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【摘要】 目的：調查股骨颈骨折复位内固定术后股骨头坏死的发生率，并分析相关危险因素。方法：对2012年10月-2014年10月本院收治的102例股骨颈骨折复位内固定术患者的临床资料进行回顾性研究，临床资料均来自病案室病历资料及随访结果，随访期截至2017年11月，所有患者均获得2年以上随访。采用单因素与Logistic多因素回归分析股骨颈骨折复位内固定术后发生股骨头坏死的相关因素。结果：102例内固定术后患者共发生股骨头坏死16例，坏死率15.69%。单因素分析发现，患者股骨颈骨折复位内固定术后股骨头坏死与年龄、受伤至手术时间、Garden分型、Garden指数、合并糖尿病、发生感染、体质指数（BMI）相关（P<0.05或0.01）。Logistic多因素回归分析结果显示，年龄≥65岁，受伤至手术时间≥5 d、Garden分型、Garden指数、合并糖尿病、发生感染、BMI≥25 kg/m2是股骨颈骨折复位内固定患者术后股骨头坏死的独立危险因素（P<0.05或0.01）。结论：目前股骨颈骨折复位内固定术后股骨头坏死发生率依然较高，需要针对相关危险因素加以重视。
【关键词】 股骨颈骨折； 内固定术； 股骨头坏死； 危险因素
Incidence and Related Factors of Femoral Head Necrosis after Reduction and Internal Fixation of Femoral Neck Fracture/DONG Wei.//Medical Innovation of China，2018，15（12）：106-109
【Abstract】 Objective：To investigate the incidence of femoral head necrosis after reduction and internal fixation of femoral neck fracture and analyze its related risk factors.Method：The clinical data of 102 patients with femoral neck fracture treated by reduction and internal fixation from October 2012 to October 2014 in our hospital were retrospectively studied and obtained from the medical records and follow-up results.All patients were followed up for more than 2 years until November 2017.Univariate and Logistic multivariate regression analysis were used to analyze the related factors of femoral head necrosis after reduction and internal fixation of femoral neck fracture.Result：16 cases of the femoral head osteonecrosis after internal fixation were found in 102 patients，and the necrosis rate was 15.69%.Univariate analysis showed that femoral head necrosis after femoral neck fracture reduction and internal fixation was related to age，time from injury to operation，Garden type，Garden index，diabetes，infection and body mass index（BMI）（P<0.05 or 0.01）.Logistic multivariate regression analysis showed that more than 65 years old，the time from injury to operation≥5 d，Garden type，Garden index，diabetes，infection，BMI≥25 kg/m2 were independent risk factors for femoral head necrosis after reduction and internal fixation in patients with femoral neck fracture（P<0.05 or 0.01）.Conclusion：The incidence of femoral head necrosis after internal fixation of femoral neck fracture is still high，and attention should be paid to related risk factors.
【Key words】 Femoral neck fracture； Internal fixation； Femoral head necrosis； Risk factors
