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[摘要]目的评价疏血通预防冠状动脉内支架置入术后再狭窄的作用。方法68例完成冠脉内支架植入术后的患者在给予常规防治的基础上，随机分为常规治疗组和疏血通治疗组，随访观察6个月，采用定量冠状动脉造影的方法对比观察两组患者冠脉内病变的再狭窄情况。结果只有43例患者完成随访，疏血通治疗组23例，常规治疗组20例，疏血通治疗组心绞痛复发率3例（13%），明显低于常规治疗组7例（31%），（P<0.05）。定量冠状动脉造影结果显示，疏血通治疗组经治血管的病变狭窄程度明显轻于常规治疗组，晚期丢失内径及其指数（0.46±0.25）mm，（24.26±8.64）%显著小于常规治疗组（0.75±0.33）mm，（31.25±11.03）%，P值＜0.05，而净获得内径及指数（1.23±0.30）mm，（58.96±24.68）%明显大于常规治疗组（0.98±0.33）mm，（42.68±29.51）%，P值＜0.05。两组患者的再狭窄率比较无显著性差异（P＞0.05）。结论 疏血通在预防冠脉内支架植入手术后再狭窄中可能有一定作用。
关键词：血管形成术支架植入术在狭窄疏血通
中图分类号：R61 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0031-03
临床用于预防支架内再狭窄的方法已有许多报道，如血管内放射治疗，药物涂层支架等，它们的应用在很大程度上降低了再狭窄的发生，但未完全清除再狭窄，因此如何积极预防冠脉内支架植入术后的再狭窄，目前已是心脏病学里一个热点话题。本研究试图从中医药角度出发，探讨预防支架术后再狭窄的新方法，疏血通注射液里根据中医理论研制而成的纯中药制剂，是有活血化瘀，通经络的作用，临场已广泛用于高血脂血栓性疾病及冠心病不稳定心绞痛的治疗，取得良好的效果。本研究对疏血通注射液预防冠脉内支架植入术后再狭窄进行了观察，现报道如下。
1临床资料
1.1病历选择
本研究中的病历取自2006年5月—2008年5月于我院成功进行冠脉内支架植入的冠心病患者共68例，均符合以下标准：（1）有明显的心绞痛症状；（2）采用定量冠状动脉造影术证实为单支或多支病变（狭窄≥75%），并成功植入冠脉内支架，术后定量冠脉造影证实残余狭窄≤20%。排除标准：（1）恶性肿瘤。（2）严重的机械并发症。（3）严重的肝、肾功能障碍。（4）贫血，白细胞低下和血小板减少等。
1.2资料
采用随机数字方法将68例分为常规治疗组34例和疏血通治疗组34例，随访观察6个月，结果共有43例完成随访（25例因6个月未进行冠脉造影复查而失访），其中常规治疗组20例，男12例，女8例，年龄53-76岁，平均（66.5±7.8）岁，病变血管分布类型：单支8例，双支6例，三支6例，血管病变分型：A型6例，B型6例，C型6例，病变平均长度（16.35±7.51）mm，支架植入29枚，支架平均长度（20.11±6.67）mm，疏血通治疗组23例，男14例，女9例，年龄51—78岁，平均（64.8±8.6）岁，病变血管分布类型：单支10例，双支6例，三支7例，血管病变分型：A型8例，B型7例，C型8例，病变平均长度（18.54±8.24）mm，支架植入35枚，支架平均长度（22.31±8.45）mm，吸烟12例，合并糖尿病4例，合并高血脂5例。上述两组患者的临场资料比较，差异无显著性（P＞0.05）。
1.3方法
1.3.1定量冠脉动脉造影
冠脉动脉造影采用X线数字血管造影仪器（飞利浦），复查取首次介入治疗时相同体位角度，对术前，术后和随访复查冠脉造影图像至少取两个垂直平面做定量冠脉动脉造影分析，其中，相关血管内径病变血管近端正常血管内径，病变最小血管内径（MLD），为病变最狭窄处冠脉内径，即刻获得内径等于术后即刻MID与MLD之差，晚期丢失内径等于术后即刻MLD减去术后6个月时MLD，晚期丢失内径指数＝晚期丢失内径/相关血管内径，净获得内径指数：净获得内径/相关血管内径。冠脉内支架再狭窄判断标准为：随访造影显示支架内或支架边缘5㎜以内直径狭窄率≥50%。
1.3.2PTCA冠脉内支架的植入。
采用股动脉径路按常规方法进行，其中球囊及支架大小的选择由术者目测而定。冠脉内支架植入成功标准：支架完全跨过靶血管狭窄病变充分扩张到所要求直径，残余狭窄≤20%，远端血管血流达TIMIⅢ级，且不伴有严重缺血并发症如AMI，急诊CABG或死亡。
