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【摘要】 目的：探讨多层螺旋CT（MSCT）多平面重建技术（MPR）对食道癌术前评估的应用价值。方法：对本院2012年6月-2013年12月经手术治疗并病理活检证实的38例食道癌患者的MSCT多平面重建图像进行回顾性分析，包括病变部位、大小与周围组织的关系。结果：MPR的图像可多角度、多方位清楚地显示食道癌的部位、大小、对周围组织的侵犯情况，以及局部、远处淋巴结转移和远处脏器的转移情况，与临床手术所见符合率高。结论：MSCT的MPR技术对食道癌患者的术前评估具有重要的价值，应作为术前的常规检查。
【关键词】 螺旋CT； 多平面重建； 食道癌
【Abstract】 Objective：To evaluate the application value of multilayer spiral CT（MSCT） multiplanar reconstruction（MPR） for esophageal cancer preoperative assessment.Method：The MSCT multiplanar reconstruction of 38 patients with esophageal cancer confirmed by operation and pathology in our hospital from June 2012 to December 2013 were retrospectively analyzed，including the lesion site，size，relations with the surrounding tissue.Result：The MPR images clearly showed the site，size，invasion of surrounding tissues，local and distant lymph node metastasis and distant organs metastasis on multi angle and multi direction，with high coincidence rate of clinical surgery had seen.Conclusion：MPR technology with MSCT has important value in preoperative assessment for esophageal cancer，should be used as a routine inspection before operation.
【Key words】 Spiral CT； Multiplanar reconstruction； Esophageal cancer
First-author’s address：The People’s Hospital of Luoding City，Luoding 527200，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.18.025
食道癌是常见的一种消化道癌肿，据国际癌症研究所（International Agency for Research on Cancer，IARC）的报告，每年全世界死于肿瘤的患者中，消化道肿瘤约占35%。我国一项对广东省1970-1972、1990-1992以及2004-2005年恶性肿瘤死因调查结果表明，食道癌居癌症死因顺位分别为第2位、第2位和第4位[1]。于1998年面世的多层螺旋CT（Multi-slice CT，MSCT）与单螺旋CT相比，能提高单位时间内扫描速度，减少运动伪影，提高空间分辨率，甚至达到各向同性，因而更适于行多平面重建[2]。在食道癌患者的检查中，MSCT通过多平面重建（multiplannar reconstruction，MPR）的后处理图像，可以重建出食道全程的形态，根据癌肿所在位置可以直接判断食道癌位于食道的上、中、下段，并且可以直接量度癌肿大小及食道管壁浸润增厚的长度及厚度，可以对食道癌患者是否能进行手术以及手术范围、手术方案的制定提供更多依据，从而有助于提高患者的生存率[3]。本文选取本院2012年6月-2013年12月收治的38例经病理确诊的食道癌患者，采用Phillip Brilliance16层螺旋CT机进行扫描，再结合手术情况进行回顾性分析，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2012年6月-2013年12月收治的38例经病理确诊的食道癌患者，其中男23例，女15例，年龄51～82岁，平均（66.5±4.2）岁。临床主要表现为消瘦、进行性吞咽困难、进食后呕吐，部分患者出现持续性胸背痛及声音嘶哑等症状。