First-author’s address：Zhuanghe Central Hospital，Zhuanghe 116400，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.12.030 股骨颈骨折是临床常见的一种骨折类型，特别是在老年人及患有骨质疏松症等人群中发病率更高，近年来随着预期寿命延长以及快节奏的生活方式，股骨颈骨折发生率逐年增加[1-2]。临床治疗股骨颈骨折根据骨折类型和血供选择内固定术、全髋关节置换等治疗手段，目前内固定技术取得了较大进步，内固定术治疗股骨颈骨折愈合率已经得到临床广泛认可[3-4]。但是，仍有部分患者术后发生股骨头坏死，预防并降低股骨头坏死率是当前临床急需解决的重要问题[5]。因此，通过回顾性研究近年来本院复位内固定术治疗的102例股骨颈骨折患者的临床资料，观察术后股骨头坏死情况，并探究发生股骨头坏死的危险因素。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对2012年10月-2014年10月本院收治的102例股骨颈骨折复位内固定术患者的临床资料进行回顾性研究。纳入标准：股骨颈骨折复位后均采用内固定术治疗；均为单侧性股骨颈骨折，无合并其他部位骨折；均取得患者知情同意。排除标准：随访时间不足2年；随访期内死亡；长期应用糖皮质激素类药物；临床资料不完整。其中男49例，女53例，年龄23～77岁，平均（59.91±3.25）岁，随访期截至2017年11月，所有患者均获得2年以上随访资料，平均（34.61±9.04）个月。该研究通过本院医学伦理委员会审理并在其监督下实施。
1.2 方法 所有患者的临床资料均来自病案室病历资料及随访结果。随访方式包括门诊随访、电话随访等方式获得随访资料。
1.3 观察指标 观察分析股骨颈骨折患者复位内固定术后发生股骨头坏死的相关因素。股骨头坏死的诊断标准依据中国医师协会骨科医师分会显微修复工作委员会制定的2016版《成人股骨头坏死临床诊疗指南》[6]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验；采用单因素分析和Logistic回归分析内固定术后发生股骨头坏死的相关因素，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 股骨颈骨折复位内固定术后股骨头坏死的发生率 所有患者随访截至2017年11月，共发生股骨头坏死16例，坏死率15.69%。
2.2 股骨颈骨折复位内固定术后股骨头坏死单因素分析 患者的年龄、受伤至手术时间、Garden分型、Garden指数、合并糖尿病、发生感染、体质指数（BMI）与股骨颈骨折复位内固定术后股骨头坏死有相关性（P<0.05或0.01），见表1。
2.3 股骨颈骨折复位内固定术后股骨头坏死的Logistic多因素回归分析 以是否发生股骨头坏死为因变量，以单因素分析中具有统计学意义的指标为自变量，采用Logistic多因素回归分析，结果显示，年龄≥65岁、受伤至手术时间≥5 d、Garden分型、Garden指数、合并糖尿病、发生感染、BMI≥25 kg/m2是股骨颈骨折复位内固定患者术后股骨头坏死的独立危险因素（P<0.05或0.01），见表2。
3 讨论
随着材料科学、手术方式等技术的较大发展，内固定术治疗股骨颈骨折是目前临床应用广泛且较为成熟的一项治疗技术[7]，但是术后股骨头坏死发生情况仍较常见[8-9]。既往研究发现，术后股骨头坏死率仍有15%左右，严重影响患者生活质量，并且股骨头坏死后继而全髋关节置换给患者带来较大经济负担[10]。
本研究随访发现内固定术后股骨头坏死16例，坏死率15.69%，与孙欣等[11]研究结果基本一致。由于股骨颈特殊的解剖结构，血供主要由支持带动脉环供给，但由于股骨颈存在颈干角和前倾角的生物力学决定其容易好发骨折，在骨折发生后容易发生动脉血供破坏、关节囊压力增高后填塞股骨头周围也使血供受影响[12]。另外，由于内固定术后螺钉可能会在骨折端周围发生细小的滑动，特别是患者在早期活动或者过大负重状态下，加大股骨头的承受重力，使骨小梁的修复不理想[13]。
周锦春等[14]通过多中心数据研究结论认为年龄并不是引起内固定术后股骨头坏死的相关危险因素。近年来有学者将BMI纳入研究范畴，发现BMI较高的患者发生术后股骨头坏死概率更大，一方面是由于负重增加，另一方面是由于BMI一定程度反映全身肌肉力量，提示股骨頸断端可能会由于肌肉牵拉使其发生更严重移位[15-17]。关于复位方式临床也存在争议，张铁山等[18]研究认为切开复位虽能达到更好的解剖复位效果，但是切开关节囊时会破坏周围血供，而闭合复位的复位难度又较大，达不到切开复位的效果，但是避免了损伤关节囊周围血管。本研究单因素分析发现，患者的年龄、受伤至手术时间、Garden分型、Garden指数、合并糖尿病、发生感染、BMI与股骨颈骨折复位内固定术后股骨头坏死有相关性（P<0.05或0.01）；Logistic多因素回归分析结果显示，年龄≥65岁，受伤至手术时间≥5 d、Garden分型、Garden指数、合并糖尿病、发生感染、BMI≥25 kg/m2是股骨颈骨折复位内固定患者术后股骨头坏死的独立危险因素（P<0.05或0.01）。与梁凡等[19]研究报道，骨折类型、术前牵引及复位质量是术后股骨头坏死的相关危险因素的研究结论是一致的，说明术中复位质量对促进预后的重要性，可能是因为良好的复位对恢复骨折断端血供的作用较大，并防止内固定螺钉发生松动、微移位，而在糖尿病微血管损害会严重影响骨折，过大体重增加了早期活动的股骨颈负重，均会对股骨颈骨折的愈合产生显著影响[20]。
综上所述，目前复位内固定术后股骨头坏死发生率仍较高，危险因素包括高龄、Garden分型等因素，在今后临床诊治过程中应加倍注意具有相关危险因素患者的预后情况。
参考文献
[1]谢康，高维陆，常俊，等.股骨颈骨折修复后股骨头坏死7个相关因素：199例回顾分析[J].中国组织工程研究，2016，20（24）：3529-3534. [2]顾小明，黄立新.股骨颈骨折空心加压螺钉内固定后股骨头坏死分析[J].实用骨科杂志，2014，20（10）：900-905.
