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[摘要] 目的 探讨腹腔镜切除对直肠癌合并T2DM患者的疗效。 方法 回顾性分析2010年7月～2012年7月我院收治的直肠癌合并T2DM的88例患者，分为观察组和对照组，其中观察组39例患者进行腹腔镜手术，对照组49例患者进行传统开腹手术。对两组的疗效及安全性进行比较。 结果 两组相比，观察组在术中的切口长度、失血量、开始进流食时间、排气时间以及住院天数等方面均优于对照组，且观察组患者并发症的发生率（5.13%）显著低于对照组（14.29%），其差异在统计学上有意义（P＜0.05）。两组在淋巴结清扫数、手术时间等方面的差异不显著，且观察组患者术后术后镇痛泵使用率（71.79%）和对照组（75.51%）无显著差异，其无统计学意义（P＞0.05）。 结论 腹腔镜手术对直肠癌合并T2DM患者，能减少并发症的发生，并且疗效优于传统疗法，值得推广应用。
[关键词] 直肠癌合并T2DM；腹腔镜；开腹手术
[中图分类号] R753 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）11-194-03
A study on efficacy and safety of laparoscopy in patients with rectal cancer and T2DM
CHEN Qingfu
Department of Surgery,the Second Hospital of Traditional Chinese Medicine in Yibin City, Yibin 644000,China
[Abstract] Objective To explore and observe the curative effect of laparoscopic resection in patients with rectal cancer and T2DM. MethodsA retrospective analysis of 88 cases patients with rectal cancer and T2DM in our hospital from July 2010 to July 2012 was conducted.The patients were divided into the observation group and the control group;while the 39 patients of the observation group underwent laparoscopic operation,the 49 cases in the control group underwent conventional open operation.The efficacy and safety of the two groups were compared. Results Under comparison,the length of incision,blood loss,starting time of flowing food,exhaust time and hospital stay in operation of the observation group were better than those of the control group,and the incidence of complications in patients with the observation group (5.13%) was significantly lower than that of the control group (14.29%),the difference was statistically significant(P＜0.05).Differences in lymph node yield,operation time and other aspects of the two groups were not significant,and the postoperative analgesia pump rate(71.79%) of the observation group and the control group(75.51%) showed no significant difference, which was not statistically significant(P＞0.05). Conclusion Laparoscopic operation in the treatment of rectal cancer complicated with T2DM can reduce the incidence of complications,and its curative effect is better than the traditional therapy, therefore worthy of popularization and application.
[Key words] Rectal cancer with T2DM;Laparoscopy;Laparoscopic operation