1.3.3治疗及随访
常规治疗组：术前3天均给予阿司匹林300㎎，波利维75㎎，各每天一次口服，术后常规用克赛0.4ml皮下注射，每12小时一次，共用5—7天，同时口服拜阿司匹林，单硝酸异磷脂、波利维、阿托伐他汀、ACEI等药物共6个月。疏血通治疗组：在上述治疗基础上，术后采用疏血通注射液，10毫升加入5%葡萄糖注射液250毫升（糖尿病病患者加胰岛素4单位）中散点，每天一次，15天一个疗程，间隔2周后重复用药1个疗程，两者均于术后6个月再次复查造影，有心绞痛者随时造影。临床随访6个月，观察患者心绞痛，心律失常急性心肌梗死，猝死的发生情况，同时监测肝肾功能及血常规。
1.4统计学方法
采用SPSS11.0软件包进行处理。计量资料采用方差分析，计数资料采用X²检验。
2结果
2.1两组随访患者支架植入术前及支架植入术后即刻定量冠状动脉造影结果比较，见表1，两组患者在冠脉内支架植入前后的冠状动脉病变程度之间比较，无显著差异性。冠状动脉支架植入术后，两组患者经治病变血管再残余狭窄程度，手术即刻获得内径及其指数之间，差异也无统计学意义。
表1两组随访者支架植入前后即刻冠状动脉造影结果比较
组别 例数 支架植入数 支架植入前 支架植入后
相关血管内径（㎜） 狭窄程度（%） 病变最小内径（㎜） 残余狭窄程度（㎜） 即刻获得内径（㎜） 即刻获得内径指数
常规 20 29 29.1±0.33 81.56±12.34 0.52±0.33 6.53±2.31 2.01±0.56 80.12±41.33
疏血通 29 35 29.1±0.40 83.51±14.22 0.46±0.29 5.67±3.88 2.20±0.45 79.56±16.54
2.2两组患者随访6个月后定量冠状动脉造影见表2.
6个月后对两组患者进行再次定量冠状动脉造影结果显示，疏血通治疗组治疗血管的病变狭窄程度明显轻于常规治疗组，晚期丢失内径指数及其指数明显小于常规治疗组，而净获得内径及其指数明显大于常规治疗组（P<0.05）.两组患者的再狭窄率，比较差异无显著性（P>0.05）。
表2两组患者随访6个月后定量冠状动脉造影结果比较
组别 例数 支架植入数 病变狭窄（%） 晚期丢失内径mm 晚期丢失内径指数（%） 净获得内径 净获得内径指数 再狭窄病变指数
常规 20 29 36.64±15.22 0.75±0.33 31.25±11.03 0.98±0.33 42.68±29.51 42.68±29.51
疏血通 23 35 28.13±13.58 0.46±0.25 24.26±8.64 1.23±0.30 58.96±24.86 58.96±24.86
注 与常规组比较，※ P＜0.05
2.3两组患者临床心血管事件发生率的比较，在6个月随访观察中，常规治疗组心绞痛7例，复发率35%，疏血通治疗组3例，复发率13%，两组比较，差异有显著性（P＜0.05）。两组均无新发心肌梗死。
3讨论
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）目前已成为治疗冠心病的重要手段，由此带来的再狭窄是目前介入心脏病学面临的最大挑战。虽然与单纯的经皮冠状动脉成形术比较，冠状动脉内支架植入术后的再狭窄率已明显降低，在局限性病变直径大于3㎜血管的病变，共发生率大约10%—20%。若同时合并糖尿病等危险因素 ，或对于弥漫性病变及直径小于3㎜血管的病变，再狭窄率更可高达30%—60%，因此如何积极预防冠脉内支架植入术后再狭窄成了该领域的一个迫切需要解决的问题，再狭窄的发生机制十分复杂，目前主要任务，再狭窄只要是由于内膜损伤后，血管内皮下组织暴露于血管中，激活了凝血系统和炎症细胞，进而促进趋化因子和生长因子过度表达，平滑肌细胞迁移和增生，结缔组织基质增加，最终导致血小板聚集、血栓形成、内膜增生、血管重塑等。由此可见，再狭窄的发生时一个多因素相互作用的复杂过程。因此采用活血化瘀的方法可望对在狭窄有较好的效果。
本研究结果观察到，对冠脉内支架植入后患者疏血通治疗可减轻病变血管的再狭窄程度，获得更大血管内径，有效防治心绞痛复发，提示疏血通可能是有效预防冠脉内支架植入术后再狭窄作用。
参考文献
[1] 周小明 水蛭素对培养的兔动脉平滑肌细胞增殖的抑制作用[J].中国循环杂志 1996 103—105.
