论文部分内容阅读
BMI指数（身体质量指数，简称体质指数又称体重指数，英文为Body Mass Index，简称BMI），是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。主要用于统计用途，当我们需要比较及分析一个人的体重对于不同高度的人所带来的健康影响时，BMI是一个中立而可靠的指标。腰硬联合麻醉起效迅速，效果确实，肌松满意，阻滞作用时间不受限制，局麻用药量小，通常为硬膜外阻滞时局麻药用量的1/3，血浆中局麻药浓度较低，明显减少了局麻药中毒的发生率，并且术后可以进行患者硬膜外自控镇痛。近年来该法已较普遍应用于剖宫产手术的麻醉。影响麻醉平面的因素很多，本文旨在研究体重指数对腰硬联合麻醉剖宫产孕妇循环的影响。
1 资料和方法
1.1 对象及分组
选择在沈阳维康医院住院的ASA I一Ⅱ级妊娠≥36周足月孕产妇90例，妊娠高血压症、子痫、前置胎盘、多胎妊娠、孕期不能平卧者、心肺功能异常者、具有腰麻禁忌症者除外，按数字表法将患者按体重指数分为3组，每组30例。A组体重指数19-24，B组体重指数24-29，C组体重指数29-34.
1.2 方法
患者入室后采用多参数监护仪（MINDRAY PM-6000型监护仪SOP）常规监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度和心电图，入室后均给予面罩吸氧同时于前臂建立静脉通路，在麻醉注药前先给予乳酸林格液10ml/kg适量扩容。三组均选右侧卧位， L23椎间隙直入穿刺法，穿刺用联合穿刺包（苏州碧迪医疗器械有限公司生产），16G硬膜外穿刺针，硬膜外穿刺成功后，采用针内针法置入25G笔尖式脊麻针，脑脊液流出后，缓慢注入0.5% 布比卡因1.3ml，注药速度均为1O～15s/ml，然后退出腰穿针置入硬膜外导管，妥善固定导管后右侧垫高3-4cm后平卧。麻醉后5分钟感觉阻滞平面低于T8水平或阻滞效果不佳时（出现皱眉、疼痛、牵拉反应），硬膜外追加2%盐酸利多卡因，按达到T6水平算每增加一个节段追加2%盐酸利多卡因1.5ml，使所有患者保持最高绝对阻滞平面在T6-T4水平，若收缩压≤100 mmHg或收缩压≤基础值的20% ，每次静脉注射麻黄碱10mg纠正，如有必要麻黄碱可重复给予。
1.3 观察指标
观察患者麻醉前心率、血压、记录麻醉后仰卧、麻醉后5 min、麻醉后10 min、娩婴时各时间点心率、血压的变化情况；观察麻醉的绝对阻滞平面和相对阻滞平面，使手术时麻醉的绝对阻滞平面达T6及以上；；用改良Bromage法（下肢运动阻滞评分）评定下肢运动阻滞情况，记录麻醉后最大运动阻滞程度，即（Bromage）分值；计算麻醉至手术开始时间及手术时间；计算硬膜外腔追加局麻药利多卡因剂量及麻黄碱的用量；统计患者胸闷、恶心、呕吐、术中低血压等情况；观察患者麻醉阻滞效果。
1.3.1 阻滞效果评估标准[1]
优（1分）：麻醉完善，肌肉松弛，患者无任何不良反应；良（2分）：切皮时未感觉痛，有轻微牵拉反应和宫缩痛，无需硬膜外追加局麻药；差（3分）：切皮时感觉痛或有较剧烈的牵拉反应和宫缩痛，需硬膜外追加局麻药。
1.3.2 改良Bromage评分法：0分：无运动阻滞；1分：膝关节能弯曲髋关节不能；2分：膝关节不能弯曲，踝关节运动自如；3分：任何下肢关节都不能运动
1.4 统计学分析
采用SPSS 16.0统计软件包进行统计学处理。所有数据用均数±标准差（x±s）表示，计量资料采用方差分析，计数资料采用卡方（x2）检验，以P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
结果显示A、B、C 3组间的年龄、基础血压、心率差异无统计学意义（P>0.05）；3组间的手术时间及麻醉至手术开始的时间差异无统计学意义（P>0.05） A、B、C组阻滞完善度无统计学差异（P>0.05）；麻黄碱用量B组与A、C组有统计学差异（P <0.05）；血流动力学监测结果显示，麻醉后5分钟收缩压A、B、C三组没有统计学差异（P>0.05）；其他各时间点3组收缩压与舒张压间差异无统计学意义（P>0.05）。3组间各时间点心率无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
