【摘 要】
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<正>根本原因分析法（RCA）是一种回溯性失误分析方法。使用目标是降低解决问题的成本;找出问题的根本原因;找到问题解决办法;制定预防措施[1]。目前RCA也成为我国国内医疗机构分
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<正>根本原因分析法（RCA）是一种回溯性失误分析方法。使用目标是降低解决问题的成本;找出问题的根本原因;找到问题解决办法;制定预防措施[1]。目前RCA也成为我国国内医疗机构分析医疗异常事件,检视医疗异常问题的重要方法[2]。长期以来,医疗活动常被视为医疗专业人员的个人责任。传统的护理安全管理模式常将错误或意外直接归咎于护理人员的个人安全行为与防范意识不强,并强调教育与训练的作用,却往往忽略
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