[2] 张大禄.地龙的纤溶、抗凝、溶栓和血流变作用[J].临床荟萃 2003 18（3） 154—155.
关键词：血管形成术支架植入术在狭窄疏血通
中图分类号：R61 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0031-03
临床用于预防支架内再狭窄的方法已有许多报道，如血管内放射治疗，药物涂层支架等，它们的应用在很大程度上降低了再狭窄的发生，但未完全清除再狭窄，因此如何积极预防冠脉内支架植入术后的再狭窄，目前已是心脏病学里一个热点话题。本研究试图从中医药角度出发，探讨预防支架术后再狭窄的新方法，疏血通注射液里根据中医理论研制而成的纯中药制剂，是有活血化瘀，通经络的作用，临场已广泛用于高血脂血栓性疾病及冠心病不稳定心绞痛的治疗，取得良好的效果。本研究对疏血通注射液预防冠脉内支架植入术后再狭窄进行了观察，现报道如下。
1临床资料
1.1病历选择
本研究中的病历取自2006年5月—2008年5月于我院成功进行冠脉内支架植入的冠心病患者共68例，均符合以下标准：（1）有明显的心绞痛症状；（2）采用定量冠状动脉造影术证实为单支或多支病变（狭窄≥75%），并成功植入冠脉内支架，术后定量冠脉造影证实残余狭窄≤20%。排除标准：（1）恶性肿瘤。（2）严重的机械并发症。（3）严重的肝、肾功能障碍。（4）贫血，白细胞低下和血小板减少等。
1.2资料
采用随机数字方法将68例分为常规治疗组34例和疏血通治疗组34例，随访观察6个月，结果共有43例完成随访（25例因6个月未进行冠脉造影复查而失访），其中常规治疗组20例，男12例，女8例，年龄53-76岁，平均（66.5±7.8）岁，病变血管分布类型：单支8例，双支6例，三支6例，血管病变分型：A型6例，B型6例，C型6例，病变平均长度（16.35±7.51）mm，支架植入29枚，支架平均长度（20.11±6.67）mm，疏血通治疗组23例，男14例，女9例，年龄51—78岁，平均（64.8±8.6）岁，病变血管分布类型：单支10例，双支6例，三支7例，血管病变分型：A型8例，B型7例，C型8例，病变平均长度（18.54±8.24）mm，支架植入35枚，支架平均长度（22.31±8.45）mm，吸烟12例，合并糖尿病4例，合并高血脂5例。上述两组患者的临场资料比较，差异无显著性（P＞0.05）。
1.3方法
1.3.1定量冠脉动脉造影
冠脉动脉造影采用X线数字血管造影仪器（飞利浦），复查取首次介入治疗时相同体位角度，对术前，术后和随访复查冠脉造影图像至少取两个垂直平面做定量冠脉动脉造影分析，其中，相关血管内径病变血管近端正常血管内径，病变最小血管内径（MLD），为病变最狭窄处冠脉内径，即刻获得内径等于术后即刻MID与MLD之差，晚期丢失内径等于术后即刻MLD减去术后6个月时MLD，晚期丢失内径指数＝晚期丢失内径/相关血管内径，净获得内径指数：净获得内径/相关血管内径。冠脉内支架再狭窄判断标准为：随访造影显示支架内或支架边缘5㎜以内直径狭窄率≥50%。
1.3.2PTCA冠脉内支架的植入。
采用股动脉径路按常规方法进行，其中球囊及支架大小的选择由术者目测而定。冠脉内支架植入成功标准：支架完全跨过靶血管狭窄病变充分扩张到所要求直径，残余狭窄≤20%，远端血管血流达TIMIⅢ级，且不伴有严重缺血并发症如AMI，急诊CABG或死亡。
1.3.3治疗及随访
常规治疗组：术前3天均给予阿司匹林300㎎，波利维75㎎，各每天一次口服，术后常规用克赛0.4ml皮下注射，每12小时一次，共用5—7天，同时口服拜阿司匹林，单硝酸异磷脂、波利维、阿托伐他汀、ACEI等药物共6个月。疏血通治疗组：在上述治疗基础上，术后采用疏血通注射液，10毫升加入5%葡萄糖注射液250毫升（糖尿病病患者加胰岛素4单位）中散点，每天一次，15天一个疗程，间隔2周后重复用药1个疗程，两者均于术后6个月再次复查造影，有心绞痛者随时造影。临床随访6个月，观察患者心绞痛，心律失常急性心肌梗死，猝死的发生情况，同时监测肝肾功能及血常规。
