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[摘要]目的 探讨重症手足口并发脑膜脑炎患儿的护理措施。方法对55例重症手足口病并发脑膜脑炎的患儿进行严密消毒隔离，及时地实行对症护理，加强口腔及饮食护理，密切观察病情变化，耐心进行心理护理及健康教育。结果 55例患儿均治愈出院。结论 对重症手足口病并发脑膜脑炎患儿采取积极正确的护理是促进患儿痊愈的保障。
关键词:重症手足口病 脑膜脑炎 护理体会
中图分类号：R515.2 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）07-0169-03
手足口病(HFMD)主要由柯萨奇A16型（A16）和肠道EV71型（EV71）两种病毒感染引起，通过唾液、飞沫经呼吸道传播或由手及污染物经口传播［1］。多数患儿表现为手、足、口腔等部位的疱疹样皮疹，大多预后良好，但少数重症患儿，可出现严重的神经系统损害，引起神经源性肺水肿、无菌性脑膜脑炎、急性迟缓性麻痹，病情进展迅速，病死率高。我院自2010年5月-2011年5月共收治重症手足口病合并脑膜脑炎患儿55例，经精心的临床治疗和细心的护理，全部治愈出院。现将护理体会总结报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料
本组55例患儿全部为PICU住院病例，临床诊断均符合卫生部EV71诊断指南（2008）重症病例诊断标准［2］。男35例（63.6%），女20例（36.4%）,年龄最小1岁，最大5岁，其中发病年龄＜3岁者45例（81.8%），4~5岁10例(18.2%)。本组患儿全部治愈出院，住院天数最短6d，最长的18d，平均12d。
1.2临床表现
本组55例患儿均为急性重病容，主要表现为高热、呼吸急促、精神萎靡、嗜睡、呕吐、抽搐，在手掌、足底、口腔及臀部等部位出现卵圆形斑丘疹和疱疹，突出皮面。实验室检查：本组55例患儿均有末梢血白细胞增高；本组患儿颅内压均增高，脑脊液培养：糖和氯化物均正常。本组患儿均予呼吸机辅助呼吸，抗炎、抗病毒、镇静止惊、营养脑细胞药物、降颅压等对症支持治疗及相应的综合护理。
2 护理
2.1 消毒隔离严格执行传染病一般护理常规，将患儿安置在空气流通、整洁、温度（ 18℃～20℃ ）湿度（ 40%～60% ） 舒适的PICU病房内。紫外线或循环消毒机消毒病房（3 次/日,1小时／次）。病室内的地面、床头柜、床头、凳子、患儿的各种用具每天用含氯消毒剂（每升含有效氯500mg•L-1）擦拭2次。患儿的呕吐物、排泄物加入等量的消毒剂（每升含有效氯1000mg•L-1）静置2h后倾倒，衣物和被褥置于阳光下暴晒6h，打喷嚏或咳嗽时要用纸巾轻掩口鼻，并妥善清理口鼻分泌物。医护人员每接诊、护理患儿前后均洗手、消毒。
2.2 对症护理
2.2.1高热护理
持续高热可促进抽搐的发生，进而有加重脑缺氧、脑水肿和神经细胞坏死的危险。本组患儿体温在38.6～39.0℃ 10例，39.0～40℃ 45例，发热持续时间3～5d。遵医嘱给予糖皮质激素激药物降温，同时采用物理降温，当体温升高39℃以上时，头部使用冰帽，腋下、腹股沟等处放置冰袋，并经常更换冰敷部位，密切观察皮肤颜色变化，防止冻伤。行降温措施30min后监测体温1次，以了解降温效果，随时监测体温变化，发现问题及时报告医师。持续高热高的患儿，可考虑采用冰毯降温，并给与按摩等皮肤护理，严防压疮的发生。
2.2.2抽搐护理
