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摘 要 目的：探讨经乳晕入路腔镜下甲状腺切除术的可行性。方法：2004年5月～2006年10月，采用经乳晕入路腔镜下甲状腺切除术，治疗甲状腺良性病变16例。结果：腔镜下成功完成15例，中转传统手术1例；手术时间90～230分钟，平均150分钟；出血量10～150ml，平均30ml；术后住院3～8天，平均4.5天；术后无神经或甲状旁腺损伤等并发症。15例随访3～31个月，无局部复发，美容效果良好。结论：腔镜下切除甲状腺良性病变安全可行，美容效果良好。
关键词 腔镜 甲状腺切除术
资料与方法
2004年5月～2006年10月甲状腺良性病变16例，女15例，男1例；年龄18～36岁，平均24岁。右甲状腺腺瘤8例，左甲状腺腺瘤4例，结节性甲状腺肿2例，腺瘤囊性病变2例，原发性甲状腺功能亢进(甲亢)2例。术前超声检查示肿瘤直径平均≤50mm，原发性甲状腺功能亢进者甲状腺 方法：气管插管全麻。仰卧位、颈部垫高20°，头后仰。患者两腿分开，术者站在患者两腿之间。生理盐水500ml加入肾上腺素1ml，在前胸颈前预选空间做皮下注射。双乳头正中做10mm的皮下切口深至筋膜层，用无损伤分离棒分离，皮下置入10mm trocar和30°腔镜，腔内形成6～7mmHg CO2气体压力。周围荷包缝合后收紧。左侧乳晕3点做10mm弧形切口，置入10mm trocar和超声刀。右乳晕9点做5mm弧形切口，置入5mm trocar和5mm直径抓钳，在腔镜直视下用超声刀分离胸前颈前皮下疏松结缔组织切开颈白线。根据肿瘤大小选择切断或不切断颈前肌肉。于病变侧用超声刀切开甲状腺被膜，显露甲状腺和瘤体，单纯肿瘤用超声刀沿其边缘凝固切除，如为囊性病变且肿瘤较大，可先抽液减压后再行超声刀切除。甲亢患者先用超声刀切断甲状腺峡部，离断悬韧带。用分离钳和超声刀钝性游离左右甲状腺。根据切除的范围再用超声逐步切除。一般不切断甲状腺上动脉，保留背侧和上极约10%的瘤体。将切除标本放入标本袋，从中间切口取出后再切除另一侧。术中常规送冰冻切片检查，创面彻底止血后冲洗创面，用3～0Prolene线缝合切断的颈前肌肉和颈白线，将1根剪有侧孔的引流管从乳晕切口或正中切口引出接负压吸引，缝合穿刺点，胸壁加压包扎。
结 果
15例腔镜下甲状腺切除成功，单纯肿瘤切除6例，一侧甲状腺部切除7例，甲状腺次全切除2例，手术时间90～230分钟，平均150分钟。术中出血量10～150ml，平均30ml，病理诊断均为良性病变，毒性甲状腺肿2例。术后第1天病人均活动，能正常进食，无声音嘶哑，无咳嗽。第2、3天拔除引流管，1例引流量较多，第5天后(平均50ml)给予拔除，切口I期愈合，美容效果良好。
讨 论
Huscher[1]首次报道腔镜下甲状腺切除成功，获得颈部良好的美容效果。我们认为，经乳晕胸前腔镜下甲状腺切除术可预制足够大的空间且可同时处理两侧甲状腺，操作方便。但甲状腺血管丰富，解剖结构精细复杂。腔镜下手术操作仍具有相当的难度。
预制胸前颈前空间和保持手术野的清晰度：首先要预制胸前颈前足够大的空间，以利于腔镜器械的顺利操作，但皮下分离过浅和过深都会造成皮下出血而引起术后的皮肤瘀血。我们体会分离棒分离到能从一侧乳晕进入超声刀即可。后用超声刀分离可以做到不出血，两侧至胸锁乳突肌内缘，上至环状软骨下缘。保持手术野的清晰度对手术操作非常重要。采用自镜头trocar进气，另一trocar在手术野模糊时放气[2]。用超声刀分离止血效果良好，可以减少皮下渗血。分离时不能过快，要逐步进行，这样可以保持手术野的清晰，避免频繁的镜头处理。
手术操作要点：胸前颈前空间预制后，用超声刀切开颈白线，根据术前的瘤体定位及其大小不同，选择切断颈前肌肉的某一侧。如瘤体小，可以不切断颈前肌肉，用丝线缝合1针从皮肤穿出牵引，可以充分暴露手术野。切开病变侧甲状腺被膜，用分离钳和超声刀头钝性剥离，一般都可以暴露整个甲状腺组织。如为单纯肿瘤，用超声刀沿其边缘以毫米进度作切开和凝固。对于甲亢患者，我们术前用心得安和卢戈氏液准备2～3周，让甲状腺变硬，血流减少后方可手术。我们施行的2例先用超声刀切开峡部，切断左右悬韧带，显露气管。用超声刀切断下动脉和中静脉，不切断上动脉，在包膜内做甲状腺次全切除。由于腔镜的放大作用，不会损伤喉返神经和甲状旁腺，两侧出血量分离为100ml和80ml。术中常规送快速冰冻做病理检查，以排除恶性肿瘤的可能。
