧位时V7~V9导联Q波振幅大于仰卧位，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论：采用右侧卧位描记后壁导联心电图不会影响急性心肌梗死的诊断，相反更有利于患者的病情，具有重要的临床意义。
【关键词】 心电图； 后壁心肌梗死； 后壁导联； 背部导联； 体位
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.17.047
在临床工作中，常见急性心肌梗死患者病情较重，不适宜反复翻身，这给描记后壁导联心电图带来很大难度，在此情况下，人们常取右侧卧位描记后壁导联心电图。为了解右侧卧位描记后壁导联心电图在急性心肌梗死患者中的临床意义，本文对仍在进行中的湛江市科技攻关计划项目(编号：2010C3101025)所收集的资料进行小结，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 为经心电图及血清酶学检查符合WHO急性心肌梗死诊断标准者，共78例，男62例，女16例，年龄39~87岁，平均(70.04±13.67)岁，其中下后壁心肌梗死62例，下后壁伴右室心肌梗死14例，孤立性后壁心肌梗死2例。
1.2 研究方法
1.2.1 心电图记录 保持电极位置固定，分别描记仰卧位及右侧卧位的18导联心电图。采集背部导联QRS波形态、Q波振幅时间、ST-T改变及V1、V2导联图形特征等统计学数据。
1.2.2 心电图测量方法 连续测量各波段的3个波形，取其平均值。记录、测量和分析分别由3 名专职人员完成。
1.3 统计学处理 采用Excel 2003软件，计量资料用(x±s)表示，采用配对t检验；计数资料采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两种体位V1、V2、V7~V9导联 QRS 形态比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。
2.2 两种体位V1、V2、V7~V9振幅比较 右侧卧位时V7~V9导联Q波振幅大于仰卧位，但差异无统计学意义(P>0.05)；其他各波段无此规律。详见表2。
3 讨论
急性正后壁心肌梗死，理论上仅限于左室后下壁上1/3处梗死，其血运主要来源左冠状动脉回旋支远端，当其高度狭窄或阻塞时，可同时累及下壁和侧壁；如血运来源于右冠状动脉，也可同时累及右室。因此，心电图上单纯正后壁心肌梗死很少见，常常是正后壁心肌梗死同时伴下壁、侧壁及右室梗死。本组78 例患者中，合并下壁心肌梗死62例，合并下壁及右室心肌梗死14例，单纯后壁心肌梗死仅2例(2.56%)，低于胡文瑛等[1]研究结果。
虽然临床上单纯后壁心肌梗死不常见，仅占3.3%左右。但有研究认为，后壁心肌梗死患者住院并发症的发生率及死亡率均显著增加[2]。因此，及时发现后壁心肌梗死并及早进行PCI手术，可使患者明显受益，对整个梗死面积的估计和预后的判断有着重要意义。由于左心室后壁心肌梗死，仅使QRS的初始向前向量相对增大，在常规导联上，不会出现异常Q 波。同时，单纯后壁心肌梗死可有胸前导联ST段的压低，或仅有后壁导联ST段的抬高，普通12 导联心电图不能直接显示后壁的变化，易使后壁心肌梗死漏诊或误诊。背部导联直接反映了后壁梗死部位的变化，其异常Q波的出现早于V1、V2导联的R波增高，因此，加做V7~V9 导联有利于后壁急性心肌梗死的早期诊断[3]。本组两例患者均仅有后壁导联的抬高，假如未及时加做背部导联，很可能被误认为是不典型胸痛而造成漏诊，从而延误治疗。说明在临床工作中，对胸痛或怀疑有急性心肌梗死的患者，应及时加做右室和后壁导联心电图。