近几年来，随着生活水平的提高，人们的饮食习惯也随之变化，直肠癌合并2型糖尿病的发病率也在逐年增高。糖尿病患者由于自身肥胖、合并高危因素、手术耐受性差等特点，因此有可能造成术后预后不良或发生诸多并发症[1]。因此，需要选择合适的手术方法克服传统疗法不能解决的诸多问题，从而达到良好的治疗效果。自1990年由美国外科医师Jocobs等完成第一例腹腔镜切除手术以来，腹腔镜在直肠癌的外科手术治疗中已经应用了二十多年，具有创伤小、准确性高、对患者影响较小等优点，已广泛应有于腹部等手术的治疗[2]。我院为研究腹腔镜治疗对直肠癌合并T2DM患者的疗效，现对88例临床资料做出回顾性分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年7月～2012年7月来我院行手术治疗的直肠癌合并T2DM的患者88例。其中39例行腹腔镜切除术，为观察组，男24例，女15例，平均年龄（57.4±3.29）岁，体重55～90kg；病程6～11年，平均（8.4±1.7）年。49例行传统开腹手术，为对照组，男28例，女21例，平均年龄（56.7±3.88）岁；体重57～89kg；病程6～9年，平均（7.1±1.2）年。两组患者在性别、年龄、糖尿病病程等一般资料无差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 观察组手术方法 手术前患者均常规进行内分泌科会诊，每日监测血糖，并给予糖尿病普食，口服胰岛素药物或注射胰岛素，控制空腹血糖，使之维持在6～9mmol/L之间；若有营养不良的患者术前要给予肠外营养液支持，并维持机体水、电解质以及酸碱平衡。观察组与对照组的麻醉方法及围手术期准备均相同。手术时患者行常规气管插管的全身麻醉，置留导尿管。观察组患者在脐上缘取长约2cm的弧形切口，建立CO2压力为12cm H2O（1cm H2O=0.098kPa）的气腹压力，拔除气腹针后置入10mm的套管针，由此送入准备好的腹腔镜，并探查全腹腔[3]。在电视监视下再分别于左下腹置入5mm和10mm的套管针，右下腹置入5mm和12mm套管针，并分别送入无创抓钳和超声刀[4]。利用超声刀配合无创抓钳切除肿瘤。左下腹的10mm套管针口扩大成5cm，以此切断肠管取出标本并逐层缝合。然后重新建立气腹，扩肛后从肛门置入吻合器。吻合成功后充分检查上下切缘是否完整、吻合口是否通畅、结肠是否扭转。对照组的手术路径、肠道清扫范围以及消化道的重建方式与对照组基本相同。
1.2.2 对照组手术方法 对照组患者采用传统的外科开腹手术进行治疗。
1.3 术后处理
对患者放置止痛泵，24h心电监护，并应用抗生素等常规治疗，还要严密监测患者的血糖水平，控制血糖水平在6～9mmol/L之间，以每4～6g的葡萄糖加入1U胰岛素（Novo Nordisk A/S，J20100040）为标准进行补液，并随时按实际情况进行调整[5]。
1.4 观察指标
观察并记录两组患者在术中以及术后的各项指标包括手术时间、切口长度、失血量、排气时间、止痛泵的使用例数、术后进流食时间、住院时间以及术后并发症的发生情况等，以及淋巴结清扫数量等肿瘤学指标。
1.5 统计学方法
使用SPSS15.0软件对数据进行统计学分析，计量采用独立样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
两组患者在术中失血量、切口长度、肠道功能恢复时间、进流食时间、术后住院天数，等方面，观察组均少于对照组；且观察组患者在术后的并发症的发生率（5.13%）显著低于对照组（14.29%），其差异在统计学上有意义（P＜0.05）；手术时间、淋巴结清扫个数、术后镇痛泵使用等其他方面无显著差异，其在统计学上无意义（P＞0.05）。见表1。
表1 两组术中及术后情况对比
特征 观察组
（n=39） 对照组
（n=49） t P
手术时间（min） 181.1±30.2 179.1±25.3 1.21 ＞0.05
术中失血量（mL） 93.2±21.2 214.1±37.4 4.11 ＜0.05
切口长度（cm） 5.5±2.1 17.3±3.7 6.17 ＜0.05
肠道功能恢复时间（d） 3.7±1.4 6.2±3.8 7.11 ＜0.05
进流食时间（d） 3.6±1.7 5.2±1.6 6.67 ＜0.05
术后住院天数（d） 10.3±3.4 15.6±3.2 6.21 ＜0.05
术后并发症 2/39 7/49 7.99 ＜0.05
淋巴结清扫个数 9.7±2.3 11.4±1.6 0.98 ＞0.05
术后镇痛泵使用 28/39 3749 1.01 ＞0.05
3 讨论
糖尿病是一种严重的全身代谢性疾病，常常伴有心、眼、肾等并发症，严重影响治疗及手术安全性[6]。随着直肠癌和糖尿病发病率的增高，直肠癌合并糖尿病已成为临床常见病。糖尿病与结直肠癌患病之间存在着一定的相关性，因此糖尿病增加了患者患结直肠癌的风险性，因此糖尿病是结直肠癌患病的独立危险因素。由于糖尿病是一种全身性代谢性疾病，可通过多种途径致使患者的免疫功能下降，导致包括术后感染率和其他并发症的发生率明显升高，从而大大增加患者外科手术风险，直接影响手术的临床疗效和患者的预后[7-8]。因此直肠癌合并糖尿病患者的治疗成为临床治疗的难点，但又是外科医生们不得不面对的问题。
选择合适的手术方式对直肠癌合并2型糖尿病患者的治疗十分重要。严格控制患者血糖并且选择创伤小、恢复快、效果好的的手术方式可以有效减少并发症的发生。经过对比研究发现，腹腔镜手术的根治率、安全性等均不亚于传统的开腹手术[9]。近几年来，随着医疗器械的改进、操作技术的逐渐成熟，使得腹腔镜在直肠癌手术中得到广泛应用[10]。研究结果显示，在术中失血量、切口长度、肠道功能恢复时间、住院天数等方面，腹腔镜手术均比传统的开腹手术具有优势，且腹腔镜手术后并发症的发生率显著少于开腹手术，造成这种现象的主要原因是腹腔镜在手术中的应用。直肠癌具有深处盆腔、容易损伤神经丛、手术难度大、术后并发症的发生率高等特点[11]，腹腔镜手术与传统的开腹手术相比有以下优点：可以通过监视器观察腹部环境，术野清晰；在高科技器械辅助下，止血效果较好，术中失血量少；对周围神经和组织损伤小，安全性提高[12]。
总之，在达到相同的治疗效果时，腹腔镜手术的创伤小，安全性高，术后并发症的发生率降低，术后患者恢复快，减少了患者的痛苦，是一种值得推广应用的治疗直肠癌合并T2DM的有效手术方法。
[参考文献]
[1] Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group，Buunen M，Veldkamp R，et al. Survival after laparoscopic surgeryversus open surgery for colon cancer：long-term outcome of arandomised clinical trial[J]. Lancet Oncol，2009，10（1）：44-52.
