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[摘要]目的局部麻醉下疝环充填式无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝的临床效果。方法将102例老年腹股沟疝患者随机分为实验组和对照组，实验组采用局部麻醉下疝环充填式无张力疝修补术；对照组采用硬膜外麻醉下传统疝修补手术。结果两组患者在平均手术时间、术后恢复时间、术后并发症发生率、平均住院时间比较上，经统计学分析均有显著性差异（P＜0.05）。结论局部麻醉下无张力疝修补手术较传统术式具有安全、创伤小、恢复快等优点，特别适合老年患者。
关键词：局部麻醉疝环充填无张力疝修补术硬膜外麻醉并发症复发
中图分类号：R657.8 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）12-0085-03
随着我国人口老龄化进程加速，老年腹股沟疝的发病率逐年增加，由于老年患者组织中胶原纤维生成减慢以及降解的加快，腹横筋膜受损，同时周围组织抗张强度减弱，特别是患者合并一些导致腹压增高的慢性疾病，更容易诱发腹股沟疝[1]。目前临床治疗的常见方法为手术治疗，疝环充填式无张力疝修补术是利用人工复合材料进行无张力疝修补的方法，目前还没有在全国范围内普及，特别是在基层医院和广大的农村地区。我科采用局部麻醉下疝环充填式无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝51例，收到良好效果，现将结果总结如下。
1临床资料
1.1 一般资料
我科于2008年3月～2011年8月共收治腹股沟疝患者102例，其中男性94例，女性8例，男:女为11.8:1。年龄61～78岁，平均68.9岁。斜疝 92例，直疝10 例，90例系初次手术，12例系复发疝再次手术。按照中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（修订稿）》中制定的标准进行分级，其中Ⅰ型10例，Ⅱ型48例，Ⅲ型26例，Ⅳ型18例，患者合并高血压18例，冠心病、心律失常28例，糖尿病16例，前列腺增生22例。排除以下并存症者：慢性咳嗽、便秘等导致高腹内压者、有凝血功能障碍着、有严重肝肾功能障碍者。将患者随机分成实验组和对照组两组，每组51例，两组患者的年龄、性别、腹股沟疝分型、病情程度等情况差异均无显著性，具有可比性。
1.2 方法
对照组采用硬膜外麻醉，手术方法采用传统疝修补术，其中18例行Bassini术，8例行Halsted修补术，25例行McVay术；治疗组采用局部麻醉，术区消毒铺巾，于内、外环间平行于腹股沟之斜切口用1%利多卡因溶液沿切口皮下注射，随后切开皮肤至腹外斜肌腱膜，沿腱膜切口注射局麻剂，切开腹外斜肌腱膜，分离显露腹横筋膜和髂胫束，游离髂腹下神经和髂腹股沟神经后于最上端注射1%利多卡因3～5ml，于精索内环出口的内侧腹横筋膜与腹膜之间生殖股神经行走处注射利多卡因5ml，外环下耻骨结节注射1%利多卡因5ml[2]。选用美国巴德公司生产的成型聚丙烯补片(简称巴德网塞补片)。疝不大时无须打开疝囊，仅做疝囊高位分离，将疝囊回纳腹腔，对较大疝囊距颈部3.5～4cm处横断之，近端缝合关闭，使其成为能容纳一个疝环充填物的疝囊。通过内环将高位游离之疝囊推入腹内，将疝环充填物尖端朝上从疝环处置入，以可吸收缝线间断缝合疝环充填物之花边基部与疝环腹横筋膜以固定充填物，嘱病人咳嗽增加腹压，疝环充填物及疝囊不再突出为度，缝合睾提肌，严密止血。如为股疝，在处理完疝囊之后，可将网塞内部的花瓣全部剪去，外层置入股管，在固定网塞时切勿损伤内侧的股静脉，一般不再用平补片加强。
1.3 观察指标
观察两组患者平均手术时间、下床活动时间、平均住院时间、术后并发症（如疼痛、尿潴留、阴囊血肿等）以及术后复发情况。
1.4 统计学处理
数据采用 ±s表示，以SPSS12.0軟件系统进行统计处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为有统计学意义。
2结果
两组疗效比较：两组患者在平均手术时间、术后恢复时间、术后并发症发生率、平均住院时间比较上，经统计学分析均有显著性差异（P＜0.05），结果见表1。
3讨论