抽搐可使脑缺氧，脑血管上皮细胞受损，通透性增加，加重脑水肿，使脑供血量减少，严重威胁患儿生命。遵医嘱给予镇静剂，同时备好氧气、吸痰器及抢救物品。抽搐一旦发作，将患者头偏向一侧，在上下臼齿间垫缠纱布的压舌板，以防咬伤舌头。保持呼吸道通畅，及时吸出痰液及呕吐物，及时给氧。并准确记录抽搐时间、发作持续时间、瞳孔变化及有无大小便失禁。床旁加上护栏，以防坠床。
2.2.3 静脉留置针护理
本组患儿均用脱水剂，有时间性。轻型1~2次/d；重型4~6次/d。为减轻患儿痛苦，笔者对本组病例均采用了静脉留置针，写上穿刺日期，每班交班并观察局部有无发红、肿胀现象，判断留置针是否脱落和局部是否有感染现象。通过采用静脉留置针，明显减轻了患儿因多次静脉穿刺而带来的痛苦，有力的配合了对本病的治疗。
2.2.4皮肤护理
本组患儿在手掌、足底、口腔及臀部等部位出现卵圆形斑丘疹和疱疹，突出皮面。故应保持床铺清洁、干燥、无碎屑，穿棉质、柔软、宽松的衣服，修剪指甲，防止抓破皮疹继发感染。物理降温时动作要轻柔，以免擦破皮疹。为避免对皮肤的刺激，禁用刺激性的香皂或淋浴液给患儿洗头洗澡。尽量不用酒精擦浴，以防操作时酒精接触皮疹引起患儿疼痛。臀部有皮疹的患儿随时清理大小便，保持皮肤清洁干燥。
2.3口腔护理和饮食护理
本组患儿均有高热及轻度口腔溃疡，应鼓励患儿多饮水，给予营养丰富的流质、半流质易消化的富含B族维生素的饮食，避免刺激性食物。患儿每天进食前后及时给予温开水或生理盐水漱口，并用1.5%过氧化氢溶液进行口腔护理缓解口臭。中度以上口腔溃疡遵医嘱给予中药涂口腔，宜在饭后半小时或睡前进行，以保证药物在溃疡面的存留时间，促进溃疡愈合。
2.4病情观察
本组患儿均出现不同程度的精神差、呕吐、抽搐、烦躁等中枢神经系统受累症状，少数患儿有嗜睡现象。护士在护理患儿时密切观察生命体征及神志的变化，防止颅内压增高导致脑疝；若发现患儿头胀痛加剧，瞳孔改变，烦躁不安，频繁呕吐，血压升高，有发生脑疝的可能，立即报告并配合医生及时抢救。观察抽搐的次数及持续时间；判断患儿对疼痛刺激的反应；躁动不安时，按医嘱给镇静剂，注意观察药物的疗效及入睡时间；观察呕吐物的颜色、性质、量；做好详细的护理记录，为医生判断病情提供参考。
2.5特殊用药护理
甘露醇有渗透性利尿作用，可降低颅内压，改善脑血流。本组患儿出现中枢神经系统受累，均有轻至重度颅内高压症状，在使用20%甘露醇时应避免一次大剂量快速静脉滴注，为保证疗效，采用微量输液泵控制输液速度，确保20～30min输液完成，密切观察有无电解质紊乱、肾功能损害等并发症。密切观察穿刺局部皮肤有无苍白、水肿等情况。肾上腺皮质激素冲击治疗，肾上腺皮质激素有抗炎、退热、减轻脑水肿的作用。激素退热时出汗较多，应及时拭干汗液，及时补充水分及电解质，严防虚脱及电解质紊乱。本组患儿均应用了甲基强的松龙，大剂量使用激素治疗，要警惕诱发消化道应激性溃疡甚至出血穿孔的可能，要密切观察患儿的大便情况，必要时及时采样作大便潜血检查。
2.6心理护理
本组重症手足口病患儿均采取无陪人管理制，加之患儿口腔、手足疱疹的疼痛刺激，陌生的病房环境及缺乏亲人陪护，会使患儿产生恐惧感和被遗弃感，护理人员应根据患儿的性格特点，用温和的态度，亲切的语言与患儿交谈，不具备交谈能力的患儿均采取肢体语言，如触摸患儿头部和手等，减轻其紧张心理，争取配合治疗。同时，还要与患儿的亲属建立良好的护患关系，要给予安慰、解释，减轻其精神上和心理上的恐慌，使其积极配合医护人员做好治疗、护理工作。
2.7健康教育