[3]胡文洁.老年股骨颈骨折术后股骨头坏死的危险因素分析[J].中华全科医学，2014，12（10）：1688-1689.
[4]王奉雷.空心钉锁定板治疗股骨颈骨折术后股骨头坏死的危险因素分析[J].重庆医学，2014，43（8）：909-912.
[5] Razik F，Alexopoulos A S，El-Osta B，et al.Time to internal fixation of femoral neck fractures in patients under sixty years-does this matter in the development of osteonecrosis of femoral head？[J].Int Orthop，2012，36（10）：2127-2132.
[6]中国医师协会骨科医师分会显微修复工作委员会.成人股骨头坏死临床诊疗指南（2016）[J].中华骨科杂志，2016，36（15）：945-954.
[7]马文辉，张英泽.股骨颈骨折：问题及对策[J].中国组织工程研究，2014，18（9）：1426-1433.
[8]杨宗酉，邢欣，张奇，等.股骨颈骨折诊断和治疗关键技术研究进展[J].中华创伤杂志，2014，30（3）：274-276.
[9] Wang T，Sun J Y，Zha G C，et al.Analysis of risk factors for femoral head necrosis after internal fixation in femoral neck fractures[J].Orthopedics，2014，37（12）：e1117-1123.
[10]贺永进，李长红，刘志斌.成人股骨颈骨折术后股骨头坏死高危因素分析[J]. 局解手术学杂志，2016，25（8）：612-615.
[11]孙欣，曾荣，胡资兵，等.空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折术后股骨头坏死的影响因素分析[J].中华创伤骨科杂志，2012，14（6）：477-479.
[12]张长青，黄轶刚.股骨颈骨折的治疗理念与新技术[J].中华创伤骨科杂志，2016，18（8）：645-646.
[13]汪松，张弢，马信龙，等.生物力学因素在股骨头坏死发生发展中的作用研究进展[J].山东医药，2015，55（11）：89-91.
[14]周錦春，郭敦明，王青，等.股骨颈骨折闭合复位加压螺纹钉内固定术后股骨头坏死多中心多因素相关分析[J].中华骨科杂志，2013，33（5）：549-554.
[15] Papakostidis C，Panagiotopoulos A，Piccioli A，et al.Timing of internal fixation of femoral neck fractures.A systematic review and meta-analysis of the final outcome[J].Injury，2015，46（3）：459-466.
[16] Shen J，Nielson C M，Marshall L M，et al.The Association Between BMI and QCT-Derived Proximal Hip Structure and Strength in Older Men：A Cross-Sectional Study[J].J Bone Miner Res，2015，30（7）：1301-1308.
[17]唐路平，李伟军，熊炎，等.65岁以下股骨颈骨折术后股骨头坏死的多因素分析[J].中国矫形外科杂志，2013，21（6）：538-541.
[18]张铁山，赵刚，陈杰，等.切开与闭合复位空心钉内固定治疗移位股骨颈骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30（2）：130-132.
[19]梁凡，彭昊，胡巍，等.股骨颈骨折术后继发股骨头坏死的危险因素分析[J].中华创伤杂志，2016，32（9）：813-817.
[20] Lee J H，Zhou L，Kwon K S，et al.Role of leptin in legg-calvé-perthes disease[J].J Orthop Res，2013，31（10）：1605-1610.