腹腔内任何脏器或组织由于各种原因离开原来位置，经由先天存在的或后天形成的裂孔或间隙薄弱区进入另一部位被称之为疝，其中发生在腹股沟区的称为腹股沟疝，斜疝占腹股沟疝的90%～95%，男女发病比例约为15:1 [3]，腹股沟疝一旦形成，即无自愈可能，手术修补是唯一选择。传统疝修补术要求广泛分离组织，腹横肌和腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带有张力地缝合，导致肌肉撕裂，影响愈合，不能有效修复腹横筋膜缺损，而且创伤大手术时间长，术后并发症多，卧床时间长，伤口疼痛明显，近期复发率较高，斜疝复发率可达5%以上，直疝更是高达20%左右。
与传统疝修补术相比，疝环充填式无张力疝修补术是以腹股沟区解剖为基础，用人工材料来加强腹股沟管后壁，其中由一个网状伞形填充物和一个已成型的适合于加强腹股沟管后壁的平片补片构成[4]，具有术中组织解剖分离少，不改变正常腹股沟管组织的生理层次，手术术野清晰，术中出血少，术后恢复快以及并发症少等优点。本研究中实验组在手术时间以及术后活动时间明显短于对照组，而且术后并发症发生2例。我们临床手术操作中认为仍需注意以下几点：①术中分离探查要轻柔仔细，不要做无谓的钝性分离，避免应用弯钳大块钳夹组织，尽量采用锐性分离和应用Alice钳提拉或悬吊软组织，避免损伤腹股沟区神经；②解剖范围应充分，尽量分离出正常的组织结构包括疝囊、精索、联合腱、腹股沟韧带等，尽管部分复发疝由于以前手术的干扰层次不清，但是通过仔细解剖多能达到目的，这样便于使网状补片平铺于精索后方，达到修补后壁的目的；③浸润麻醉要充分，局部的肌肉松弛不够，分离时损伤重，容易拉伤肌肉和神经，甚至导致术后局部肌间血肿或感染，引起术后长时间胀痛；④合理裁剪补片、充填物，补片过大易扭曲，过小易产生张力，充填物过长会压迫精索血管，固定置入物要确切，避免误将神经缝扎。
综上所述，“无张力疝修补手术”较传统术式具有安全、创伤小、恢复快等优点，适合于老年患者，特别是高龄患者，值得在基层医院临床推广应用。
参考文献
[1] 马颂章,韩加刚.无张力疝修补手术的回顾和展望[J].中国实用外科杂志,2006,26(11):813～814.
[2] 刘春阁.局部麻醉在老年无张力疝修补术中的应用[J].医药论坛杂志,2010,31(4):51～52.
[3] 刘文.疝环充填式无张力疝修补术与传统腹股沟疝修补术疗效比较[J].中国普通外科杂志,2005,14(5):395～396.
[4] 肖晖,关山,崔志刚.疝环充填式无张力疝修补术在老年腹股沟疝中的应用[J].中国实用外科杂志,2001,21(2):82.
关键词：局部麻醉疝环充填无张力疝修补术硬膜外麻醉并发症复发
中图分类号：R657.8 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）12-0085-03
随着我国人口老龄化进程加速，老年腹股沟疝的发病率逐年增加，由于老年患者组织中胶原纤维生成减慢以及降解的加快，腹横筋膜受损，同时周围组织抗张强度减弱，特别是患者合并一些导致腹压增高的慢性疾病，更容易诱发腹股沟疝[1]。目前临床治疗的常见方法为手术治疗，疝环充填式无张力疝修补术是利用人工复合材料进行无张力疝修补的方法，目前还没有在全国范围内普及，特别是在基层医院和广大的农村地区。我科采用局部麻醉下疝环充填式无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝51例，收到良好效果，现将结果总结如下。
1临床资料
1.1 一般资料
我科于2008年3月～2011年8月共收治腹股沟疝患者102例，其中男性94例，女性8例，男:女为11.8:1。年龄61～78岁，平均68.9岁。斜疝 92例，直疝10 例，90例系初次手术，12例系复发疝再次手术。按照中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（修订稿）》中制定的标准进行分级，其中Ⅰ型10例，Ⅱ型48例，Ⅲ型26例，Ⅳ型18例，患者合并高血压18例，冠心病、心律失常28例，糖尿病16例，前列腺增生22例。排除以下并存症者：慢性咳嗽、便秘等导致高腹内压者、有凝血功能障碍着、有严重肝肾功能障碍者。将患者随机分成实验组和对照组两组，每组51例，两组患者的年龄、性别、腹股沟疝分型、病情程度等情况差异均无显著性，具有可比性。
1.2 方法
