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【摘要】 目的 分析剖宫产术中出血的原因以及预防、治疗措施。方法 选取2011年1月——2012年12月期间在我院施行剖宫产术且在术中发生出血现象的患者，对其治疗资料进行回顾性分析。结果 这两年中在我院进行分娩的产妇共有2329例，施行剖宫产术的产妇共925例，其中发生出血现象的产妇共52例。引起出血的原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、子宫切口出血、凝血功能异常。但是所有出血的产妇在经过及时的抢救之后，止血成功，没有产妇死亡。其中有1例产妇由于合并子宫肌瘤，出血不止施行全子宫切除术。结论 剖宫产术中出血属于常见现象，其中由子宫收缩乏力引起的出血最为常见。因此，应该加强产妇的围生期保健，并根据不同产妇的情况积极采取不同的措施预防出血，如果发生了术中出血现象，应该及时进行治疗防止发生其他严重的并发症。
【关键词】 剖宫产；术中出血；预防；治疗措施
文章编号：1004-7484（2013）-02-0601-02
近年来，由于剖宫产技术的改进、胎儿监护仪的使用、妇幼保健相关的三级网络健全以及一些社会因素的影响，使剖宫产手术的指征不断放宽，从而使剖宫產率不断升高[1]。由于剖宫产引起的并发症也逐年上升。剖宫产术中出血是剖宫产术最严重也是较常见的并发症，可能对产妇的生命安全造成严重威胁[2]。预防和治疗剖宫产术中出血成为临床上必须面对和解决的重要问题。本次研究选取2011年1月——2012年12月期间在我院施行剖宫产术且在术中发生出血现象的患者，对其治疗资料进行回顾性分析，分析剖宫产术中出血的原因以及预防、治疗措施，现将大致结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年1月——2012年12月期间在我院施行剖宫产术且在术中发生出血现象的患者，这一年中在我院进行分娩的产妇共有2329例，施行剖宫产术的产妇共925例，剖宫产率为39.71%。行剖宫产的产妇年龄在22-42岁之间，平均年龄（25.74±2.83）岁。剖宫产的手术指征为：高龄产妇、多胎妊娠、子痫前期或者子痫、瘢痕子宫、胎儿宫内窘迫、头盆不称、胎盘早剥、前置胎盘、羊水过少、巨大儿、妊娠且合并子宫肌瘤以及某些社会因素。其中发生出血现象的产妇共52例，出血率为5.62%。
1.2 治疗方法 ①对于由于子宫收缩乏力引发出血的产妇：对子宫进行按摩，并使用宫缩剂，用纱条将宫腔填满，缝扎大血管，严重者进行子宫切除；②对于由植入、胎盘粘连或前置胎盘引发出血的产妇：压迫腹部主动脉或结扎子宫处动脉，用“8”字将出血部位缝合好，在宫腔中填塞纱条，严重时切除子宫；③阔韧带血肿、血管破裂、子宫切口延裂出血的产妇：根据组织的解剖层次将切口缝合，然后清除血肿，进行彻底的止血；④由于凝血功能异常而引起出血的产妇：进行止血、输血以及抗休克的治疗，同时应用血小板、纤维蛋白原以及肝素等。
2 结果
2.1 引发出血的原因 52例剖宫产术中出血的产妇中，有27例由子宫收缩乏力引起，其原发性的疾病为高龄初产、胎位异常、双胎、巨大儿，子宫破裂，妊娠合并子宫肌瘤；10例由胎盘因素引起，主要是胎盘早剥、胎盘粘连以及前置胎盘引起；8例产妇由子宫切口渗血引起；2例产妇由自身凝血功能异常引起；4例由羊水栓塞、妊娠高血压综合征等弥散性血管内凝血引起；1例由肝内胆汁淤积合并妊娠引起。