《常规心电图检测技术操作规范》中要求：“可疑或确诊急性心肌梗死首次检查时必須做18导联心电图，即标准12导联加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R导联，检测后壁导联时患者必须仰卧，检测电极可使用一次性监护电极[4]。”但对于急性心肌梗死患者，尤其是合并下壁、右室心肌梗死患者，由于病情危重，往往不适宜反复翻身。为明确诊断，临床工作者常给患者取右侧卧位采集后壁导联心电图。这是否会对急性心肌梗死的诊断造成影响？从笔者收集的资料结果显示，从形态学上分析，心肌梗死患者QRS形态呈如下规律：V1导联大部分呈rS型，小部分呈Rs型，V2导联大部呈Rs或rS型 ，小部分呈RS型；V1、V2 ST压低。V7~V9大部分呈qR型，越靠后Q波越大，在V9可呈QS型。：V7~V9 ST呈弓背向上型抬高，以V8导联明显。仰卧位、右侧卧位比较，V1、V2、V7~V9导联QRS波群形态差异无统计学意义。从振幅分析，右侧卧位时V7~V9导联Q波振幅大于仰卧位，但差异无统计学意义(P>0.05)；其他各波段无此规律性。表明仰卧或右侧卧位描记的QRS波形态、Q波振幅及ST-T等均相似，对急性心肌梗死的诊断不会造成影响。此结论与公秀云[5]、田慧生[6]、陶颖[7]报道相似，与之前发表的同一个研究的阶段小结《仰卧位、右侧卧位与心电图后壁导联图形特征的关系研究》[8]一文结论基本一致，但所选研究对象不同，进一步表明右侧卧位对后壁导联QRS的形态特征影响有限，不会影响诊断结果。
综上所述，临床应提高对急性正后壁心肌梗死的认识，对胸痛或怀疑有急性心肌梗死的患者，在原12导联心电图基础上应附加后壁导联和右胸导联，以增加诊断急性心肌梗死的敏感性，尤其对诊断单纯性后壁心肌梗死有重要意义。采用右侧卧位描记后壁导联心电图操作方便，可避免急性心肌梗死及其他危重症患者因反复翻身导致病情加重的危险，具有重要的临床价值。《心电图标准化和解析的建议(AHA/ACC/HRS2009》中指出：胸前电极位置偏差2 cm内即可导致重大诊断误差[9]。为此，建议牢记如下原则：(1)心电学工作者必须确保胸前电极位置的准确性；(2)确保心梗患者胸前电极位置的可重复性(首次描记心电图时在胸壁各导联部位用色笔作标记)；(3)重复检查时应保证相同的描记体位。
参考文献
[1] 胡文瑛，刘霞，Sophia，等.16导联心电图ST段改变对急性心肌梗死的临床价值[J].临床心电学杂志，2008，17(5):340-343.
[2] Ormi S，Maleki M，Tavakolian A A，et a1.Prevalence an d outecblue of ST-segment elevation in posterior electrocardiographic leads during acute myocardial infarction[J].J Electrocardie1，1999，32(3)：275-278.
[3] Van Gorselen E O， Verheugt F W， Meursing B T，et al.Posterior myocardial infarction: the dark side of the moon[J].Neth Heart J，2007，15(6):16-21.
[4] 中华医学会.常规心电图检测技术操作规范.临床技术操作规范(心电生理和起搏分册)[M].北京:人民军医出版社，2009：58.
[5] 公秀云，李先伦.不同体位对V7~V9导联QRS波的电压有影响[J].济宁医学院学报，2007，30(1):75.
[6] 田慧生，石湘芸.急性正后壁心肌梗死Vl、V2及背部导联心电图分析[J].心电学杂志，1992，11(3)：201.
[7] 陶颖，许亚珍.365例正常人背部导联心电图分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2000， 21(6):628.
[8] 李小珠，陈恩，钟晓明，等.仰卧位、右侧卧位与心电图后壁导联图形特征的关系研究[J].现代医院杂志，2011，(11)8:59-60.
[9] 中国心电学会，中国心律学会.心电图标准化和解析的建议与临床应用国际指南2009[M].北京:中国环境科学出版社， 2009：52.