1.2 方法 利用荷兰Phillip公司生产的Brilliance16层螺旋CT机，患者采用头先进仰卧位，检查前口服开水500 mL，两臂上举抱头，扫描范围包括食道全程及大部分胃腔，先进行平扫（层厚、层距5 mm），然后进行增强扫描（层厚、层距1 mm、螺距1），采用非离子型造影剂碘海醇，剂量100 mL，注射速率3～4 mL/s，采用自动触发扫描，扫描二期，扫描完毕后将所得数据在后处理工作站进行处理，进行多平面重建、观察，从而有效地显示食道癌肿块形态、大小、部位，确定肿瘤有无侵犯相邻结构（如气管、支气管、大血管、心包等）、有无局部和远处转移。所有CT图像由2名高年资放射科诊断医师阅片诊断，意见不同时由科室诊断小组共同讨论并结合临床情况得出最后结论。
2 结果
所有患者MSCT均获取高质量多平面图像，无阶梯状伪影。MPR技术多方位、多角度清晰地显示了肿块的部位以及肿块与周围器官、淋巴结等的关系。38例食管癌中，食道上段癌9例（图1），食道中段癌18例，食道下段癌11例。食道管壁增厚长度2～11 cm，与食道钡餐检查所见病灶长度基本一致，手术所见肿瘤长度较CT所见稍长。与周围组织关系：27例食道肿瘤与周围分界清或稍模糊（图2），术中发现食道与周围无粘连或周围脂肪间隙浸润，无明显侵犯相邻组织结构，能手术切除。11例与周围组织结构分界不清，其中侵犯降主动脉3例，侵犯气管、支气管5例，手术发现与周围粘连严重，无法切除，3例同时发现肺或肝多发转移，放弃手术治疗，部分患者采用放化疗治疗方案。食道癌合并淋巴结肿大20例（图1），其中12例可以进行手术，最后与食道肿瘤一并手术切除。 3 讨论
食道钡餐及胃镜是食道癌诊断的首选检查，但其两者仅能够对食道肿块在食道腔内的部位、大小以及生长情况进行观察，而无法明确食道肿瘤与食管外周围组织的关系，也无法观察到淋巴结转移及腹腔内其他脏器的转移情况，使得部分患者进行不必要的剖胸探查，加重了患者的痛苦及负担。超声内镜可以相对准确判断食道癌浸润深度、邻近脏器的侵犯情况，但对远处淋巴结转移难以评估[4-5]。PET-CT优势在于对癌肿远处转移的评估，但对肿瘤局部浸润情况评估尚不如MSCT，且由于仪器较为昂贵，超声内镜以及PET在一般医院难以普及[6]。多排螺旋CT扫描在二级以上医院已逐渐普及，多排螺旋CT较单螺旋CT能以较小的层厚、在较短的时间内获得范围更广的容积信息，更适合进行多平面重建。MPR技术是指在对患者感兴趣区进行一系列无间隔轴位薄层扫描后，将所得到的容积数据传入工作站，应用计算机技术将冠状面、矢状面、任意斜面及任意曲面的像素重新排列而获得高质量的重建图像[7]。因MPR对观察病灶的定位及判断病灶与周围组织的空间关系有重要意义，已广泛应用于匿性骨折、足踝部损伤等的辅助诊断中[8-9]。
多层螺旋CT的高分辨率图像，多平面重建的多方位、多角度观察，对食道癌侵犯周围组织结构的诊断具有重要意义。食道癌对周围组织外侵的首要表现是周围脂肪间隙的消失，与邻近组织器官接触面的范围及其改变是一个重要的诊断依据。部分消瘦患者食道周围脂肪较少，比较难判断周围脂肪浸润情况，所以不能只根据周围脂肪间隙情况而判断食道癌是否外侵，而要结合食道癌与邻近组织器官接触情况综合作出诊断[10]。正常气管、支气管应该较平直，当气管、支气管受侵时可以表现为受压变形，向腔内凹陷，管腔变窄，局部管壁不规则增厚等。如图2显示所见，气管并未受压变形，考虑肿瘤未见侵犯气管。正常人的食道、主动脉、脊椎间存在一个脂肪三角，当此脂肪三角消失时提示主动脉受侵。部分消瘦患者脂肪较少难以判断时，则根据Picus的标准，来判断主动脉的受侵情况。肿瘤与胸主动脉接触面夹角大于90°时，提示主动脉已受累，不能进行手术；当接触面夹角小于45°时，表示主动脉未受累，肿瘤完全可以切除；当接触面夹角在45°～90°之间时，根据CT难以判断，需要依据外科探查判断是否能够切除[11-12]。
食道是一个长的、呈管状的器官，其贯穿于颈部、胸腔及腹腔，分上、中、下三段，各段食管癌的淋巴结转移主要是区域性的，各区域淋巴结转移状况又直接影响着预后[13]。在诊断食道癌淋巴结转移方面，MSCT检查，特别是增强扫描及MPR有明显的优越性，可以清楚了解淋巴结肿大转移出现在哪个区域，如图1中显示，食道上段团状肿块，右上纵隔淋巴结肿大转移。淋巴结是否转移的CT诊断包括观察淋巴结的大小、形状、边缘、密度及强化特征[14]。目前诊断淋巴结肿大的主要标准是横断面最大短径等于或超过1 cm，即当恶性肿瘤伴随淋巴结肿大于或等于1 cm时应当考虑淋巴结转移。文献[15]报道，当存在下列情况时，淋巴结转移也应该被考虑转移：5 mm以上的锁骨上淋巴结；6 mm以上的膈脚后淋巴结；8 mm以上的肝胃韧带淋巴结；大部分10 mm以上的食管旁淋巴组的淋巴结。一般情况下转移的淋巴结密度均较低，可能是其血供差所致，增强后转移淋巴结可呈环形强化，可能是中央部坏死而周边强化所致。由于食道癌扫描范围广，在观察食道癌本身的同时，可以发现食道癌的肺内、胸壁及肝脏等远处脏器转移情况。