2.2 治疗结果 所有出血的产妇在经过及时的抢救之后，止血成功，没有产妇死亡。其中有1例产妇由于合并子宫肌瘤，子宫出血不止，各种止血措施不凑效情况下施行了全子宫切除。
3 讨论
近年来，随着医疗技术的发展，剖宫产术并发症的发生率也逐渐减少，其安全性不断提升。但是由于多种因素的综合影响，剖宫产术中的出血率仍然较高，据有关报道，大致在5.87%-51.2%之间，主要的危险因素为产妇自身凝血功能障、切口因素、胎盘因素以及子宫收缩乏力等四种，其中子宫收缩乏力最常见。
3.1 治疗措施
3.1.1 子宫收缩乏力引起的出血 在胎儿娩出后，将羊水吸尽，然后宫体注射20个单位的缩宫素。同时静脉滴注150个单位的缩宫素使宫缩加强，将胎盘顺利娩出，减少和预防出血。若在胎盘娩出之后，产妇出血较多，则应该进行子宫按摩，同时舌下含化200g米索前列醇或静脉使用垂体后叶素[3]。如果出血控制的不理想，可以将宫腔用纱条填塞，这种方法简单易行，并且效果较好，适宜在基层使用，可以为产妇进行进一步的抢救争取时间。施行此项操作的医生应该注意从宫底开始填塞，由上至下紧密进行，不能留有间隙，并且严格进行无菌操作[4]。如果产妇经上述方法之后，止血无效且休克严重，则抗休克，输血同时进行子宫次全切或者全切。
3.1.2 胎盘因素导致的术中出血 此种因素导致的出血较常见而且往往出血量较多，如果是胎盘早剥而导致子宫胎盘卒中，且前置胎盘发生粘连时，子宫的下段收缩力较差，而且血窦不能够闭合，这两者可引发术中大出血并且一般难以控制，采用常规的缩宫剂止血无效时，则需施行子宫切除[5]。正常位置的胎盘植入和粘连也可能导致剖宫产术中大量出血，对于粘连部位由于剥离导致的出血，可以先使用缩宫剂然后再局部使用吸收线进行“8”字缝合止血，纱条填塞止血或者凝血酶纱布压迫止血，也可使用欣母沛药物止血。如果效果不好，可以考虑实行子宫动脉结扎术，效果不佳时最后再考虑切除子宫。如果是胎盘少部分植入引发出血，可以先将部分子宫及组织进行梭形切除，然后再用肠线缝合进行止血；如果是胎盘大部分植入引发活动性出血而且无法控制时，应切除子宫[6]。有报道称，应用改良的B-lynch缝合术对于治疗子宫收缩乏力所引发的剖宫产术中出血有非常好的效果，这种方法所采用的缝线就像两条背带一般缚捆住子宫，从而使子宫缩小变硬，减少出血，此法对于分娩之后仍然有生育要求的妇女值得进行探讨使用。 3.2 预防措施
3.2.1 加强孕妇在孕前以及孕期的保健 对于那些有凝血功能障碍以及全身性慢性疾病不宜妊娠的妇女，应该尽早采取避孕措施，在病愈后适宜怀孕时再孕。做好高危孕妇的监护和筛查工作，对于一些潜在性的危险因素应该及早发现及早处理[7]。对于妊娠的合并症以及并发症应该进行治疗。如前置胎盘、双胎或者多胎、重度贫血以及有妊娠期高血压综合征的孕妇应该尽早去医院进行住院分娩。
3.2.2 对产程进行严密的观察以及正确的处理 指导孕妇规律的饮食和休息，而且除了检测孕妇的生命体征外，还应该使用产程图，严密观察孕婦的胎心率变化、羊水的性状颜色、抬头的下降情况、宫口的扩张情况、孕妇的宫缩情况（间隔和持续时间、强度、频率等），及时检测到的情况及时记录[8]。如果发现有异常情况发生，应该采取有效措施及时进行处理。同时孕妇应该防止疲劳、紧张以及产程过长，镇静剂等药物应该合理使用，不能滥用。