[2] Lacy AM，Delgado S，Castells A，et al.The long-term results of arandomized clinical trial of laparoscopy-assisted versus open surgeryfor colon cancer[J].Ann Surg，2008，248（1）：1-7.
[3] 陆再英，钟南山，谢毅，等.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2007：770-772.
[4] Lacy AM，Delgado S，Castells A，et al.The long-term results of arandomized clinical trial of laparoscopy-assisted versus open surgeryfor colon cancer[J].Ann Surg，2008，248（1）：1-7.
[5] Braga M，Frasson M，Vignali A，et al.Laparoscopic resection inrectal cancer patients：outcome and cost-benefit analysis[J].DisColon Rectum，2007，50（4）：464-471.
[6] Surgical Care and Outcomes Assessment Program （SCOAP）Collaborative， Kwon S， Billingham R， et al. Adoption of laparoscopyfor elective colorectal resection： a report from the Surgical Careand Outcomes Assessment Program[J]. J Am Coll Surg， 2012，214（6）：909-918.
[7] Degiili M，Mineccia M，Bertone A，et al.Outcome of laparoscopic colorectal resection[J].Surg Endosc，2004，18（3）：427-432.
[8] 吴国良，沈根海，高泉根，等.腹腔镜结直肠肿瘤手术69例报告[J]，腹腔镜外科，2013，19（5）：334-336.
[9] 孔令亨，万德森，潘志忠，等.2型糖尿病与结直肠癌的关系[J].结直肠肛门外科，2007，13（21）：4-7.
[10] 胡水清，汤哲，张玫.糖尿病与结直肠癌患病危险关系的调查分析[J].世界华人消化杂志，2007，15（1）：88-91.
[11] 郭新海，毛芙敏.结直肠癌患者手术部位感染的病原菌特点及相关因素分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（9）：2090-2092.
[12] Inouem，Iwasakim，Otanit，et al.Diabetes mellitus and the risk of cancer：results from a large-scale population-based cohort study in Japan[J].Areh Intern Med，2010，166（17）：1872-1877.
（收稿日期：2014-03-01）
[关键词] 直肠癌合并T2DM；腹腔镜；开腹手术
[中图分类号] R753 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）11-194-03
A study on efficacy and safety of laparoscopy in patients with rectal cancer and T2DM
CHEN Qingfu
Department of Surgery,the Second Hospital of Traditional Chinese Medicine in Yibin City, Yibin 644000,China
[Abstract] Objective To explore and observe the curative effect of laparoscopic resection in patients with rectal cancer and T2DM. MethodsA retrospective analysis of 88 cases patients with rectal cancer and T2DM in our hospital from July 2010 to July 2012 was conducted.The patients were divided into the observation group and the control group;while the 39 patients of the observation group underwent laparoscopic operation,the 49 cases in the control group underwent conventional open operation.The efficacy and safety of the two groups were compared. Results Under comparison,the length of incision,blood loss,starting time of flowing food,exhaust time and hospital stay in operation of the observation group were better than those of the control group,and the incidence of complications in patients with the observation group (5.13%) was significantly lower than that of the control group (14.29%),the difference was statistically significant(P＜0.05).Differences in lymph node yield,operation time and other aspects of the two groups were not significant,and the postoperative analgesia pump rate(71.79%) of the observation group and the control group(75.51%) showed no significant difference, which was not statistically significant(P＞0.05). Conclusion Laparoscopic operation in the treatment of rectal cancer complicated with T2DM can reduce the incidence of complications,and its curative effect is better than the traditional therapy, therefore worthy of popularization and application.
