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【摘要】 目的 总结肺叶袖式切除联合肺动脉成形治疗中央型肺癌的临床体会。方法 回顾分析25例患者的临床资料。结果 术后死亡1例,1例术后肺动脉吻合口出血,3例发生肺不张。多数患者出现排痰不畅,需行纤维支气管镜吸痰。结论 袖式肺叶切除术联合肺动脉成形术是治疗部分中央型肺癌安全、有效的方法,扩大了手术适应证。
【关键词】肺癌;袖式切除术;淋巴结清扫;手术并发症
肺癌发病率呈上升趋势,手术仍然是可切除肺癌的首选治疗方案。袖式肺叶切除联合肺动脉成形术是肺癌手术的一大进步,这种手术扩大了中央型肺癌的手术适应证,避免了全肺切除术和姑息性袖式肺叶切除术,保留了未受肿瘤侵及的健康肺叶,提高了手术后患者的生活质量,减少了术后并发症[1]。现将我科2002年1月至2009年12月收治的25例报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组共25例,其中男18例,女7例;年龄35~74岁,平均60岁;其中鳞癌19例,腺癌6例。病变位于左侧20例,右侧5例。25例患者全部为中央型肺癌。术前肺功能检查正常或大致正常者6例,轻、中度阻塞性或限制性障碍者18例,1例伴重度阻塞性通气功能障碍。患者术前接受头颅CT/MRI、同位素骨扫描以及腹部B超检查以排除远处转移。除X线检查及CT检查外,术前常规行纤维支气管镜检查,了解癌肿部位、浸润程度、病理类型,设计支气管袖式切除方案。
1.2 手术方式 全身麻醉后,双腔气管插管机械辅助呼吸。标准后外侧剖胸切口进胸腔探查肿瘤,先游离动脉,如肺动脉受侵先游离静脉和气管,必要时心包切开,在心包内游离血管。距肿瘤边缘0.5 cm切除受侵的动脉,同样距离切除支气管系统,清扫肺门、隆突下、上纵隔等处淋巴结。吻合步骤:先作支气管吻合,然后吻合血管,这样有利于保留肺的稳定,便于血管吻合。3-0薇乔可吸收缝线间断或连续缝合支气管,可用带蒂心包或胸膜及胶水覆盖支气管吻合口。4-0 prolene连续缝合行肺动脉重建。若肿瘤侵犯肺动脉范围较小,行肺动脉成型术契形切除缝合。
2 结果
术后有1例患者9 d后发生支气管胸膜瘘,继发双侧肺部感染,治疗2周后死亡。1例患者术后3 h胸引量800 ml,再次开胸发现肺动脉吻合口出血,再用4-0 Prolene血管缝线缝合止血。1例患者出院后6周放疗,放疗1周后发生支气管胸膜瘘,2个月后再次手术行余肺切除,康复出院。其余患者术后拔除胸管时间3~7 d,无术后出血、肺动脉栓塞、脓胸、吻合口狭窄、支气管胸膜瘘等发生。有4例发生肺不张,经积极纤维支气管镜吸痰、有效抗生素治疗和化痰治疗后恢复。多数患者出现排痰不畅,需行纤维支气管镜吸痰,或吸痰管气管内吸痰,少数患者甚至需多次吸痰。随访20例有1例死亡,其余均存活。
3 讨论
外科手术切除肿瘤、清扫淋巴结是肺癌治疗的首选方法[1]。肺癌外科治疗的公认原则是最大限度切除肿瘤组织,并最大限度地保留健康肺组织,在保证切除癌组织的前提下,尽量缩小手术切除范围。在肺癌术式选择方面,已经从过去的根治性一侧全肺切除逐步趋向肺叶切除术和有限的肺切除术[2]。而肺癌的袖式肺叶切除术既进一步扩大了手术适应证,又减少了全肺切除,最大限度地保留了健肺,提高了生活质量[3]。
肺叶袖式切除联合肺动脉袖式切除术(双袖)主要适应证为:①局限于主支气管的中心型肺癌侵犯肺动脉干;②位于任何肺叶支气管开口部水平的肿瘤向外侵润而累及肺动脉主干;③在支气管外生长的肺癌累及叶支气管近端;④周围型肺癌伴有肺门或纵隔淋巴结转移,同时浸润至主支气管及肺动脉干者;⑤肺上叶的中心型肺癌的原发瘤与肺动脉干浸润粘连严重,不能施行单纯袖式肺叶切除者。
