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【摘 要】目的：观察O.125%罗派卡因联合芬太尼、地塞米松用于剖宫产术后持续硬膜外镇痛效果及对产妇恢复的影响。方法：选择120例健康足月产妇，在腰硬联合麻醉下施行剖宫产术。术毕随机分为2组：硬膜外镇痛组（镇痛组）和对照组。镇痛组在硬膜外腔持续用0.125%罗哌卡因、芬太尼0.2mg与地塞米松10mg混合液镇痛：对照组为病房常规杜冷丁50mg肌注。观察①在12h、24h、48h各时间点疼痛视觉模拟评分、宫底高度变化、阴道出血量 运动阻滞程度、不良反应。②肠排气时间，哺乳时间. 结果：两组各时间点在疼痛评分上镇痛组优于对照组，两组相比差异有显著性（P 【关键词】罗哌卡因；芬太尼；地塞米松；术后镇痛；产后恢复
【中途分类号】R714.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0675-01
术后病人自控硬膜外镇痛（PCEA）在剖宫产病人中已广泛应用.但关于PCEA对产妇恢复是否有影响目前尚有争议。本文观察新酰胺类局麻药罗哌卡因联合芬太尼、地塞米松PCEA效果的基础上，对比研究了PCEA与常规术后镇痛两组方法对产妇恢复的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASA I～II级急诊剖宫术患者120例，术前无凝血功能障碍，年龄20～35岁，体重56～78Kg，孕期38～42周。均采用腰硬联合麻醉.穿刺前常规开放静脉液路，输注晶体液500ml.于L2-3或L3-4椎间隙穿刺，成功后蛛网膜下腔给0.5%罗哌卡因（耐乐品）7～8mg，向上置管3cm，根据情况硬膜外给2%利多卡因3～10ml.麻醉期间监测病人心率、血压、血氧饱和度。以上产妇术毕随机分为2组，每组60例，两组产妇年龄、孕期、体重，新生儿体重和Apgar评分无差异。
1.2 镇痛方法 镇痛组病例手术结束前10min使用一次性微量止痛泵（河南新乡市驼人医疗器械有限公司生产PCA及麻醉穿刺. .批号：201104021）.硬膜外术后镇痛，用药配方为罗派卡因125mg、芬太尼2ug/ml、地塞米松10mg，用生理盐水稀释至100ml，持续流量2.Oml/h。对照组：（术后拔硬膜外导管，当产妇疼痛不能忍受时，常规肌注杜冷丁50mg止痛）。
1.3 观察指标 术后由麻醉师和病区主管医师共同观察 ①在12h、24h、48h各时间点疼痛视觉模拟评分（VAs0分为不痛，10分为最痛）、各时间段宫底高度变化（以脐为标志，脐上距离为正值、脐下距离为负值）、运动阻滞程度[采用Bromage评分的方式判定：髋、膝、踝关节均可自主运动（0分）；大腿不能对抗重力，但能运动膝和踝关节（1分）；双膝以上不能运动，但能运动踝关节（2分）；髋、膝、踝关节均不能运动（3分）、不良反应（恶心、呕吐、搔痒、皮疹等）。②观察产后乳汁分泌情况，记录哺乳时间，肠排气时间及阴道出血量等并记卡片.