3.2.3 医生应该严格掌握施行剖宫产术的指征 在孕妇进行分娩前首先应该详细的询问产妇的病史，并进行相关的辅助检查，对孕妇的手术史、孕育史、既往史、有无妊娠的合并症、并发症进行全面的了解。然后进行产科检查以及准确详细的全身检查，掌握好孕妇的骨产道和软产道有没有异常、胎儿的大小、胎盘的功能、宫颈的成熟度以及孕妇的身体状况等，充分估计好头盆的关系，对掌握的情况进行综合分析在选择合适的分娩途径。对于不适宜进行试产的孕妇应该尽早施行手术分娩；对于有潜在性难产因素存在的孕妇应该对产程的进展以及胎儿的情况进行严密的观察，只要有剖宫产指征出现，就应该及时进行剖宫产术分娩，以免由于产程过长而造成继发性的子宫收缩乏力，使术中取头困难，最后导致子宫切口发生撕裂增加术中出血几率。
3.3 加强产科医务人员的业务学习以及技术培训 提高产科医务人员的和保健人员的技术水平以及产科的质量，对于产科的技术操作常规以及产科诊疗常规必须严格执行，要求各个临床产科医生熟练掌握剖宫产手术操作及发生产后出血时各种止血技术，以保证产妇和胎儿的生命安全，尽量降低剖宫产率及产后出血率。
参考文献
[1] 丁桂巧.剖宫产率升高的原因探讨（附706例剖宫产指征分析）[J].中国实用医刊，2009，36（3）：59-60.
[2] 王秀平.剖宫产术中出血的高危因素分析[J].现代中西医结合杂志，2009，18（5）：527-528.
[3] 乐杰.妇产科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2000：244.
[4] 刘新民，王谢桐.剖宫产术远期并发症[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（7）：389-392.
[5] 王德芬，应豪.剖宫产术中大出血的预防和处理[J].实用妇产科杂志，2003，19（5）：261-262.
[6] 吴佩昱，傅才英，翁霞云.手术学全集，妇产科卷[M].北京：人民军医出版社，1995：212.
[7] 李亚里，张娅如.剖宫产术中出血的预防和处理[J].军医进修学院学报，2008，29（2）：133-134.
[8] 金燕志，张渺，周子杰.前置胎盘剖宫产时环行间断缝合止血方法的探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，17（2）：93-94.
【关键词】 剖宫产；术中出血；预防；治疗措施
文章编号：1004-7484（2013）-02-0601-02
近年来，由于剖宫产技术的改进、胎儿监护仪的使用、妇幼保健相关的三级网络健全以及一些社会因素的影响，使剖宫产手术的指征不断放宽，从而使剖宫產率不断升高[1]。由于剖宫产引起的并发症也逐年上升。剖宫产术中出血是剖宫产术最严重也是较常见的并发症，可能对产妇的生命安全造成严重威胁[2]。预防和治疗剖宫产术中出血成为临床上必须面对和解决的重要问题。本次研究选取2011年1月——2012年12月期间在我院施行剖宫产术且在术中发生出血现象的患者，对其治疗资料进行回顾性分析，分析剖宫产术中出血的原因以及预防、治疗措施，现将大致结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年1月——2012年12月期间在我院施行剖宫产术且在术中发生出血现象的患者，这一年中在我院进行分娩的产妇共有2329例，施行剖宫产术的产妇共925例，剖宫产率为39.71%。行剖宫产的产妇年龄在22-42岁之间，平均年龄（25.74±2.83）岁。剖宫产的手术指征为：高龄产妇、多胎妊娠、子痫前期或者子痫、瘢痕子宫、胎儿宫内窘迫、头盆不称、胎盘早剥、前置胎盘、羊水过少、巨大儿、妊娠且合并子宫肌瘤以及某些社会因素。其中发生出血现象的产妇共52例，出血率为5.62%。