施行肺癌的袖式肺叶切除联合肺动脉成形术时,一般采用气管内双腔支气管插管或健侧肺单腔支气管插管,必须保证支气管插管进人健侧主支气管内确保其位置正确无误。必要时采用高频正压通气或高频喷射通气。支气管成形术的手术步骤包括主支气管的袖式切除加肺叶切除术以及支气管端端吻合术。在施行肺动脉的吻合之前,要按技术要求游离下肺门、支气管和肺动脉远侧及近侧两端,切断下肺韧带要遵循下列基本手术操作原则:①要保证支气管切缘有足够的血液供应;②肺门和纵隔淋巴结的清扫要在支气管端端吻合前完成,以预防对吻合口的不必要的机械损伤;③吻合口无张力;④肺动脉的阻断时间不要超过2 h;⑤注意掌握正确的吻合方法,如吻合技术缺陷,一旦发生支气管吻合肺动脉屡,患者多死于致命的大咯血。
支气管袖式切除成形治疗中心型肺癌,改善了患者的预后,那么中心型肺癌行此手术治疗的患者中,哪些临床病理因素与患者预后明显相关,目前在此方面的报道尚不多。Vedrinne[4]报道,在此类患者中淋巴结的转移情况明显影响术后生存期,即按N0、N1、N2顺序生存期逐渐缩短,且差异明显。
综上所述,支气管袖式切除成形是一种安全、可行的术式,对于累及近端支气管或气管的中心型肺癌,尤其是对于肺功能贮备差而需保留远端正常肺组织的患者,该术式应视为一种标准术式,象其他肺癌手术一样,术中应注意淋巴结尤其是隆突下淋巴结的清扫。
参考文献
[1] 孙衍庆.现代胸心外科学.人民军医出版社,2000:780-795.
[2] 张效公.胸外科学.中国协和医科大学出版社,2001:103-118.
[3] Schinkel C,Mreller C,Reinmiedl J,et al.Morbidity and survival after bronchoplastic surgery for non-amall-cell lung cancer.Cardiovase surg(Toriuo),2000,41(4):637-640.
[4] Vedrinne C,Long-term results of sleeve lobectomy for lung cancer.European Journal of Cardio-Thoracic Surgery,2000,17(5):550.
【关键词】肺癌;袖式切除术;淋巴结清扫;手术并发症
肺癌发病率呈上升趋势,手术仍然是可切除肺癌的首选治疗方案。袖式肺叶切除联合肺动脉成形术是肺癌手术的一大进步,这种手术扩大了中央型肺癌的手术适应证,避免了全肺切除术和姑息性袖式肺叶切除术,保留了未受肿瘤侵及的健康肺叶,提高了手术后患者的生活质量,减少了术后并发症[1]。现将我科2002年1月至2009年12月收治的25例报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组共25例,其中男18例,女7例;年龄35~74岁,平均60岁;其中鳞癌19例,腺癌6例。病变位于左侧20例,右侧5例。25例患者全部为中央型肺癌。术前肺功能检查正常或大致正常者6例,轻、中度阻塞性或限制性障碍者18例,1例伴重度阻塞性通气功能障碍。患者术前接受头颅CT/MRI、同位素骨扫描以及腹部B超检查以排除远处转移。除X线检查及CT检查外,术前常规行纤维支气管镜检查,了解癌肿部位、浸润程度、病理类型,设计支气管袖式切除方案。
1.2 手术方式 全身麻醉后,双腔气管插管机械辅助呼吸。标准后外侧剖胸切口进胸腔探查肿瘤,先游离动脉,如肺动脉受侵先游离静脉和气管,必要时心包切开,在心包内游离血管。距肿瘤边缘0.5 cm切除受侵的动脉,同样距离切除支气管系统,清扫肺门、隆突下、上纵隔等处淋巴结。吻合步骤:先作支气管吻合,然后吻合血管,这样有利于保留肺的稳定,便于血管吻合。3-0薇乔可吸收缝线间断或连续缝合支气管,可用带蒂心包或胸膜及胶水覆盖支气管吻合口。4-0 prolene连续缝合行肺动脉重建。若肿瘤侵犯肺动脉范围较小,行肺动脉成型术契形切除缝合。