MSCT的不足在于对早期食道癌难以发现，多局限于中晚期食道癌。早期的食道癌诊断还是依靠食道钡餐及胃镜检查。但对于中晚期食道癌患者，MSCT有其明显的优越性。通过多平面重建的后处理图像，可以立体、直观呈现出食道的全程形态改变，不仅清楚地显示了癌肿的部位、大小生长情况，而且显示了癌肿对周围组织的侵犯，局部及远处淋巴结转移，以及远处脏器的转移情况，从而更精确地进行术前分期，评估食道癌手术切除的可能性，制定最适合的手术方案。对于部分判断不能进行手术切除的患者，可以避免不必要的剖胸探查，并为其开展综合治疗或放疗提供客观依据。所以MSCT多平面重建对于食道癌的术前评估具有重要的价值，应作为术前的常规检查。
参考文献
[1]许燕君，罗乐，夏生林，等.广东省居民恶性肿瘤死亡趋势分析[J].华南预防医学，2011，37（6）：12-16.
[2]胡丽霞，龚静山，饶梓彬，等.多排螺旋CT多平面重建技术的临床应用[J].苏州大学学报（医学版），2004，24（1）：49-51.
[3]束晓根，杨帮明，程开龙.螺旋CT在食管癌外科治疗中的临床价值探讨[J].安徽医学，2013，34（6）：781-783.
[4]周康荣.螺旋CT[M].上海：上海医科大学出版社，1998：12-13.
[5]孙文静，沈小春，刘海燕，等.超声内镜与CT检查对食管癌临床TN分期的比较[J].重庆医学，2014，43（7）：772-774，781.
[6]周思思，严苏，陈卫昌，等.超声内镜对早期食管癌术前分期准确性的Meta分析[J].世界华人消化杂志，2014，22（7）：988-999.
[7]罗树春，兰海涛，谢洪军，等.18F-FDGPET-CT在术后食道癌中的临床应用[J].西部医学，2011，23（11）：2182-2183.
[8]吴华曦，姜萍，刘文军.多层螺旋CT多平面重建对胫骨近端隐匿性骨折的诊断价值[J].中国医学创新，2012，9（3）：86-87.
[9]孔飚.多排螺旋CT及其后处理技术在足踝部损伤中的应用分析[J].中国医学创新，2012，9（18）：80-81.
[10]李广润.多层螺旋CT在食管癌术前的诊断价值[J].山西医药杂志，2013，42（7）：765-766.
[11]江宗贤，许日平，许炎生.58例胸段食道癌术前CT扫描分析[J].福建医药杂志，2002，24（6）：109-110.
[12]周源，汪栋，吕毛估，等.螺旋CT增强扫描在胸段食管癌手术径路选择中的意义[J].山东医药，2012，52（16）：59-62.
[13]袁运长，喻风雷，尹邦良，等.胸段食管癌淋巴结转移156例临床分析[J].中国综合临床，2005，2l（10）：908-909.
[14]刘秀民，刘晓梅，左自军.螺旋CT在食管癌中的应用价值[J].河南外科学杂志，2012，18（2）：116-117.
[15]黄叶明，林清池，段少银.食管癌淋巴结转移的螺旋CT术前评估价值[J].中国实用医药，2011，2l（6）：135-136.
（收稿日期：2014-04-09） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 螺旋CT； 多平面重建； 食道癌
【Abstract】 Objective：To evaluate the application value of multilayer spiral CT（MSCT） multiplanar reconstruction（MPR） for esophageal cancer preoperative assessment.Method：The MSCT multiplanar reconstruction of 38 patients with esophageal cancer confirmed by operation and pathology in our hospital from June 2012 to December 2013 were retrospectively analyzed，including the lesion site，size，relations with the surrounding tissue.Result：The MPR images clearly showed the site，size，invasion of surrounding tissues，local and distant lymph node metastasis and distant organs metastasis on multi angle and multi direction，with high coincidence rate of clinical surgery had seen.Conclusion：MPR technology with MSCT has important value in preoperative assessment for esophageal cancer，should be used as a routine inspection before operation.
