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胰岛素自身免疫综合症(IAS)是指从未使用过胰岛素的患者发生严重的自发性低血糖症[1]。该病是诱发低血糖的一种罕见疾病,1970年日本学者平田等首次报道了IAS,1985年国内首次报道1例[2],至今报道不到20例。Graves病多伴有餐后血糖升高,但当合并IAS时常发生严重低血糖,极易误诊误治,这就给医疗护理工作带来新的挑战。2009年12月,我们收治1例Graves病服131I治疗后复发合并IAS的患者,经精心治疗和护理,取得满意效果,现报告如下。
1 病例资料
患者男,19岁,因“心悸、乏力、多汗半年,意识模糊3小时”于2009年12月13日入院。患者半年前无明显诱因出现心悸、乏力、怕热、多汗,伴烦躁易怒、注意力不集中,诊断为Graves病,曾入我院内分泌科服131I治疗,病情好转后出院,出院后一直口服他巴唑、心得安等药物,病情较稳定。于2009年12月13日晨患者家属发现患者意识模糊、不能应答、大小便失禁遂急诊入院。入院后急查末梢血糖为2.3mmol/L。入院后前三天均有类似症状发作,发作时急测静脉血糖为1.14 mmol/L,血胰岛素>1000mIU/L(属危极值)。空腹及餐后2小时C肽均>40ng/ml。甲状腺功能示:TSH<0.005mIU/L、FT314.14pmol/L、FT470.0 pmol/L、A-TPO >600IU/ml、TG 55.54 ng/ml、A-TG 417.5 IU/ml。血胰岛素抗体(IAA)阳性,胰腺CT平扫+强化均未发现异常。诊断为胰岛素自身免疫综合症(IAS)。给予强的松等药物治疗及精心护理,症状于1月后逐渐缓解,随访3个月未出现低血糖症状。
2 护理
2.1 心理疏导
本例患者合并Graves病,由于甲状腺激素分泌過多,导致神经精神系统兴奋性增高,加之频繁出现低血糖症状,患者出现神经过敏、急躁易怒,失眠紧张、恐惧、烦躁、多猜疑等焦虑症状。针对患者的心理状况,我们理解、关心、同情和体谅患者,鼓励病人表达内心的感受,与病人建立和谐互信的护患关系;耐心细致讲解与疾病相关的知识,消除因其多次发生低血糖而产生的恐惧心理;保持居室安静和轻松的气氛,限制探视时间,提醒家属避免提供兴奋、刺激的消息,以减轻患者激动易怒的精神症状,治疗和护理尽可能有计划地集中进行,以免过多打扰患者,为患者创造轻松愉快的治疗环境。
2.2 血糖监测与低血糖的防治
患者易反复发生严重自发性低血糖,发作时血糖常低于1.5mmol/L ,因此应要严密监测血糖的变化,一般监测末梢血糖q2h,同时观察患者有无低血糖反应的临床症状,如饥饿、乏力、出汗、焦虑、心悸、肢体震颤等肾上腺交感神经兴奋症状,精神失常、反应迟钝、恐惧、头痛、头晕、昏迷等中枢神经症状。当患者出现上述症状时应立即监测血糖并给予50%葡萄糖液50～100ml静脉注射,症状轻微时也可给予饼干、糖块或糖水饮料等(含糖10～20g),一般在10～20min左右可恢复。嘱病人勿私自外出,做检查离开病区时需专人陪伴并随身携带糖类食品。
2.3 饮食指导
病人因机体处于高代谢状态,能量消耗大,故应采用高热量、高蛋白、富含B族维生素及矿物质的饮食。主食量应充足,除糖类外,可增加牛奶、豆浆、瘦肉、鸡蛋、鱼、肝等食物。在两餐基本饮食之间可加牛奶、豆浆、甜食品,保证充足的新鲜蔬菜和水果;为预防夜间低血糖的方式,可在睡前进食糖类食物50-100g;禁食含碘丰富的食品如加碘盐、海产品,菜花、甘蓝、胡萝卜等蔬菜也不宜多食;病人出汗多,水分丢失多,应保证足够的水分摄入,每日饮水量2000～3000ml,不宜喝浓茶,咖啡等刺激性饮料,以免引起精神兴奋;由于过多TH的作用,使胃肠蠕动增加,病人大便次数增多,因此应减少食物中粗纤维的摄入,以减少排便次数。