由于手足口病传染性强，许多家长均有恐慌心理，病情稳定转出监护室后及时向家属介绍本病的传播途径，孩子的唾液、痰液、尿、便不要随意丢弃，要配合护士放于指定地点消毒后再倒入厕所，同时要消毒便盆；告知家属要注意卫生保健，引导患儿平时养成良好的个人卫生习惯，做到饭前、便后洗手。注意孩子的营养、休息，提高机体免疫力。在疾病流行期间尽量少帶孩子去公共场所，以减少其被感染机会。
3 结果
经抗病毒和对症支持治疗以及在PICU护理人员的精心护理下，55例重症手足口病合并脑膜脑炎患儿均治愈出院，无任何后遗症以及院内交叉感染。
4讨论
手足口病是由多种肠道病毒引起的急性传染病，常见柯萨奇病毒A16型和肠道病毒71型。主要症状表现为发热、手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，多发生于5岁以下儿童，尤以3岁以下年龄段发病率最高，传染性强，传播速度快，可多次感染。近年来发现肠道埃可病毒71型较柯萨奇病毒A16型所至的HFMD有更多机会引起严重的中枢神经系统并发症，病死率高，国内外均有报道［3］。本组病例病原体为EV71感染，且1～3岁患儿居多，占81.8%。发病情况与儿童抵抗力及有不良卫生习惯有关。通过本组患儿的护理，深刻体会到消毒隔离是手足口病患儿护理的关键，能及时有效的防止该病在短期内造成大流行。另外，护士密切观察患儿病情变化，采取积极的护理措施，做好高热护理、重视皮肤护理，配置高热量、高蛋白、富含维生素、易消化吸食的流质饮食，少食多餐以满足患儿的营养需要，熟悉各种用药的护理要点，指导家长应少带孩子去公共场所，引导孩子养成良好卫生习惯，饭前便后洗手。并为患儿家属做出院宣教以提高患儿的免疫力，是重症手足口病并发脑膜脑炎患儿康复的保障。
参考文献
[1] 徐旭军，周景琳.手足口病53例临床分析［J］ . 浙江预防医学，2004，16（10）：68.
[2] 李敬风.重症EV71感染手足口病抢救成功1例报道［J］ . 勋阳医学院学报，2008，27（4）：354-355.
[3] 杨智宏，朱启榕，李锈珠，等. 2002年上海儿童手足口病病例中肠道病毒71型和柯萨奇病毒A16型的调查［J］.中华儿科杂志，2005，43（9）：648-652.
关键词:重症手足口病 脑膜脑炎 护理体会
中图分类号：R515.2 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）07-0169-03
手足口病(HFMD)主要由柯萨奇A16型（A16）和肠道EV71型（EV71）两种病毒感染引起，通过唾液、飞沫经呼吸道传播或由手及污染物经口传播［1］。多数患儿表现为手、足、口腔等部位的疱疹样皮疹，大多预后良好，但少数重症患儿，可出现严重的神经系统损害，引起神经源性肺水肿、无菌性脑膜脑炎、急性迟缓性麻痹，病情进展迅速，病死率高。我院自2010年5月-2011年5月共收治重症手足口病合并脑膜脑炎患儿55例，经精心的临床治疗和细心的护理，全部治愈出院。现将护理体会总结报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料
本组55例患儿全部为PICU住院病例，临床诊断均符合卫生部EV71诊断指南（2008）重症病例诊断标准［2］。男35例（63.6%），女20例（36.4%）,年龄最小1岁，最大5岁，其中发病年龄＜3岁者45例（81.8%），4~5岁10例(18.2%)。本组患儿全部治愈出院，住院天数最短6d，最长的18d，平均12d。
1.2临床表现
本组55例患儿均为急性重病容，主要表现为高热、呼吸急促、精神萎靡、嗜睡、呕吐、抽搐，在手掌、足底、口腔及臀部等部位出现卵圆形斑丘疹和疱疹，突出皮面。实验室检查：本组55例患儿均有末梢血白细胞增高；本组患儿颅内压均增高，脑脊液培养：糖和氯化物均正常。本组患儿均予呼吸机辅助呼吸，抗炎、抗病毒、镇静止惊、营养脑细胞药物、降颅压等对症支持治疗及相应的综合护理。