(收稿日期：2012-03-21) (本文编辑：陈丹云)
【关键词】 心电图； 后壁心肌梗死； 后壁导联； 背部导联； 体位
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.17.047
在临床工作中，常见急性心肌梗死患者病情较重，不适宜反复翻身，这给描记后壁导联心电图带来很大难度，在此情况下，人们常取右侧卧位描记后壁导联心电图。为了解右侧卧位描记后壁导联心电图在急性心肌梗死患者中的临床意义，本文对仍在进行中的湛江市科技攻关计划项目(编号：2010C3101025)所收集的资料进行小结，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 为经心电图及血清酶学检查符合WHO急性心肌梗死诊断标准者，共78例，男62例，女16例，年龄39~87岁，平均(70.04±13.67)岁，其中下后壁心肌梗死62例，下后壁伴右室心肌梗死14例，孤立性后壁心肌梗死2例。
1.2 研究方法
1.2.1 心电图记录 保持电极位置固定，分别描记仰卧位及右侧卧位的18导联心电图。采集背部导联QRS波形态、Q波振幅时间、ST-T改变及V1、V2导联图形特征等统计学数据。
1.2.2 心电图测量方法 连续测量各波段的3个波形，取其平均值。记录、测量和分析分别由3 名专职人员完成。
1.3 统计学处理 采用Excel 2003软件，计量资料用(x±s)表示，采用配对t检验；计数资料采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两种体位V1、V2、V7~V9导联 QRS 形态比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。
2.2 两种体位V1、V2、V7~V9振幅比较 右侧卧位时V7~V9导联Q波振幅大于仰卧位，但差异无统计学意义(P>0.05)；其他各波段无此规律。详见表2。
3 讨论
急性正后壁心肌梗死，理论上仅限于左室后下壁上1/3处梗死，其血运主要来源左冠状动脉回旋支远端，当其高度狭窄或阻塞时，可同时累及下壁和侧壁；如血运来源于右冠状动脉，也可同时累及右室。因此，心电图上单纯正后壁心肌梗死很少见，常常是正后壁心肌梗死同时伴下壁、侧壁及右室梗死。本组78 例患者中，合并下壁心肌梗死62例，合并下壁及右室心肌梗死14例，单纯后壁心肌梗死仅2例(2.56%)，低于胡文瑛等[1]研究结果。
虽然临床上单纯后壁心肌梗死不常见，仅占3.3%左右。但有研究认为，后壁心肌梗死患者住院并发症的发生率及死亡率均显著增加[2]。因此，及时发现后壁心肌梗死并及早进行PCI手术，可使患者明显受益，对整个梗死面积的估计和预后的判断有着重要意义。由于左心室后壁心肌梗死，仅使QRS的初始向前向量相对增大，在常规导联上，不会出现异常Q 波。同时，单纯后壁心肌梗死可有胸前导联ST段的压低，或仅有后壁导联ST段的抬高，普通12 导联心电图不能直接显示后壁的变化，易使后壁心肌梗死漏诊或误诊。背部导联直接反映了后壁梗死部位的变化，其异常Q波的出现早于V1、V2导联的R波增高，因此，加做V7~V9 导联有利于后壁急性心肌梗死的早期诊断[3]。本组两例患者均仅有后壁导联的抬高，假如未及时加做背部导联，很可能被误认为是不典型胸痛而造成漏诊，从而延误治疗。说明在临床工作中，对胸痛或怀疑有急性心肌梗死的患者，应及时加做右室和后壁导联心电图。