子宫、阴道等内生殖器由脊髓T12～L2 和S2～4 的交感神经和副交感神经支配，而支配腹腔上部内脏器官的自主神经主要由T6～12 水平的腹腔丛发出，由于两侧内脏大、小神经及部分迷走神经的腹腔支也加入其中，故为了减少手术对腹膜及肠道的牵拉，麻醉平面应在T6 水平[1] ，即剖宫产手术阻滞平面在T6～S4 时，才能获得满意的麻醉效果[2]。这是本实验保证麻醉平面在T6及以上的一个主要原因。
产科CSEA麻醉后血压下降有三个主要因素。一是腰麻起效快导致广泛的交感神经阻滞而使下半身的血管快速扩张；二是晚期妊娠时巨大子宫压迫下腔静脉导致下半身血液回流受阻，二者均使大量血液潴留在下半身容量血管不能参与有效循环，后负荷严重不足导致心脏射血减少[3]；三是腰麻后体位变动时导致蛛网膜下腔压力波动易致腰麻液分布失控，使麻醉平面过高和过广[4]。
决定阻滞平面高低最主要的是局麻药的剂量和注药速度。注药速度可能会影响局麻药在蛛网膜下腔的扩散，从而影响阻滞平面，影响低血压的发生。Simon 等与Singh 等的研究提示注药速度只有慢到一定程度（120s）才会对低血压的发生率产生影响，通常的速度稍快一点或慢一点并不会影响脊麻的阻滞平面和低血压的发生[5]。因此，本实验的注药速度10-15s/ml不会影响阻滞平面。
本研究结果显示不同的身体质量指数在椎管内麻醉药物剂量相同的情况下，对剖宫产患者的循环影响不大。身体质量指数与身高、体重有关，椎管内麻醉与身高、体重都有关系，但通过本实验的研究，可能与身体质量指数的关系不大。
参考文献
[1]张硕 ，张文钰，张国刚，等. 腰麻剖宫产术中布比卡因最小有效剂量探讨.首都医科大学学报，2007，28（3）：388-391
[2]盛卓人. 实用临床麻醉学[M] . 沈阳：辽宁科技出版社，1996. 614 -635.
[3]陈华，苏妮塔，崔建军.腰硬联合麻醉和硬膜外阻滞对母婴影响的比较.临床麻醉学杂志，2002，18（8）：436.
[4]李同.麻黄碱预防脊麻下剖腹产术中低血压的临床观察.淮海医药，2003，21（4）：330
[5]黄绍强. 预防剖宫产脊麻后低血压的研究进展.临床麻醉学杂志.2009，25（1）：88-90
1 资料和方法
1.1 对象及分组
选择在沈阳维康医院住院的ASA I一Ⅱ级妊娠≥36周足月孕产妇90例，妊娠高血压症、子痫、前置胎盘、多胎妊娠、孕期不能平卧者、心肺功能异常者、具有腰麻禁忌症者除外，按数字表法将患者按体重指数分为3组，每组30例。A组体重指数19-24，B组体重指数24-29，C组体重指数29-34.
1.2 方法
患者入室后采用多参数监护仪（MINDRAY PM-6000型监护仪SOP）常规监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度和心电图，入室后均给予面罩吸氧同时于前臂建立静脉通路，在麻醉注药前先给予乳酸林格液10ml/kg适量扩容。三组均选右侧卧位， L23椎间隙直入穿刺法，穿刺用联合穿刺包（苏州碧迪医疗器械有限公司生产），16G硬膜外穿刺针，硬膜外穿刺成功后，采用针内针法置入25G笔尖式脊麻针，脑脊液流出后，缓慢注入0.5% 布比卡因1.3ml，注药速度均为1O～15s/ml，然后退出腰穿针置入硬膜外导管，妥善固定导管后右侧垫高3-4cm后平卧。麻醉后5分钟感觉阻滞平面低于T8水平或阻滞效果不佳时（出现皱眉、疼痛、牵拉反应），硬膜外追加2%盐酸利多卡因，按达到T6水平算每增加一个节段追加2%盐酸利多卡因1.5ml，使所有患者保持最高绝对阻滞平面在T6-T4水平，若收缩压≤100 mmHg或收缩压≤基础值的20% ，每次静脉注射麻黄碱10mg纠正，如有必要麻黄碱可重复给予。
1.3 观察指标