1.4统计学方法
采用SPSS11.0软件包进行处理。计量资料采用方差分析，计数资料采用X²检验。
2结果
2.1两组随访患者支架植入术前及支架植入术后即刻定量冠状动脉造影结果比较，见表1，两组患者在冠脉内支架植入前后的冠状动脉病变程度之间比较，无显著差异性。冠状动脉支架植入术后，两组患者经治病变血管再残余狭窄程度，手术即刻获得内径及其指数之间，差异也无统计学意义。
表1两组随访者支架植入前后即刻冠状动脉造影结果比较
组别 例数 支架植入数 支架植入前 支架植入后
相关血管内径（㎜） 狭窄程度（%） 病变最小内径（㎜） 残余狭窄程度（㎜） 即刻获得内径（㎜） 即刻获得内径指数
常规 20 29 29.1±0.33 81.56±12.34 0.52±0.33 6.53±2.31 2.01±0.56 80.12±41.33
疏血通 29 35 29.1±0.40 83.51±14.22 0.46±0.29 5.67±3.88 2.20±0.45 79.56±16.54
2.2两组患者随访6个月后定量冠状动脉造影见表2.
6个月后对两组患者进行再次定量冠状动脉造影结果显示，疏血通治疗组治疗血管的病变狭窄程度明显轻于常规治疗组，晚期丢失内径指数及其指数明显小于常规治疗组，而净获得内径及其指数明显大于常规治疗组（P<0.05）.两组患者的再狭窄率，比较差异无显著性（P>0.05）。
表2两组患者随访6个月后定量冠状动脉造影结果比较
组别 例数 支架植入数 病变狭窄（%） 晚期丢失内径mm 晚期丢失内径指数（%） 净获得内径 净获得内径指数 再狭窄病变指数
常规 20 29 36.64±15.22 0.75±0.33 31.25±11.03 0.98±0.33 42.68±29.51 42.68±29.51
疏血通 23 35 28.13±13.58 0.46±0.25 24.26±8.64 1.23±0.30 58.96±24.86 58.96±24.86
注 与常规组比较，※ P＜0.05
2.3两组患者临床心血管事件发生率的比较，在6个月随访观察中，常规治疗组心绞痛7例，复发率35%，疏血通治疗组3例，复发率13%，两组比较，差异有显著性（P＜0.05）。两组均无新发心肌梗死。
3讨论
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）目前已成为治疗冠心病的重要手段，由此带来的再狭窄是目前介入心脏病学面临的最大挑战。虽然与单纯的经皮冠状动脉成形术比较，冠状动脉内支架植入术后的再狭窄率已明显降低，在局限性病变直径大于3㎜血管的病变，共发生率大约10%—20%。若同时合并糖尿病等危险因素 ，或对于弥漫性病变及直径小于3㎜血管的病变，再狭窄率更可高达30%—60%，因此如何积极预防冠脉内支架植入术后再狭窄成了该领域的一个迫切需要解决的问题，再狭窄的发生机制十分复杂，目前主要任务，再狭窄只要是由于内膜损伤后，血管内皮下组织暴露于血管中，激活了凝血系统和炎症细胞，进而促进趋化因子和生长因子过度表达，平滑肌细胞迁移和增生，结缔组织基质增加，最终导致血小板聚集、血栓形成、内膜增生、血管重塑等。由此可见，再狭窄的发生时一个多因素相互作用的复杂过程。因此采用活血化瘀的方法可望对在狭窄有较好的效果。
本研究结果观察到，对冠脉内支架植入后患者疏血通治疗可减轻病变血管的再狭窄程度，获得更大血管内径，有效防治心绞痛复发，提示疏血通可能是有效预防冠脉内支架植入术后再狭窄作用。
参考文献
[1] 周小明 水蛭素对培养的兔动脉平滑肌细胞增殖的抑制作用[J].中国循环杂志 1996 103—105.
[2] 张大禄.地龙的纤溶、抗凝、溶栓和血流变作用[J].临床荟萃 2003 18（3） 154—155.