手术并发症的处理：腔镜下甲状腺切除术的并发症主要有术中、术后出血，损伤喉返神经和甲状旁腺及损伤气管[3]。术中建立足够大的预制空间，保持手术野的清晰度是预防并发症的重要措施。术中超声刀切除和凝固的速度要慢，每一次电切和凝固的距离不能超过3mm，特别是发现有血管时，更要多次凝固处理后再切割。如有出血先用纱布条先压迫后，在保持手术野清晰的前提下再用超声刀小心地凝固处理；遇到喷射状出血，在吸引器的帮忙下一定要在直视下才能施以钛夹钳夹，一般都可以达到止血的目的。绝对不能在出血时视野模糊的情况下盲目地钳夹和凝固，以免损伤神经和气管。如出现喷射状出血，手术野无法保持清晰，应果断中转传统手术。我们有1例因此原因而中转传统手术。腔镜有放大的作用，只要保证术野的清晰，一般不会损伤喉返神经和甲状旁腺及气管，在使用超声刀时应避免刀头朝向上述组织，并保持≥3mm的距离。术中快速冰冻检查为恶性肿瘤,应中转住院手术。
参考文献
1 Huscher CS, Chiodini S，Napotitano C，et al.Endoscopic right thyroid lobectomg.Surg Endosc，1997，11：877
2 孙宝友，周潔璐，孙辉.中国微创外科杂志，2006，6(2)：121-122
3 刘国礼.现代微创外科.北京：科学出版社，2003:297-303
关键词 腔镜 甲状腺切除术
资料与方法
2004年5月～2006年10月甲状腺良性病变16例，女15例，男1例；年龄18～36岁，平均24岁。右甲状腺腺瘤8例，左甲状腺腺瘤4例，结节性甲状腺肿2例，腺瘤囊性病变2例，原发性甲状腺功能亢进(甲亢)2例。术前超声检查示肿瘤直径平均≤50mm，原发性甲状腺功能亢进者甲状腺
结 果
15例腔镜下甲状腺切除成功，单纯肿瘤切除6例，一侧甲状腺部切除7例，甲状腺次全切除2例，手术时间90～230分钟，平均150分钟。术中出血量10～150ml，平均30ml，病理诊断均为良性病变，毒性甲状腺肿2例。术后第1天病人均活动，能正常进食，无声音嘶哑，无咳嗽。第2、3天拔除引流管，1例引流量较多，第5天后(平均50ml)给予拔除，切口I期愈合，美容效果良好。
讨 论
Huscher[1]首次报道腔镜下甲状腺切除成功，获得颈部良好的美容效果。我们认为，经乳晕胸前腔镜下甲状腺切除术可预制足够大的空间且可同时处理两侧甲状腺，操作方便。但甲状腺血管丰富，解剖结构精细复杂。腔镜下手术操作仍具有相当的难度。
预制胸前颈前空间和保持手术野的清晰度：首先要预制胸前颈前足够大的空间，以利于腔镜器械的顺利操作，但皮下分离过浅和过深都会造成皮下出血而引起术后的皮肤瘀血。我们体会分离棒分离到能从一侧乳晕进入超声刀即可。后用超声刀分离可以做到不出血，两侧至胸锁乳突肌内缘，上至环状软骨下缘。保持手术野的清晰度对手术操作非常重要。采用自镜头trocar进气，另一trocar在手术野模糊时放气[2]。用超声刀分离止血效果良好，可以减少皮下渗血。分离时不能过快，要逐步进行，这样可以保持手术野的清晰，避免频繁的镜头处理。
手术操作要点：胸前颈前空间预制后，用超声刀切开颈白线，根据术前的瘤体定位及其大小不同，选择切断颈前肌肉的某一侧。如瘤体小，可以不切断颈前肌肉，用丝线缝合1针从皮肤穿出牵引，可以充分暴露手术野。切开病变侧甲状腺被膜，用分离钳和超声刀头钝性剥离，一般都可以暴露整个甲状腺组织。如为单纯肿瘤，用超声刀沿其边缘以毫米进度作切开和凝固。对于甲亢患者，我们术前用心得安和卢戈氏液准备2～3周，让甲状腺变硬，血流减少后方可手术。我们施行的2例先用超声刀切开峡部，切断左右悬韧带，显露气管。用超声刀切断下动脉和中静脉，不切断上动脉，在包膜内做甲状腺次全切除。由于腔镜的放大作用，不会损伤喉返神经和甲状旁腺，两侧出血量分离为100ml和80ml。术中常规送快速冰冻做病理检查，以排除恶性肿瘤的可能。
手术并发症的处理：腔镜下甲状腺切除术的并发症主要有术中、术后出血，损伤喉返神经和甲状旁腺及损伤气管[3]。术中建立足够大的预制空间，保持手术野的清晰度是预防并发症的重要措施。术中超声刀切除和凝固的速度要慢，每一次电切和凝固的距离不能超过3mm，特别是发现有血管时，更要多次凝固处理后再切割。如有出血先用纱布条先压迫后，在保持手术野清晰的前提下再用超声刀小心地凝固处理；遇到喷射状出血，在吸引器的帮忙下一定要在直视下才能施以钛夹钳夹，一般都可以达到止血的目的。绝对不能在出血时视野模糊的情况下盲目地钳夹和凝固，以免损伤神经和气管。如出现喷射状出血，手术野无法保持清晰，应果断中转传统手术。我们有1例因此原因而中转传统手术。腔镜有放大的作用，只要保证术野的清晰，一般不会损伤喉返神经和甲状旁腺及气管，在使用超声刀时应避免刀头朝向上述组织，并保持≥3mm的距离。术中快速冰冻检查为恶性肿瘤,应中转住院手术。
参考文献
1 Huscher CS, Chiodini S，Napotitano C，et al.Endoscopic right thyroid lobectomg.Surg Endosc，1997，11：877
2 孙宝友，周潔璐，孙辉.中国微创外科杂志，2006，6(2)：121-122
3 刘国礼.现代微创外科.北京：科学出版社，2003:297-303