观察患者麻醉前心率、血压、记录麻醉后仰卧、麻醉后5 min、麻醉后10 min、娩婴时各时间点心率、血压的变化情况；观察麻醉的绝对阻滞平面和相对阻滞平面，使手术时麻醉的绝对阻滞平面达T6及以上；；用改良Bromage法（下肢运动阻滞评分）评定下肢运动阻滞情况，记录麻醉后最大运动阻滞程度，即（Bromage）分值；计算麻醉至手术开始时间及手术时间；计算硬膜外腔追加局麻药利多卡因剂量及麻黄碱的用量；统计患者胸闷、恶心、呕吐、术中低血压等情况；观察患者麻醉阻滞效果。
1.3.1 阻滞效果评估标准[1]
优（1分）：麻醉完善，肌肉松弛，患者无任何不良反应；良（2分）：切皮时未感觉痛，有轻微牵拉反应和宫缩痛，无需硬膜外追加局麻药；差（3分）：切皮时感觉痛或有较剧烈的牵拉反应和宫缩痛，需硬膜外追加局麻药。
1.3.2 改良Bromage评分法：0分：无运动阻滞；1分：膝关节能弯曲髋关节不能；2分：膝关节不能弯曲，踝关节运动自如；3分：任何下肢关节都不能运动
1.4 统计学分析
采用SPSS 16.0统计软件包进行统计学处理。所有数据用均数±标准差（x±s）表示，计量资料采用方差分析，计数资料采用卡方（x2）检验，以P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
结果显示A、B、C 3组间的年龄、基础血压、心率差异无统计学意义（P>0.05）；3组间的手术时间及麻醉至手术开始的时间差异无统计学意义（P>0.05） A、B、C组阻滞完善度无统计学差异（P>0.05）；麻黄碱用量B组与A、C组有统计学差异（P <0.05）；血流动力学监测结果显示，麻醉后5分钟收缩压A、B、C三组没有统计学差异（P>0.05）；其他各时间点3组收缩压与舒张压间差异无统计学意义（P>0.05）。3组间各时间点心率无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
子宫、阴道等内生殖器由脊髓T12～L2 和S2～4 的交感神经和副交感神经支配，而支配腹腔上部内脏器官的自主神经主要由T6～12 水平的腹腔丛发出，由于两侧内脏大、小神经及部分迷走神经的腹腔支也加入其中，故为了减少手术对腹膜及肠道的牵拉，麻醉平面应在T6 水平[1] ，即剖宫产手术阻滞平面在T6～S4 时，才能获得满意的麻醉效果[2]。这是本实验保证麻醉平面在T6及以上的一个主要原因。
产科CSEA麻醉后血压下降有三个主要因素。一是腰麻起效快导致广泛的交感神经阻滞而使下半身的血管快速扩张；二是晚期妊娠时巨大子宫压迫下腔静脉导致下半身血液回流受阻，二者均使大量血液潴留在下半身容量血管不能参与有效循环，后负荷严重不足导致心脏射血减少[3]；三是腰麻后体位变动时导致蛛网膜下腔压力波动易致腰麻液分布失控，使麻醉平面过高和过广[4]。
决定阻滞平面高低最主要的是局麻药的剂量和注药速度。注药速度可能会影响局麻药在蛛网膜下腔的扩散，从而影响阻滞平面，影响低血压的发生。Simon 等与Singh 等的研究提示注药速度只有慢到一定程度（120s）才会对低血压的发生率产生影响，通常的速度稍快一点或慢一点并不会影响脊麻的阻滞平面和低血压的发生[5]。因此，本实验的注药速度10-15s/ml不会影响阻滞平面。
本研究结果显示不同的身体质量指数在椎管内麻醉药物剂量相同的情况下，对剖宫产患者的循环影响不大。身体质量指数与身高、体重有关，椎管内麻醉与身高、体重都有关系，但通过本实验的研究，可能与身体质量指数的关系不大。
参考文献
[1]张硕 ，张文钰，张国刚，等. 腰麻剖宫产术中布比卡因最小有效剂量探讨.首都医科大学学报，2007，28（3）：388-391
[2]盛卓人. 实用临床麻醉学[M] . 沈阳：辽宁科技出版社，1996. 614 -635.
[3]陈华，苏妮塔，崔建军.腰硬联合麻醉和硬膜外阻滞对母婴影响的比较.临床麻醉学杂志，2002，18（8）：436.
[4]李同.麻黄碱预防脊麻下剖腹产术中低血压的临床观察.淮海医药，2003，21（4）：330
[5]黄绍强. 预防剖宫产脊麻后低血压的研究进展.临床麻醉学杂志.2009，25（1）：88-90