[Key words] Rectal cancer with T2DM;Laparoscopy;Laparoscopic operation
近几年来，随着生活水平的提高，人们的饮食习惯也随之变化，直肠癌合并2型糖尿病的发病率也在逐年增高。糖尿病患者由于自身肥胖、合并高危因素、手术耐受性差等特点，因此有可能造成术后预后不良或发生诸多并发症[1]。因此，需要选择合适的手术方法克服传统疗法不能解决的诸多问题，从而达到良好的治疗效果。自1990年由美国外科医师Jocobs等完成第一例腹腔镜切除手术以来，腹腔镜在直肠癌的外科手术治疗中已经应用了二十多年，具有创伤小、准确性高、对患者影响较小等优点，已广泛应有于腹部等手术的治疗[2]。我院为研究腹腔镜治疗对直肠癌合并T2DM患者的疗效，现对88例临床资料做出回顾性分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年7月～2012年7月来我院行手术治疗的直肠癌合并T2DM的患者88例。其中39例行腹腔镜切除术，为观察组，男24例，女15例，平均年龄（57.4±3.29）岁，体重55～90kg；病程6～11年，平均（8.4±1.7）年。49例行传统开腹手术，为对照组，男28例，女21例，平均年龄（56.7±3.88）岁；体重57～89kg；病程6～9年，平均（7.1±1.2）年。两组患者在性别、年龄、糖尿病病程等一般资料无差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 观察组手术方法 手术前患者均常规进行内分泌科会诊，每日监测血糖，并给予糖尿病普食，口服胰岛素药物或注射胰岛素，控制空腹血糖，使之维持在6～9mmol/L之间；若有营养不良的患者术前要给予肠外营养液支持，并维持机体水、电解质以及酸碱平衡。观察组与对照组的麻醉方法及围手术期准备均相同。手术时患者行常规气管插管的全身麻醉，置留导尿管。观察组患者在脐上缘取长约2cm的弧形切口，建立CO2压力为12cm H2O（1cm H2O=0.098kPa）的气腹压力，拔除气腹针后置入10mm的套管针，由此送入准备好的腹腔镜，并探查全腹腔[3]。在电视监视下再分别于左下腹置入5mm和10mm的套管针，右下腹置入5mm和12mm套管针，并分别送入无创抓钳和超声刀[4]。利用超声刀配合无创抓钳切除肿瘤。左下腹的10mm套管针口扩大成5cm，以此切断肠管取出标本并逐层缝合。然后重新建立气腹，扩肛后从肛门置入吻合器。吻合成功后充分检查上下切缘是否完整、吻合口是否通畅、结肠是否扭转。对照组的手术路径、肠道清扫范围以及消化道的重建方式与对照组基本相同。
1.2.2 对照组手术方法 对照组患者采用传统的外科开腹手术进行治疗。
1.3 术后处理
对患者放置止痛泵，24h心电监护，并应用抗生素等常规治疗，还要严密监测患者的血糖水平，控制血糖水平在6～9mmol/L之间，以每4～6g的葡萄糖加入1U胰岛素（Novo Nordisk A/S，J20100040）为标准进行补液，并随时按实际情况进行调整[5]。
1.4 观察指标
观察并记录两组患者在术中以及术后的各项指标包括手术时间、切口长度、失血量、排气时间、止痛泵的使用例数、术后进流食时间、住院时间以及术后并发症的发生情况等，以及淋巴结清扫数量等肿瘤学指标。
1.5 统计学方法
使用SPSS15.0软件对数据进行统计学分析，计量采用独立样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
两组患者在术中失血量、切口长度、肠道功能恢复时间、进流食时间、术后住院天数，等方面，观察组均少于对照组；且观察组患者在术后的并发症的发生率（5.13%）显著低于对照组（14.29%），其差异在统计学上有意义（P＜0.05）；手术时间、淋巴结清扫个数、术后镇痛泵使用等其他方面无显著差异，其在统计学上无意义（P＞0.05）。见表1。
表1 两组术中及术后情况对比
特征 观察组
（n=39） 对照组
（n=49） t P
手术时间（min） 181.1±30.2 179.1±25.3 1.21 ＞0.05
术中失血量（mL） 93.2±21.2 214.1±37.4 4.11 ＜0.05
切口长度（cm） 5.5±2.1 17.3±3.7 6.17 ＜0.05
肠道功能恢复时间（d） 3.7±1.4 6.2±3.8 7.11 ＜0.05
进流食时间（d） 3.6±1.7 5.2±1.6 6.67 ＜0.05
术后住院天数（d） 10.3±3.4 15.6±3.2 6.21 ＜0.05
术后并发症 2/39 7/49 7.99 ＜0.05
淋巴结清扫个数 9.7±2.3 11.4±1.6 0.98 ＞0.05
术后镇痛泵使用 28/39 3749 1.01 ＞0.05
3 讨论
糖尿病是一种严重的全身代谢性疾病，常常伴有心、眼、肾等并发症，严重影响治疗及手术安全性[6]。随着直肠癌和糖尿病发病率的增高，直肠癌合并糖尿病已成为临床常见病。糖尿病与结直肠癌患病之间存在着一定的相关性，因此糖尿病增加了患者患结直肠癌的风险性，因此糖尿病是结直肠癌患病的独立危险因素。由于糖尿病是一种全身性代谢性疾病，可通过多种途径致使患者的免疫功能下降，导致包括术后感染率和其他并发症的发生率明显升高，从而大大增加患者外科手术风险，直接影响手术的临床疗效和患者的预后[7-8]。因此直肠癌合并糖尿病患者的治疗成为临床治疗的难点，但又是外科医生们不得不面对的问题。