对照组采用硬膜外麻醉，手术方法采用传统疝修补术，其中18例行Bassini术，8例行Halsted修补术，25例行McVay术；治疗组采用局部麻醉，术区消毒铺巾，于内、外环间平行于腹股沟之斜切口用1%利多卡因溶液沿切口皮下注射，随后切开皮肤至腹外斜肌腱膜，沿腱膜切口注射局麻剂，切开腹外斜肌腱膜，分离显露腹横筋膜和髂胫束，游离髂腹下神经和髂腹股沟神经后于最上端注射1%利多卡因3～5ml，于精索内环出口的内侧腹横筋膜与腹膜之间生殖股神经行走处注射利多卡因5ml，外环下耻骨结节注射1%利多卡因5ml[2]。选用美国巴德公司生产的成型聚丙烯补片(简称巴德网塞补片)。疝不大时无须打开疝囊，仅做疝囊高位分离，将疝囊回纳腹腔，对较大疝囊距颈部3.5～4cm处横断之，近端缝合关闭，使其成为能容纳一个疝环充填物的疝囊。通过内环将高位游离之疝囊推入腹内，将疝环充填物尖端朝上从疝环处置入，以可吸收缝线间断缝合疝环充填物之花边基部与疝环腹横筋膜以固定充填物，嘱病人咳嗽增加腹压，疝环充填物及疝囊不再突出为度，缝合睾提肌，严密止血。如为股疝，在处理完疝囊之后，可将网塞内部的花瓣全部剪去，外层置入股管，在固定网塞时切勿损伤内侧的股静脉，一般不再用平补片加强。
1.3 观察指标
观察两组患者平均手术时间、下床活动时间、平均住院时间、术后并发症（如疼痛、尿潴留、阴囊血肿等）以及术后复发情况。
1.4 统计学处理
数据采用 ±s表示，以SPSS12.0軟件系统进行统计处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为有统计学意义。
2结果
两组疗效比较：两组患者在平均手术时间、术后恢复时间、术后并发症发生率、平均住院时间比较上，经统计学分析均有显著性差异（P＜0.05），结果见表1。
3讨论
腹腔内任何脏器或组织由于各种原因离开原来位置，经由先天存在的或后天形成的裂孔或间隙薄弱区进入另一部位被称之为疝，其中发生在腹股沟区的称为腹股沟疝，斜疝占腹股沟疝的90%～95%，男女发病比例约为15:1 [3]，腹股沟疝一旦形成，即无自愈可能，手术修补是唯一选择。传统疝修补术要求广泛分离组织，腹横肌和腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带有张力地缝合，导致肌肉撕裂，影响愈合，不能有效修复腹横筋膜缺损，而且创伤大手术时间长，术后并发症多，卧床时间长，伤口疼痛明显，近期复发率较高，斜疝复发率可达5%以上，直疝更是高达20%左右。
与传统疝修补术相比，疝环充填式无张力疝修补术是以腹股沟区解剖为基础，用人工材料来加强腹股沟管后壁，其中由一个网状伞形填充物和一个已成型的适合于加强腹股沟管后壁的平片补片构成[4]，具有术中组织解剖分离少，不改变正常腹股沟管组织的生理层次，手术术野清晰，术中出血少，术后恢复快以及并发症少等优点。本研究中实验组在手术时间以及术后活动时间明显短于对照组，而且术后并发症发生2例。我们临床手术操作中认为仍需注意以下几点：①术中分离探查要轻柔仔细，不要做无谓的钝性分离，避免应用弯钳大块钳夹组织，尽量采用锐性分离和应用Alice钳提拉或悬吊软组织，避免损伤腹股沟区神经；②解剖范围应充分，尽量分离出正常的组织结构包括疝囊、精索、联合腱、腹股沟韧带等，尽管部分复发疝由于以前手术的干扰层次不清，但是通过仔细解剖多能达到目的，这样便于使网状补片平铺于精索后方，达到修补后壁的目的；③浸润麻醉要充分，局部的肌肉松弛不够，分离时损伤重，容易拉伤肌肉和神经，甚至导致术后局部肌间血肿或感染，引起术后长时间胀痛；④合理裁剪补片、充填物，补片过大易扭曲，过小易产生张力，充填物过长会压迫精索血管，固定置入物要确切，避免误将神经缝扎。
综上所述，“无张力疝修补手术”较传统术式具有安全、创伤小、恢复快等优点，适合于老年患者，特别是高龄患者，值得在基层医院临床推广应用。
参考文献
[1] 马颂章,韩加刚.无张力疝修补手术的回顾和展望[J].中国实用外科杂志,2006,26(11):813～814.
[2] 刘春阁.局部麻醉在老年无张力疝修补术中的应用[J].医药论坛杂志,2010,31(4):51～52.
[3] 刘文.疝环充填式无张力疝修补术与传统腹股沟疝修补术疗效比较[J].中国普通外科杂志,2005,14(5):395～396.
[4] 肖晖,关山,崔志刚.疝环充填式无张力疝修补术在老年腹股沟疝中的应用[J].中国实用外科杂志,2001,21(2):82.