2 结果
术后有1例患者9 d后发生支气管胸膜瘘,继发双侧肺部感染,治疗2周后死亡。1例患者术后3 h胸引量800 ml,再次开胸发现肺动脉吻合口出血,再用4-0 Prolene血管缝线缝合止血。1例患者出院后6周放疗,放疗1周后发生支气管胸膜瘘,2个月后再次手术行余肺切除,康复出院。其余患者术后拔除胸管时间3~7 d,无术后出血、肺动脉栓塞、脓胸、吻合口狭窄、支气管胸膜瘘等发生。有4例发生肺不张,经积极纤维支气管镜吸痰、有效抗生素治疗和化痰治疗后恢复。多数患者出现排痰不畅,需行纤维支气管镜吸痰,或吸痰管气管内吸痰,少数患者甚至需多次吸痰。随访20例有1例死亡,其余均存活。
3 讨论
外科手术切除肿瘤、清扫淋巴结是肺癌治疗的首选方法[1]。肺癌外科治疗的公认原则是最大限度切除肿瘤组织,并最大限度地保留健康肺组织,在保证切除癌组织的前提下,尽量缩小手术切除范围。在肺癌术式选择方面,已经从过去的根治性一侧全肺切除逐步趋向肺叶切除术和有限的肺切除术[2]。而肺癌的袖式肺叶切除术既进一步扩大了手术适应证,又减少了全肺切除,最大限度地保留了健肺,提高了生活质量[3]。
肺叶袖式切除联合肺动脉袖式切除术(双袖)主要适应证为:①局限于主支气管的中心型肺癌侵犯肺动脉干;②位于任何肺叶支气管开口部水平的肿瘤向外侵润而累及肺动脉主干;③在支气管外生长的肺癌累及叶支气管近端;④周围型肺癌伴有肺门或纵隔淋巴结转移,同时浸润至主支气管及肺动脉干者;⑤肺上叶的中心型肺癌的原发瘤与肺动脉干浸润粘连严重,不能施行单纯袖式肺叶切除者。
施行肺癌的袖式肺叶切除联合肺动脉成形术时,一般采用气管内双腔支气管插管或健侧肺单腔支气管插管,必须保证支气管插管进人健侧主支气管内确保其位置正确无误。必要时采用高频正压通气或高频喷射通气。支气管成形术的手术步骤包括主支气管的袖式切除加肺叶切除术以及支气管端端吻合术。在施行肺动脉的吻合之前,要按技术要求游离下肺门、支气管和肺动脉远侧及近侧两端,切断下肺韧带要遵循下列基本手术操作原则:①要保证支气管切缘有足够的血液供应;②肺门和纵隔淋巴结的清扫要在支气管端端吻合前完成,以预防对吻合口的不必要的机械损伤;③吻合口无张力;④肺动脉的阻断时间不要超过2 h;⑤注意掌握正确的吻合方法,如吻合技术缺陷,一旦发生支气管吻合肺动脉屡,患者多死于致命的大咯血。
支气管袖式切除成形治疗中心型肺癌,改善了患者的预后,那么中心型肺癌行此手术治疗的患者中,哪些临床病理因素与患者预后明显相关,目前在此方面的报道尚不多。Vedrinne[4]报道,在此类患者中淋巴结的转移情况明显影响术后生存期,即按N0、N1、N2顺序生存期逐渐缩短,且差异明显。
综上所述,支气管袖式切除成形是一种安全、可行的术式,对于累及近端支气管或气管的中心型肺癌,尤其是对于肺功能贮备差而需保留远端正常肺组织的患者,该术式应视为一种标准术式,象其他肺癌手术一样,术中应注意淋巴结尤其是隆突下淋巴结的清扫。
参考文献
[1] 孙衍庆.现代胸心外科学.人民军医出版社,2000:780-795.
[2] 张效公.胸外科学.中国协和医科大学出版社,2001:103-118.
[3] Schinkel C,Mreller C,Reinmiedl J,et al.Morbidity and survival after bronchoplastic surgery for non-amall-cell lung cancer.Cardiovase surg(Toriuo),2000,41(4):637-640.
[4] Vedrinne C,Long-term results of sleeve lobectomy for lung cancer.European Journal of Cardio-Thoracic Surgery,2000,17(5):550.