1.2 治疗方法 ①对于由于子宫收缩乏力引发出血的产妇：对子宫进行按摩，并使用宫缩剂，用纱条将宫腔填满，缝扎大血管，严重者进行子宫切除；②对于由植入、胎盘粘连或前置胎盘引发出血的产妇：压迫腹部主动脉或结扎子宫处动脉，用“8”字将出血部位缝合好，在宫腔中填塞纱条，严重时切除子宫；③阔韧带血肿、血管破裂、子宫切口延裂出血的产妇：根据组织的解剖层次将切口缝合，然后清除血肿，进行彻底的止血；④由于凝血功能异常而引起出血的产妇：进行止血、输血以及抗休克的治疗，同时应用血小板、纤维蛋白原以及肝素等。
2 结果
2.1 引发出血的原因 52例剖宫产术中出血的产妇中，有27例由子宫收缩乏力引起，其原发性的疾病为高龄初产、胎位异常、双胎、巨大儿，子宫破裂，妊娠合并子宫肌瘤；10例由胎盘因素引起，主要是胎盘早剥、胎盘粘连以及前置胎盘引起；8例产妇由子宫切口渗血引起；2例产妇由自身凝血功能异常引起；4例由羊水栓塞、妊娠高血压综合征等弥散性血管内凝血引起；1例由肝内胆汁淤积合并妊娠引起。
2.2 治疗结果 所有出血的产妇在经过及时的抢救之后，止血成功，没有产妇死亡。其中有1例产妇由于合并子宫肌瘤，子宫出血不止，各种止血措施不凑效情况下施行了全子宫切除。
3 讨论
近年来，随着医疗技术的发展，剖宫产术并发症的发生率也逐渐减少，其安全性不断提升。但是由于多种因素的综合影响，剖宫产术中的出血率仍然较高，据有关报道，大致在5.87%-51.2%之间，主要的危险因素为产妇自身凝血功能障、切口因素、胎盘因素以及子宫收缩乏力等四种，其中子宫收缩乏力最常见。
3.1 治疗措施
3.1.1 子宫收缩乏力引起的出血 在胎儿娩出后，将羊水吸尽，然后宫体注射20个单位的缩宫素。同时静脉滴注150个单位的缩宫素使宫缩加强，将胎盘顺利娩出，减少和预防出血。若在胎盘娩出之后，产妇出血较多，则应该进行子宫按摩，同时舌下含化200g米索前列醇或静脉使用垂体后叶素[3]。如果出血控制的不理想，可以将宫腔用纱条填塞，这种方法简单易行，并且效果较好，适宜在基层使用，可以为产妇进行进一步的抢救争取时间。施行此项操作的医生应该注意从宫底开始填塞，由上至下紧密进行，不能留有间隙，并且严格进行无菌操作[4]。如果产妇经上述方法之后，止血无效且休克严重，则抗休克，输血同时进行子宫次全切或者全切。
3.1.2 胎盘因素导致的术中出血 此种因素导致的出血较常见而且往往出血量较多，如果是胎盘早剥而导致子宫胎盘卒中，且前置胎盘发生粘连时，子宫的下段收缩力较差，而且血窦不能够闭合，这两者可引发术中大出血并且一般难以控制，采用常规的缩宫剂止血无效时，则需施行子宫切除[5]。正常位置的胎盘植入和粘连也可能导致剖宫产术中大量出血，对于粘连部位由于剥离导致的出血，可以先使用缩宫剂然后再局部使用吸收线进行“8”字缝合止血，纱条填塞止血或者凝血酶纱布压迫止血，也可使用欣母沛药物止血。如果效果不好，可以考虑实行子宫动脉结扎术，效果不佳时最后再考虑切除子宫。如果是胎盘少部分植入引发出血，可以先将部分子宫及组织进行梭形切除，然后再用肠线缝合进行止血；如果是胎盘大部分植入引发活动性出血而且无法控制时，应切除子宫[6]。有报道称，应用改良的B-lynch缝合术对于治疗子宫收缩乏力所引发的剖宫产术中出血有非常好的效果，这种方法所采用的缝线就像两条背带一般缚捆住子宫，从而使子宫缩小变硬，减少出血，此法对于分娩之后仍然有生育要求的妇女值得进行探讨使用。 3.2 预防措施