2 护理
2.1 消毒隔离严格执行传染病一般护理常规，将患儿安置在空气流通、整洁、温度（ 18℃～20℃ ）湿度（ 40%～60% ） 舒适的PICU病房内。紫外线或循环消毒机消毒病房（3 次/日,1小时／次）。病室内的地面、床头柜、床头、凳子、患儿的各种用具每天用含氯消毒剂（每升含有效氯500mg•L-1）擦拭2次。患儿的呕吐物、排泄物加入等量的消毒剂（每升含有效氯1000mg•L-1）静置2h后倾倒，衣物和被褥置于阳光下暴晒6h，打喷嚏或咳嗽时要用纸巾轻掩口鼻，并妥善清理口鼻分泌物。医护人员每接诊、护理患儿前后均洗手、消毒。
2.2 对症护理
2.2.1高热护理
持续高热可促进抽搐的发生，进而有加重脑缺氧、脑水肿和神经细胞坏死的危险。本组患儿体温在38.6～39.0℃ 10例，39.0～40℃ 45例，发热持续时间3～5d。遵医嘱给予糖皮质激素激药物降温，同时采用物理降温，当体温升高39℃以上时，头部使用冰帽，腋下、腹股沟等处放置冰袋，并经常更换冰敷部位，密切观察皮肤颜色变化，防止冻伤。行降温措施30min后监测体温1次，以了解降温效果，随时监测体温变化，发现问题及时报告医师。持续高热高的患儿，可考虑采用冰毯降温，并给与按摩等皮肤护理，严防压疮的发生。
2.2.2抽搐护理
抽搐可使脑缺氧，脑血管上皮细胞受损，通透性增加，加重脑水肿，使脑供血量减少，严重威胁患儿生命。遵医嘱给予镇静剂，同时备好氧气、吸痰器及抢救物品。抽搐一旦发作，将患者头偏向一侧，在上下臼齿间垫缠纱布的压舌板，以防咬伤舌头。保持呼吸道通畅，及时吸出痰液及呕吐物，及时给氧。并准确记录抽搐时间、发作持续时间、瞳孔变化及有无大小便失禁。床旁加上护栏，以防坠床。
2.2.3 静脉留置针护理
本组患儿均用脱水剂，有时间性。轻型1~2次/d；重型4~6次/d。为减轻患儿痛苦，笔者对本组病例均采用了静脉留置针，写上穿刺日期，每班交班并观察局部有无发红、肿胀现象，判断留置针是否脱落和局部是否有感染现象。通过采用静脉留置针，明显减轻了患儿因多次静脉穿刺而带来的痛苦，有力的配合了对本病的治疗。
2.2.4皮肤护理
本组患儿在手掌、足底、口腔及臀部等部位出现卵圆形斑丘疹和疱疹，突出皮面。故应保持床铺清洁、干燥、无碎屑，穿棉质、柔软、宽松的衣服，修剪指甲，防止抓破皮疹继发感染。物理降温时动作要轻柔，以免擦破皮疹。为避免对皮肤的刺激，禁用刺激性的香皂或淋浴液给患儿洗头洗澡。尽量不用酒精擦浴，以防操作时酒精接触皮疹引起患儿疼痛。臀部有皮疹的患儿随时清理大小便，保持皮肤清洁干燥。
2.3口腔护理和饮食护理
本组患儿均有高热及轻度口腔溃疡，应鼓励患儿多饮水，给予营养丰富的流质、半流质易消化的富含B族维生素的饮食，避免刺激性食物。患儿每天进食前后及时给予温开水或生理盐水漱口，并用1.5%过氧化氢溶液进行口腔护理缓解口臭。中度以上口腔溃疡遵医嘱给予中药涂口腔，宜在饭后半小时或睡前进行，以保证药物在溃疡面的存留时间，促进溃疡愈合。
2.4病情观察
本组患儿均出现不同程度的精神差、呕吐、抽搐、烦躁等中枢神经系统受累症状，少数患儿有嗜睡现象。护士在护理患儿时密切观察生命体征及神志的变化，防止颅内压增高导致脑疝；若发现患儿头胀痛加剧，瞳孔改变，烦躁不安，频繁呕吐，血压升高，有发生脑疝的可能，立即报告并配合医生及时抢救。观察抽搐的次数及持续时间；判断患儿对疼痛刺激的反应；躁动不安时，按医嘱给镇静剂，注意观察药物的疗效及入睡时间；观察呕吐物的颜色、性质、量；做好详细的护理记录，为医生判断病情提供参考。