【Key words】 Spiral CT； Multiplanar reconstruction； Esophageal cancer
First-author’s address：The People’s Hospital of Luoding City，Luoding 527200，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.18.025
食道癌是常见的一种消化道癌肿，据国际癌症研究所（International Agency for Research on Cancer，IARC）的报告，每年全世界死于肿瘤的患者中，消化道肿瘤约占35%。我国一项对广东省1970-1972、1990-1992以及2004-2005年恶性肿瘤死因调查结果表明，食道癌居癌症死因顺位分别为第2位、第2位和第4位[1]。于1998年面世的多层螺旋CT（Multi-slice CT，MSCT）与单螺旋CT相比，能提高单位时间内扫描速度，减少运动伪影，提高空间分辨率，甚至达到各向同性，因而更适于行多平面重建[2]。在食道癌患者的检查中，MSCT通过多平面重建（multiplannar reconstruction，MPR）的后处理图像，可以重建出食道全程的形态，根据癌肿所在位置可以直接判断食道癌位于食道的上、中、下段，并且可以直接量度癌肿大小及食道管壁浸润增厚的长度及厚度，可以对食道癌患者是否能进行手术以及手术范围、手术方案的制定提供更多依据，从而有助于提高患者的生存率[3]。本文选取本院2012年6月-2013年12月收治的38例经病理确诊的食道癌患者，采用Phillip Brilliance16层螺旋CT机进行扫描，再结合手术情况进行回顾性分析，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2012年6月-2013年12月收治的38例经病理确诊的食道癌患者，其中男23例，女15例，年龄51～82岁，平均（66.5±4.2）岁。临床主要表现为消瘦、进行性吞咽困难、进食后呕吐，部分患者出现持续性胸背痛及声音嘶哑等症状。
1.2 方法 利用荷兰Phillip公司生产的Brilliance16层螺旋CT机，患者采用头先进仰卧位，检查前口服开水500 mL，两臂上举抱头，扫描范围包括食道全程及大部分胃腔，先进行平扫（层厚、层距5 mm），然后进行增强扫描（层厚、层距1 mm、螺距1），采用非离子型造影剂碘海醇，剂量100 mL，注射速率3～4 mL/s，采用自动触发扫描，扫描二期，扫描完毕后将所得数据在后处理工作站进行处理，进行多平面重建、观察，从而有效地显示食道癌肿块形态、大小、部位，确定肿瘤有无侵犯相邻结构（如气管、支气管、大血管、心包等）、有无局部和远处转移。所有CT图像由2名高年资放射科诊断医师阅片诊断，意见不同时由科室诊断小组共同讨论并结合临床情况得出最后结论。
2 结果
所有患者MSCT均获取高质量多平面图像，无阶梯状伪影。MPR技术多方位、多角度清晰地显示了肿块的部位以及肿块与周围器官、淋巴结等的关系。38例食管癌中，食道上段癌9例（图1），食道中段癌18例，食道下段癌11例。食道管壁增厚长度2～11 cm，与食道钡餐检查所见病灶长度基本一致，手术所见肿瘤长度较CT所见稍长。与周围组织关系：27例食道肿瘤与周围分界清或稍模糊（图2），术中发现食道与周围无粘连或周围脂肪间隙浸润，无明显侵犯相邻组织结构，能手术切除。11例与周围组织结构分界不清，其中侵犯降主动脉3例，侵犯气管、支气管5例，手术发现与周围粘连严重，无法切除，3例同时发现肺或肝多发转移，放弃手术治疗，部分患者采用放化疗治疗方案。食道癌合并淋巴结肿大20例（图1），其中12例可以进行手术，最后与食道肿瘤一并手术切除。 3 讨论