3.2.1 加强孕妇在孕前以及孕期的保健 对于那些有凝血功能障碍以及全身性慢性疾病不宜妊娠的妇女，应该尽早采取避孕措施，在病愈后适宜怀孕时再孕。做好高危孕妇的监护和筛查工作，对于一些潜在性的危险因素应该及早发现及早处理[7]。对于妊娠的合并症以及并发症应该进行治疗。如前置胎盘、双胎或者多胎、重度贫血以及有妊娠期高血压综合征的孕妇应该尽早去医院进行住院分娩。
3.2.2 对产程进行严密的观察以及正确的处理 指导孕妇规律的饮食和休息，而且除了检测孕妇的生命体征外，还应该使用产程图，严密观察孕婦的胎心率变化、羊水的性状颜色、抬头的下降情况、宫口的扩张情况、孕妇的宫缩情况（间隔和持续时间、强度、频率等），及时检测到的情况及时记录[8]。如果发现有异常情况发生，应该采取有效措施及时进行处理。同时孕妇应该防止疲劳、紧张以及产程过长，镇静剂等药物应该合理使用，不能滥用。
3.2.3 医生应该严格掌握施行剖宫产术的指征 在孕妇进行分娩前首先应该详细的询问产妇的病史，并进行相关的辅助检查，对孕妇的手术史、孕育史、既往史、有无妊娠的合并症、并发症进行全面的了解。然后进行产科检查以及准确详细的全身检查，掌握好孕妇的骨产道和软产道有没有异常、胎儿的大小、胎盘的功能、宫颈的成熟度以及孕妇的身体状况等，充分估计好头盆的关系，对掌握的情况进行综合分析在选择合适的分娩途径。对于不适宜进行试产的孕妇应该尽早施行手术分娩；对于有潜在性难产因素存在的孕妇应该对产程的进展以及胎儿的情况进行严密的观察，只要有剖宫产指征出现，就应该及时进行剖宫产术分娩，以免由于产程过长而造成继发性的子宫收缩乏力，使术中取头困难，最后导致子宫切口发生撕裂增加术中出血几率。
3.3 加强产科医务人员的业务学习以及技术培训 提高产科医务人员的和保健人员的技术水平以及产科的质量，对于产科的技术操作常规以及产科诊疗常规必须严格执行，要求各个临床产科医生熟练掌握剖宫产手术操作及发生产后出血时各种止血技术，以保证产妇和胎儿的生命安全，尽量降低剖宫产率及产后出血率。
参考文献
[1] 丁桂巧.剖宫产率升高的原因探讨（附706例剖宫产指征分析）[J].中国实用医刊，2009，36（3）：59-60.
[2] 王秀平.剖宫产术中出血的高危因素分析[J].现代中西医结合杂志，2009，18（5）：527-528.
[3] 乐杰.妇产科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2000：244.
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[5] 王德芬，应豪.剖宫产术中大出血的预防和处理[J].实用妇产科杂志，2003，19（5）：261-262.
[6] 吴佩昱，傅才英，翁霞云.手术学全集，妇产科卷[M].北京：人民军医出版社，1995：212.
[7] 李亚里，张娅如.剖宫产术中出血的预防和处理[J].军医进修学院学报，2008，29（2）：133-134.
[8] 金燕志，张渺，周子杰.前置胎盘剖宫产时环行间断缝合止血方法的探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，17（2）：93-94.