2.5特殊用药护理
甘露醇有渗透性利尿作用，可降低颅内压，改善脑血流。本组患儿出现中枢神经系统受累，均有轻至重度颅内高压症状，在使用20%甘露醇时应避免一次大剂量快速静脉滴注，为保证疗效，采用微量输液泵控制输液速度，确保20～30min输液完成，密切观察有无电解质紊乱、肾功能损害等并发症。密切观察穿刺局部皮肤有无苍白、水肿等情况。肾上腺皮质激素冲击治疗，肾上腺皮质激素有抗炎、退热、减轻脑水肿的作用。激素退热时出汗较多，应及时拭干汗液，及时补充水分及电解质，严防虚脱及电解质紊乱。本组患儿均应用了甲基强的松龙，大剂量使用激素治疗，要警惕诱发消化道应激性溃疡甚至出血穿孔的可能，要密切观察患儿的大便情况，必要时及时采样作大便潜血检查。
2.6心理护理
本组重症手足口病患儿均采取无陪人管理制，加之患儿口腔、手足疱疹的疼痛刺激，陌生的病房环境及缺乏亲人陪护，会使患儿产生恐惧感和被遗弃感，护理人员应根据患儿的性格特点，用温和的态度，亲切的语言与患儿交谈，不具备交谈能力的患儿均采取肢体语言，如触摸患儿头部和手等，减轻其紧张心理，争取配合治疗。同时，还要与患儿的亲属建立良好的护患关系，要给予安慰、解释，减轻其精神上和心理上的恐慌，使其积极配合医护人员做好治疗、护理工作。
2.7健康教育
由于手足口病传染性强，许多家长均有恐慌心理，病情稳定转出监护室后及时向家属介绍本病的传播途径，孩子的唾液、痰液、尿、便不要随意丢弃，要配合护士放于指定地点消毒后再倒入厕所，同时要消毒便盆；告知家属要注意卫生保健，引导患儿平时养成良好的个人卫生习惯，做到饭前、便后洗手。注意孩子的营养、休息，提高机体免疫力。在疾病流行期间尽量少帶孩子去公共场所，以减少其被感染机会。
3 结果
经抗病毒和对症支持治疗以及在PICU护理人员的精心护理下，55例重症手足口病合并脑膜脑炎患儿均治愈出院，无任何后遗症以及院内交叉感染。
4讨论
手足口病是由多种肠道病毒引起的急性传染病，常见柯萨奇病毒A16型和肠道病毒71型。主要症状表现为发热、手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，多发生于5岁以下儿童，尤以3岁以下年龄段发病率最高，传染性强，传播速度快，可多次感染。近年来发现肠道埃可病毒71型较柯萨奇病毒A16型所至的HFMD有更多机会引起严重的中枢神经系统并发症，病死率高，国内外均有报道［3］。本组病例病原体为EV71感染，且1～3岁患儿居多，占81.8%。发病情况与儿童抵抗力及有不良卫生习惯有关。通过本组患儿的护理，深刻体会到消毒隔离是手足口病患儿护理的关键，能及时有效的防止该病在短期内造成大流行。另外，护士密切观察患儿病情变化，采取积极的护理措施，做好高热护理、重视皮肤护理，配置高热量、高蛋白、富含维生素、易消化吸食的流质饮食，少食多餐以满足患儿的营养需要，熟悉各种用药的护理要点，指导家长应少带孩子去公共场所，引导孩子养成良好卫生习惯，饭前便后洗手。并为患儿家属做出院宣教以提高患儿的免疫力，是重症手足口病并发脑膜脑炎患儿康复的保障。
参考文献
[1] 徐旭军，周景琳.手足口病53例临床分析［J］ . 浙江预防医学，2004，16（10）：68.
[2] 李敬风.重症EV71感染手足口病抢救成功1例报道［J］ . 勋阳医学院学报，2008，27（4）：354-355.
[3] 杨智宏，朱启榕，李锈珠，等. 2002年上海儿童手足口病病例中肠道病毒71型和柯萨奇病毒A16型的调查［J］.中华儿科杂志，2005，43（9）：648-652.