2.4 用药指导
入院后停用他巴唑,给予口服强的松治疗,教会病人认识药物的名称、剂量、用法及不良反应,严格遵医嘱按时按量服药,不得随意停药或增减药物剂量,观察有无用药过量所致的欣快感、失眠等不良反应。
3 讨论
IAS是由于血中非外源性胰岛素诱导的高浓度免疫活性胰岛素(IRI)和高效价胰岛素自身抗体(IAA)所引起的以反复性、严重自发性低血糖为特征的一种罕见疾病,其特征为严重低血糖、高胰岛素血症、胰岛素抗体阳性及从未接受胰岛素治疗。约35%的IAS患者伴有Graves病,含巯基药物被认为是IAS发病的重要诱因,包括他巴唑、α-硫丙酰甘氨酸、卡托普利、青霉氨等。现认为含巯基药物能还原胰岛素的双硫键使其裂解,使内源性胰岛素结构改变,导致某些自身抗原暴露,被特异主要组织相容性复合物分子识别并触发特异T细胞克隆增值,导致IAA生成。胰岛素抗体与胰岛素可逆结合后,血中胰岛素贮存容量扩大而清除减少,胰岛素不断生成以维持有效游离浓度,胰岛素总量增加,而当胰岛素从复合物大量游离时就会发生低血糖3]。
目前Graves病发病率日益增高,且治疗方面仍以口服抗甲状腺药物治疗为主,因此不排除IAS患者会逐渐增加的可能性。临床上对于自发性严重低血糖的患者需警惕IAS的诊断,避免误诊误治。治疗过程中严密的病情观察,细致的心理疏导,及时的血糖监测及合理的饮食与用药指导尤为重要。
参考文献
[1] 刘新民.实用内分泌学.第3版.北京.人民军医出版社.2004.1538-1539.
[2] 向大振、陈家伦、徐曼音 等.胰岛素自身免疫综合症-胰岛素自身抗体所致低血糖.中华内分泌代谢杂志.1985.1.94-97.
[3] 傅世华、陈道雄、刘海蔚 等.胰岛素自身免疫综合症一例报告.中华内分泌代谢杂志.2001.10:300.
1 病例资料
患者男,19岁,因“心悸、乏力、多汗半年,意识模糊3小时”于2009年12月13日入院。患者半年前无明显诱因出现心悸、乏力、怕热、多汗,伴烦躁易怒、注意力不集中,诊断为Graves病,曾入我院内分泌科服131I治疗,病情好转后出院,出院后一直口服他巴唑、心得安等药物,病情较稳定。于2009年12月13日晨患者家属发现患者意识模糊、不能应答、大小便失禁遂急诊入院。入院后急查末梢血糖为2.3mmol/L。入院后前三天均有类似症状发作,发作时急测静脉血糖为1.14 mmol/L,血胰岛素>1000mIU/L(属危极值)。空腹及餐后2小时C肽均>40ng/ml。甲状腺功能示:TSH<0.005mIU/L、FT314.14pmol/L、FT470.0 pmol/L、A-TPO >600IU/ml、TG 55.54 ng/ml、A-TG 417.5 IU/ml。血胰岛素抗体(IAA)阳性,胰腺CT平扫+强化均未发现异常。诊断为胰岛素自身免疫综合症(IAS)。给予强的松等药物治疗及精心护理,症状于1月后逐渐缓解,随访3个月未出现低血糖症状。
2 护理
2.1 心理疏导