选择合适的手术方式对直肠癌合并2型糖尿病患者的治疗十分重要。严格控制患者血糖并且选择创伤小、恢复快、效果好的的手术方式可以有效减少并发症的发生。经过对比研究发现，腹腔镜手术的根治率、安全性等均不亚于传统的开腹手术[9]。近几年来，随着医疗器械的改进、操作技术的逐渐成熟，使得腹腔镜在直肠癌手术中得到广泛应用[10]。研究结果显示，在术中失血量、切口长度、肠道功能恢复时间、住院天数等方面，腹腔镜手术均比传统的开腹手术具有优势，且腹腔镜手术后并发症的发生率显著少于开腹手术，造成这种现象的主要原因是腹腔镜在手术中的应用。直肠癌具有深处盆腔、容易损伤神经丛、手术难度大、术后并发症的发生率高等特点[11]，腹腔镜手术与传统的开腹手术相比有以下优点：可以通过监视器观察腹部环境，术野清晰；在高科技器械辅助下，止血效果较好，术中失血量少；对周围神经和组织损伤小，安全性提高[12]。
总之，在达到相同的治疗效果时，腹腔镜手术的创伤小，安全性高，术后并发症的发生率降低，术后患者恢复快，减少了患者的痛苦，是一种值得推广应用的治疗直肠癌合并T2DM的有效手术方法。
[参考文献]
[1] Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group，Buunen M，Veldkamp R，et al. Survival after laparoscopic surgeryversus open surgery for colon cancer：long-term outcome of arandomised clinical trial[J]. Lancet Oncol，2009，10（1）：44-52.
[2] Lacy AM，Delgado S，Castells A，et al.The long-term results of arandomized clinical trial of laparoscopy-assisted versus open surgeryfor colon cancer[J].Ann Surg，2008，248（1）：1-7.
[3] 陆再英，钟南山，谢毅，等.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2007：770-772.
[4] Lacy AM，Delgado S，Castells A，et al.The long-term results of arandomized clinical trial of laparoscopy-assisted versus open surgeryfor colon cancer[J].Ann Surg，2008，248（1）：1-7.
[5] Braga M，Frasson M，Vignali A，et al.Laparoscopic resection inrectal cancer patients：outcome and cost-benefit analysis[J].DisColon Rectum，2007，50（4）：464-471.
[6] Surgical Care and Outcomes Assessment Program （SCOAP）Collaborative， Kwon S， Billingham R， et al. Adoption of laparoscopyfor elective colorectal resection： a report from the Surgical Careand Outcomes Assessment Program[J]. J Am Coll Surg， 2012，214（6）：909-918.
[7] Degiili M，Mineccia M，Bertone A，et al.Outcome of laparoscopic colorectal resection[J].Surg Endosc，2004，18（3）：427-432.
[8] 吴国良，沈根海，高泉根，等.腹腔镜结直肠肿瘤手术69例报告[J]，腹腔镜外科，2013，19（5）：334-336.
[9] 孔令亨，万德森，潘志忠，等.2型糖尿病与结直肠癌的关系[J].结直肠肛门外科，2007，13（21）：4-7.
[10] 胡水清，汤哲，张玫.糖尿病与结直肠癌患病危险关系的调查分析[J].世界华人消化杂志，2007，15（1）：88-91.
[11] 郭新海，毛芙敏.结直肠癌患者手术部位感染的病原菌特点及相关因素分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（9）：2090-2092.
[12] Inouem，Iwasakim，Otanit，et al.Diabetes mellitus and the risk of cancer：results from a large-scale population-based cohort study in Japan[J].Areh Intern Med，2010，166（17）：1872-1877.
（收稿日期：2014-03-01）