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目的通过构建三甲医院慢性病(NCD)团队管理、分层早期干预模式,提升目标人群参与NCD防控的意愿、提高优质NCD防控的可及性。方法组建NCD管理团队,保障NCD防控的循证性和急救绿色通道的适时序贯启动;建立目标人群自主"拥抱"NCD防控机制,激发其迫切早知晓、早干预、早达标的愿望;实施NCD分层早期管理,提高早知晓、复杂NCD诊疗过程质控和终末达标审计、赢得抢救时间窗的可及性。结果住院患者是逆向序贯驱动NCD防控的激发因素,"内行患者"、NCD管理团队、"智能化医疗程控软件"是实现基于循证的早知晓、早干预、早达标的有效方式。结论该模式是对当前NCD防控体系的良好补充。