《常规心电图检测技术操作规范》中要求：“可疑或确诊急性心肌梗死首次检查时必須做18导联心电图，即标准12导联加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R导联，检测后壁导联时患者必须仰卧，检测电极可使用一次性监护电极[4]。”但对于急性心肌梗死患者，尤其是合并下壁、右室心肌梗死患者，由于病情危重，往往不适宜反复翻身。为明确诊断，临床工作者常给患者取右侧卧位采集后壁导联心电图。这是否会对急性心肌梗死的诊断造成影响？从笔者收集的资料结果显示，从形态学上分析，心肌梗死患者QRS形态呈如下规律：V1导联大部分呈rS型，小部分呈Rs型，V2导联大部呈Rs或rS型 ，小部分呈RS型；V1、V2 ST压低。V7~V9大部分呈qR型，越靠后Q波越大，在V9可呈QS型。：V7~V9 ST呈弓背向上型抬高，以V8导联明显。仰卧位、右侧卧位比较，V1、V2、V7~V9导联QRS波群形态差异无统计学意义。从振幅分析，右侧卧位时V7~V9导联Q波振幅大于仰卧位，但差异无统计学意义(P>0.05)；其他各波段无此规律性。表明仰卧或右侧卧位描记的QRS波形态、Q波振幅及ST-T等均相似，对急性心肌梗死的诊断不会造成影响。此结论与公秀云[5]、田慧生[6]、陶颖[7]报道相似，与之前发表的同一个研究的阶段小结《仰卧位、右侧卧位与心电图后壁导联图形特征的关系研究》[8]一文结论基本一致，但所选研究对象不同，进一步表明右侧卧位对后壁导联QRS的形态特征影响有限，不会影响诊断结果。
综上所述，临床应提高对急性正后壁心肌梗死的认识，对胸痛或怀疑有急性心肌梗死的患者，在原12导联心电图基础上应附加后壁导联和右胸导联，以增加诊断急性心肌梗死的敏感性，尤其对诊断单纯性后壁心肌梗死有重要意义。采用右侧卧位描记后壁导联心电图操作方便，可避免急性心肌梗死及其他危重症患者因反复翻身导致病情加重的危险，具有重要的临床价值。《心电图标准化和解析的建议(AHA/ACC/HRS2009》中指出：胸前电极位置偏差2 cm内即可导致重大诊断误差[9]。为此，建议牢记如下原则：(1)心电学工作者必须确保胸前电极位置的准确性；(2)确保心梗患者胸前电极位置的可重复性(首次描记心电图时在胸壁各导联部位用色笔作标记)；(3)重复检查时应保证相同的描记体位。
参考文献
[1] 胡文瑛，刘霞，Sophia，等.16导联心电图ST段改变对急性心肌梗死的临床价值[J].临床心电学杂志，2008，17(5):340-343.
[2] Ormi S，Maleki M，Tavakolian A A，et a1.Prevalence an d outecblue of ST-segment elevation in posterior electrocardiographic leads during acute myocardial infarction[J].J Electrocardie1，1999，32(3)：275-278.
[3] Van Gorselen E O， Verheugt F W， Meursing B T，et al.Posterior myocardial infarction: the dark side of the moon[J].Neth Heart J，2007，15(6):16-21.
[4] 中华医学会.常规心电图检测技术操作规范.临床技术操作规范(心电生理和起搏分册)[M].北京:人民军医出版社，2009：58.
[5] 公秀云，李先伦.不同体位对V7~V9导联QRS波的电压有影响[J].济宁医学院学报，2007，30(1):75.
[6] 田慧生，石湘芸.急性正后壁心肌梗死Vl、V2及背部导联心电图分析[J].心电学杂志，1992，11(3)：201.
[7] 陶颖，许亚珍.365例正常人背部导联心电图分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2000， 21(6):628.
[8] 李小珠，陈恩，钟晓明，等.仰卧位、右侧卧位与心电图后壁导联图形特征的关系研究[J].现代医院杂志，2011，(11)8:59-60.
[9] 中国心电学会，中国心律学会.心电图标准化和解析的建议与临床应用国际指南2009[M].北京:中国环境科学出版社， 2009：52.
(收稿日期：2012-03-21) (本文编辑：陈丹云)