食道钡餐及胃镜是食道癌诊断的首选检查，但其两者仅能够对食道肿块在食道腔内的部位、大小以及生长情况进行观察，而无法明确食道肿瘤与食管外周围组织的关系，也无法观察到淋巴结转移及腹腔内其他脏器的转移情况，使得部分患者进行不必要的剖胸探查，加重了患者的痛苦及负担。超声内镜可以相对准确判断食道癌浸润深度、邻近脏器的侵犯情况，但对远处淋巴结转移难以评估[4-5]。PET-CT优势在于对癌肿远处转移的评估，但对肿瘤局部浸润情况评估尚不如MSCT，且由于仪器较为昂贵，超声内镜以及PET在一般医院难以普及[6]。多排螺旋CT扫描在二级以上医院已逐渐普及，多排螺旋CT较单螺旋CT能以较小的层厚、在较短的时间内获得范围更广的容积信息，更适合进行多平面重建。MPR技术是指在对患者感兴趣区进行一系列无间隔轴位薄层扫描后，将所得到的容积数据传入工作站，应用计算机技术将冠状面、矢状面、任意斜面及任意曲面的像素重新排列而获得高质量的重建图像[7]。因MPR对观察病灶的定位及判断病灶与周围组织的空间关系有重要意义，已广泛应用于匿性骨折、足踝部损伤等的辅助诊断中[8-9]。
多层螺旋CT的高分辨率图像，多平面重建的多方位、多角度观察，对食道癌侵犯周围组织结构的诊断具有重要意义。食道癌对周围组织外侵的首要表现是周围脂肪间隙的消失，与邻近组织器官接触面的范围及其改变是一个重要的诊断依据。部分消瘦患者食道周围脂肪较少，比较难判断周围脂肪浸润情况，所以不能只根据周围脂肪间隙情况而判断食道癌是否外侵，而要结合食道癌与邻近组织器官接触情况综合作出诊断[10]。正常气管、支气管应该较平直，当气管、支气管受侵时可以表现为受压变形，向腔内凹陷，管腔变窄，局部管壁不规则增厚等。如图2显示所见，气管并未受压变形，考虑肿瘤未见侵犯气管。正常人的食道、主动脉、脊椎间存在一个脂肪三角，当此脂肪三角消失时提示主动脉受侵。部分消瘦患者脂肪较少难以判断时，则根据Picus的标准，来判断主动脉的受侵情况。肿瘤与胸主动脉接触面夹角大于90°时，提示主动脉已受累，不能进行手术；当接触面夹角小于45°时，表示主动脉未受累，肿瘤完全可以切除；当接触面夹角在45°～90°之间时，根据CT难以判断，需要依据外科探查判断是否能够切除[11-12]。
食道是一个长的、呈管状的器官，其贯穿于颈部、胸腔及腹腔，分上、中、下三段，各段食管癌的淋巴结转移主要是区域性的，各区域淋巴结转移状况又直接影响着预后[13]。在诊断食道癌淋巴结转移方面，MSCT检查，特别是增强扫描及MPR有明显的优越性，可以清楚了解淋巴结肿大转移出现在哪个区域，如图1中显示，食道上段团状肿块，右上纵隔淋巴结肿大转移。淋巴结是否转移的CT诊断包括观察淋巴结的大小、形状、边缘、密度及强化特征[14]。目前诊断淋巴结肿大的主要标准是横断面最大短径等于或超过1 cm，即当恶性肿瘤伴随淋巴结肿大于或等于1 cm时应当考虑淋巴结转移。文献[15]报道，当存在下列情况时，淋巴结转移也应该被考虑转移：5 mm以上的锁骨上淋巴结；6 mm以上的膈脚后淋巴结；8 mm以上的肝胃韧带淋巴结；大部分10 mm以上的食管旁淋巴组的淋巴结。一般情况下转移的淋巴结密度均较低，可能是其血供差所致，增强后转移淋巴结可呈环形强化，可能是中央部坏死而周边强化所致。由于食道癌扫描范围广，在观察食道癌本身的同时，可以发现食道癌的肺内、胸壁及肝脏等远处脏器转移情况。
MSCT的不足在于对早期食道癌难以发现，多局限于中晚期食道癌。早期的食道癌诊断还是依靠食道钡餐及胃镜检查。但对于中晚期食道癌患者，MSCT有其明显的优越性。通过多平面重建的后处理图像，可以立体、直观呈现出食道的全程形态改变，不仅清楚地显示了癌肿的部位、大小生长情况，而且显示了癌肿对周围组织的侵犯，局部及远处淋巴结转移，以及远处脏器的转移情况，从而更精确地进行术前分期，评估食道癌手术切除的可能性，制定最适合的手术方案。对于部分判断不能进行手术切除的患者，可以避免不必要的剖胸探查，并为其开展综合治疗或放疗提供客观依据。所以MSCT多平面重建对于食道癌的术前评估具有重要的价值，应作为术前的常规检查。
参考文献
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