1.4 统计学分析 所有数据采用均数±标准差（x～±s）表示，以SAS统计软件进行统计学处理，采用配对t检验，p<0.05，有显著性差异。
2 结果 （1）两组各时间点在疼痛评分上镇痛组优于对照组。两组相比差异有显著性（P<0.01），在宫高、运动阻滞评分、不良反应方面比较差异无显著性（见表1）。
3 讨论
剖宫产术后常伴有切口疼痛及宫缩疼痛，尤以术后48h内较剧烈.机体疼痛刺激引起交感神经兴奋，对心血管及呼吸系统都有一定的负面影响，使患者处于疼痛的不良循环中【1】，从而加剧了组织的分解代谢，对机体的伤口愈合及康复极为不利【2】.也严重影响产妇的情绪和休息。剖宫产术后疼痛引起的交感神经兴奋和儿茶酚胺增多会抑制催乳素的分泌从而使乳汁减量. 而焦虑和应用镇痛和镇静药物也均影响产妇乳汁分泌令哺乳时间延迟【3】.而术后产妇早泌乳及多泌乳是促进与保障母乳喂养的关键【4】.剖宫产术后镇痛的常规方法是肌注阿片类药物如杜冷丁。但血药浓度一过性增高，呈峰型变化.药效消失后以又出现疼痛现象，而持续硬膜 外镇痛可减少应激反应并能消除伴随疼 痛的焦虑、紧张等情绪反应， 且血药浓度 穩定， 波动不 大， 所需总 药量 较少 ， 因而 可增加 催 乳 素 的分 泌， 提前 哺 乳 时 间 .因此术后良好的镇痛尤为重要。而PCEA镇痛作用点在脊髓，采用持续微量用药，因镇痛效果恒定，同时药物吸收少，血药浓度极低，对意识影响少，产妇更乐于接受。本研究镇痛组采用新型局麻药罗派卡因联合小剂量芬太尼微量持续硬膜外给药，取得非常满意的镇痛效果，镇痛评分显著优于对照组P<0.01），而且避免了通常使用布比卡因可能带来的心脏毒性。伍用地塞米松，抑制了芬太尼的恶心、呕吐等不良反应，其机理地塞米松在中枢和外周水平上抑制5-羟色胺的产生与释放，降低血液中5-羟色胺作用于大脑后极区化学催吐感受区的浓度，从而抑制恶心。此外，地塞米松还可以通过抑制5-羟色胺.组胺的释放，达到稳定细胞膜控制瘙痒的作用。两组不良反应相比，差异无显著性。肠排气时间显著缩短（p<0.01），其中原因与交感神经阻滞及产妇活动更早有关【5】。镇痛组各时间点的宫高和运动阻滞无差异，表明PCEA对子宫收缩无不良影响【6】。由此可见，0.125%罗哌卡因联合芬太尼、地塞米松用于持续硬膜外镇痛，安全有效、副作用小，对剖宫产术后产妇能产生良好的镇痛效果，同时可缩短肠排气时间，有利于早期哺乳和产妇术后康复。
参考文献：
[1] 李仲廉，主编.疼痛治疗学.天津：天津科技出版社，1997，16：330-341.
[2] 孙来保，徐康清，黎尚荣，等，术后病人自控硬膜外镇痛对应激反应的影响.中华麻醉学杂志，1998，18，51-52
[3] 马雪， 何维微， 吴成富， 等 ? 剖宫产 术后硬 膜外吗啡 镇痛 对催 乳 素及 初乳 的 影响 ? 中华麻醉学杂志， 1998， 18， 454-456?
[4] 李小毛，李国梁，房小玲，等.鸡精能促进产后乳汁分泌效果的临床观察.中国实用妇科杂志，1997，13：295-296.
[5] 兰海涛，李琴，等.术后镇痛对剖宫产病人胃肠道动力的影响[J].中国疼痛医学杂志，2002，（8），212～214
[6] 陆冠云，岳云，迟闺珠，等.病人自控硬膜外镇痛对剖宫产术后子宫收缩的影响[J]中华麻醉学杂志，2000，20（5）：315
【中途分类号】R714.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0675-01
术后病人自控硬膜外镇痛（PCEA）在剖宫产病人中已广泛应用.但关于PCEA对产妇恢复是否有影响目前尚有争议。本文观察新酰胺类局麻药罗哌卡因联合芬太尼、地塞米松PCEA效果的基础上，对比研究了PCEA与常规术后镇痛两组方法对产妇恢复的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASA I～II级急诊剖宫术患者120例，术前无凝血功能障碍，年龄20～35岁，体重56～78Kg，孕期38～42周。均采用腰硬联合麻醉.穿刺前常规开放静脉液路，输注晶体液500ml.于L2-3或L3-4椎间隙穿刺，成功后蛛网膜下腔给0.5%罗哌卡因（耐乐品）7～8mg，向上置管3cm，根据情况硬膜外给2%利多卡因3～10ml.麻醉期间监测病人心率、血压、血氧饱和度。以上产妇术毕随机分为2组，每组60例，两组产妇年龄、孕期、体重，新生儿体重和Apgar评分无差异。
1.2 镇痛方法 镇痛组病例手术结束前10min使用一次性微量止痛泵（河南新乡市驼人医疗器械有限公司生产PCA及麻醉穿刺. .批号：201104021）.硬膜外术后镇痛，用药配方为罗派卡因125mg、芬太尼2ug/ml、地塞米松10mg，用生理盐水稀释至100ml，持续流量2.Oml/h。对照组：（术后拔硬膜外导管，当产妇疼痛不能忍受时，常规肌注杜冷丁50mg止痛）。
1.3 观察指标 术后由麻醉师和病区主管医师共同观察 ①在12h、24h、48h各时间点疼痛视觉模拟评分（VAs0分为不痛，10分为最痛）、各时间段宫底高度变化（以脐为标志，脐上距离为正值、脐下距离为负值）、运动阻滞程度[采用Bromage评分的方式判定：髋、膝、踝关节均可自主运动（0分）；大腿不能对抗重力，但能运动膝和踝关节（1分）；双膝以上不能运动，但能运动踝关节（2分）；髋、膝、踝关节均不能运动（3分）、不良反应（恶心、呕吐、搔痒、皮疹等）。②观察产后乳汁分泌情况，记录哺乳时间，肠排气时间及阴道出血量等并记卡片.