本例患者合并Graves病,由于甲状腺激素分泌過多,导致神经精神系统兴奋性增高,加之频繁出现低血糖症状,患者出现神经过敏、急躁易怒,失眠紧张、恐惧、烦躁、多猜疑等焦虑症状。针对患者的心理状况,我们理解、关心、同情和体谅患者,鼓励病人表达内心的感受,与病人建立和谐互信的护患关系;耐心细致讲解与疾病相关的知识,消除因其多次发生低血糖而产生的恐惧心理;保持居室安静和轻松的气氛,限制探视时间,提醒家属避免提供兴奋、刺激的消息,以减轻患者激动易怒的精神症状,治疗和护理尽可能有计划地集中进行,以免过多打扰患者,为患者创造轻松愉快的治疗环境。
2.2 血糖监测与低血糖的防治
患者易反复发生严重自发性低血糖,发作时血糖常低于1.5mmol/L ,因此应要严密监测血糖的变化,一般监测末梢血糖q2h,同时观察患者有无低血糖反应的临床症状,如饥饿、乏力、出汗、焦虑、心悸、肢体震颤等肾上腺交感神经兴奋症状,精神失常、反应迟钝、恐惧、头痛、头晕、昏迷等中枢神经症状。当患者出现上述症状时应立即监测血糖并给予50%葡萄糖液50～100ml静脉注射,症状轻微时也可给予饼干、糖块或糖水饮料等(含糖10～20g),一般在10～20min左右可恢复。嘱病人勿私自外出,做检查离开病区时需专人陪伴并随身携带糖类食品。
2.3 饮食指导
病人因机体处于高代谢状态,能量消耗大,故应采用高热量、高蛋白、富含B族维生素及矿物质的饮食。主食量应充足,除糖类外,可增加牛奶、豆浆、瘦肉、鸡蛋、鱼、肝等食物。在两餐基本饮食之间可加牛奶、豆浆、甜食品,保证充足的新鲜蔬菜和水果;为预防夜间低血糖的方式,可在睡前进食糖类食物50-100g;禁食含碘丰富的食品如加碘盐、海产品,菜花、甘蓝、胡萝卜等蔬菜也不宜多食;病人出汗多,水分丢失多,应保证足够的水分摄入,每日饮水量2000～3000ml,不宜喝浓茶,咖啡等刺激性饮料,以免引起精神兴奋;由于过多TH的作用,使胃肠蠕动增加,病人大便次数增多,因此应减少食物中粗纤维的摄入,以减少排便次数。
2.4 用药指导
入院后停用他巴唑,给予口服强的松治疗,教会病人认识药物的名称、剂量、用法及不良反应,严格遵医嘱按时按量服药,不得随意停药或增减药物剂量,观察有无用药过量所致的欣快感、失眠等不良反应。
3 讨论
IAS是由于血中非外源性胰岛素诱导的高浓度免疫活性胰岛素(IRI)和高效价胰岛素自身抗体(IAA)所引起的以反复性、严重自发性低血糖为特征的一种罕见疾病,其特征为严重低血糖、高胰岛素血症、胰岛素抗体阳性及从未接受胰岛素治疗。约35%的IAS患者伴有Graves病,含巯基药物被认为是IAS发病的重要诱因,包括他巴唑、α-硫丙酰甘氨酸、卡托普利、青霉氨等。现认为含巯基药物能还原胰岛素的双硫键使其裂解,使内源性胰岛素结构改变,导致某些自身抗原暴露,被特异主要组织相容性复合物分子识别并触发特异T细胞克隆增值,导致IAA生成。胰岛素抗体与胰岛素可逆结合后,血中胰岛素贮存容量扩大而清除减少,胰岛素不断生成以维持有效游离浓度,胰岛素总量增加,而当胰岛素从复合物大量游离时就会发生低血糖3]。
目前Graves病发病率日益增高,且治疗方面仍以口服抗甲状腺药物治疗为主,因此不排除IAS患者会逐渐增加的可能性。临床上对于自发性严重低血糖的患者需警惕IAS的诊断,避免误诊误治。治疗过程中严密的病情观察,细致的心理疏导,及时的血糖监测及合理的饮食与用药指导尤为重要。
参考文献
[1] 刘新民.实用内分泌学.第3版.北京.人民军医出版社.2004.1538-1539.
[2] 向大振、陈家伦、徐曼音 等.胰岛素自身免疫综合症-胰岛素自身抗体所致低血糖.中华内分泌代谢杂志.1985.1.94-97.
[3] 傅世华、陈道雄、刘海蔚 等.胰岛素自身免疫综合症一例报告.中华内分泌代谢杂志.2001.10:300.