1.4 统计学分析 所有数据采用均数±标准差（x～±s）表示，以SAS统计软件进行统计学处理，采用配对t检验，p<0.05，有显著性差异。
2 结果 （1）两组各时间点在疼痛评分上镇痛组优于对照组。两组相比差异有显著性（P<0.01），在宫高、运动阻滞评分、不良反应方面比较差异无显著性（见表1）。
3 讨论
剖宫产术后常伴有切口疼痛及宫缩疼痛，尤以术后48h内较剧烈.机体疼痛刺激引起交感神经兴奋，对心血管及呼吸系统都有一定的负面影响，使患者处于疼痛的不良循环中【1】，从而加剧了组织的分解代谢，对机体的伤口愈合及康复极为不利【2】.也严重影响产妇的情绪和休息。剖宫产术后疼痛引起的交感神经兴奋和儿茶酚胺增多会抑制催乳素的分泌从而使乳汁减量. 而焦虑和应用镇痛和镇静药物也均影响产妇乳汁分泌令哺乳时间延迟【3】.而术后产妇早泌乳及多泌乳是促进与保障母乳喂养的关键【4】.剖宫产术后镇痛的常规方法是肌注阿片类药物如杜冷丁。但血药浓度一过性增高，呈峰型变化.药效消失后以又出现疼痛现象，而持续硬膜 外镇痛可减少应激反应并能消除伴随疼 痛的焦虑、紧张等情绪反应， 且血药浓度 穩定， 波动不 大， 所需总 药量 较少 ， 因而 可增加 催 乳 素 的分 泌， 提前 哺 乳 时 间 .因此术后良好的镇痛尤为重要。而PCEA镇痛作用点在脊髓，采用持续微量用药，因镇痛效果恒定，同时药物吸收少，血药浓度极低，对意识影响少，产妇更乐于接受。本研究镇痛组采用新型局麻药罗派卡因联合小剂量芬太尼微量持续硬膜外给药，取得非常满意的镇痛效果，镇痛评分显著优于对照组P<0.01），而且避免了通常使用布比卡因可能带来的心脏毒性。伍用地塞米松，抑制了芬太尼的恶心、呕吐等不良反应，其机理地塞米松在中枢和外周水平上抑制5-羟色胺的产生与释放，降低血液中5-羟色胺作用于大脑后极区化学催吐感受区的浓度，从而抑制恶心。此外，地塞米松还可以通过抑制5-羟色胺.组胺的释放，达到稳定细胞膜控制瘙痒的作用。两组不良反应相比，差异无显著性。肠排气时间显著缩短（p<0.01），其中原因与交感神经阻滞及产妇活动更早有关【5】。镇痛组各时间点的宫高和运动阻滞无差异，表明PCEA对子宫收缩无不良影响【6】。由此可见，0.125%罗哌卡因联合芬太尼、地塞米松用于持续硬膜外镇痛，安全有效、副作用小，对剖宫产术后产妇能产生良好的镇痛效果，同时可缩短肠排气时间，有利于早期哺乳和产妇术后康复。
参考文献：
[1] 李仲廉，主编.疼痛治疗学.天津：天津科技出版社，1997，16：330-341.
[2] 孙来保，徐康清，黎尚荣，等，术后病人自控硬膜外镇痛对应激反应的影响.中华麻醉学杂志，1998，18，51-52
[3] 马雪， 何维微， 吴成富， 等 ? 剖宫产 术后硬 膜外吗啡 镇痛 对催 乳 素及 初乳 的 影响 ? 中华麻醉学杂志， 1998， 18， 454-456?
[4] 李小毛，李国梁，房小玲，等.鸡精能促进产后乳汁分泌效果的临床观察.中国实用妇科杂志，1997，13：295-296.
[5] 兰海涛，李琴，等.术后镇痛对剖宫产病人胃肠道动力的影响[J].中国疼痛医学杂志，2002，（8），212～214
[6] 陆冠云，岳云，迟闺珠，等.病人自控硬膜外镇痛对剖宫产术后子宫收缩的影响[J]中华麻醉学杂志，2000，20（5）：315