（收稿日期：2018-01-08） （本文编辑：程旭然）
【关键词】 股骨颈骨折； 内固定术； 股骨头坏死； 危险因素
Incidence and Related Factors of Femoral Head Necrosis after Reduction and Internal Fixation of Femoral Neck Fracture/DONG Wei.//Medical Innovation of China，2018，15（12）：106-109
【Abstract】 Objective：To investigate the incidence of femoral head necrosis after reduction and internal fixation of femoral neck fracture and analyze its related risk factors.Method：The clinical data of 102 patients with femoral neck fracture treated by reduction and internal fixation from October 2012 to October 2014 in our hospital were retrospectively studied and obtained from the medical records and follow-up results.All patients were followed up for more than 2 years until November 2017.Univariate and Logistic multivariate regression analysis were used to analyze the related factors of femoral head necrosis after reduction and internal fixation of femoral neck fracture.Result：16 cases of the femoral head osteonecrosis after internal fixation were found in 102 patients，and the necrosis rate was 15.69%.Univariate analysis showed that femoral head necrosis after femoral neck fracture reduction and internal fixation was related to age，time from injury to operation，Garden type，Garden index，diabetes，infection and body mass index（BMI）（P<0.05 or 0.01）.Logistic multivariate regression analysis showed that more than 65 years old，the time from injury to operation≥5 d，Garden type，Garden index，diabetes，infection，BMI≥25 kg/m2 were independent risk factors for femoral head necrosis after reduction and internal fixation in patients with femoral neck fracture（P<0.05 or 0.01）.Conclusion：The incidence of femoral head necrosis after internal fixation of femoral neck fracture is still high，and attention should be paid to related risk factors.
【Key words】 Femoral neck fracture； Internal fixation； Femoral head necrosis； Risk factors
First-author’s address：Zhuanghe Central Hospital，Zhuanghe 116400，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.12.030 股骨颈骨折是临床常见的一种骨折类型，特别是在老年人及患有骨质疏松症等人群中发病率更高，近年来随着预期寿命延长以及快节奏的生活方式，股骨颈骨折发生率逐年增加[1-2]。临床治疗股骨颈骨折根据骨折类型和血供选择内固定术、全髋关节置换等治疗手段，目前内固定技术取得了较大进步，内固定术治疗股骨颈骨折愈合率已经得到临床广泛认可[3-4]。但是，仍有部分患者术后发生股骨头坏死，预防并降低股骨头坏死率是当前临床急需解决的重要问题[5]。因此，通过回顾性研究近年来本院复位内固定术治疗的102例股骨颈骨折患者的临床资料，观察术后股骨头坏死情况，并探究发生股骨头坏死的危险因素。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对2012年10月-2014年10月本院收治的102例股骨颈骨折复位内固定术患者的临床资料进行回顾性研究。纳入标准：股骨颈骨折复位后均采用内固定术治疗；均为单侧性股骨颈骨折，无合并其他部位骨折；均取得患者知情同意。排除标准：随访时间不足2年；随访期内死亡；长期应用糖皮质激素类药物；临床资料不完整。其中男49例，女53例，年龄23～77岁，平均（59.91±3.25）岁，随访期截至2017年11月，所有患者均获得2年以上随访资料，平均（34.61±9.04）个月。该研究通过本院医学伦理委员会审理并在其监督下实施。
1.2 方法 所有患者的临床资料均来自病案室病历资料及随访结果。随访方式包括门诊随访、电话随访等方式获得随访资料。
1.3 观察指标 观察分析股骨颈骨折患者复位内固定术后发生股骨头坏死的相关因素。股骨头坏死的诊断标准依据中国医师协会骨科医师分会显微修复工作委员会制定的2016版《成人股骨头坏死临床诊疗指南》[6]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验；采用单因素分析和Logistic回归分析内固定术后发生股骨头坏死的相关因素，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 股骨颈骨折复位内固定术后股骨头坏死的发生率 所有患者随访截至2017年11月，共发生股骨头坏死16例，坏死率15.69%。
2.2 股骨颈骨折复位内固定术后股骨头坏死单因素分析 患者的年龄、受伤至手术时间、Garden分型、Garden指数、合并糖尿病、发生感染、体质指数（BMI）与股骨颈骨折复位内固定术后股骨头坏死有相关性（P<0.05或0.01），见表1。
2.3 股骨颈骨折复位内固定术后股骨头坏死的Logistic多因素回归分析 以是否发生股骨头坏死为因变量，以单因素分析中具有统计学意义的指标为自变量，采用Logistic多因素回归分析，结果显示，年龄≥65岁、受伤至手术时间≥5 d、Garden分型、Garden指数、合并糖尿病、发生感染、BMI≥25 kg/m2是股骨颈骨折复位内固定患者术后股骨头坏死的独立危险因素（P<0.05或0.01），见表2。
3 讨论
随着材料科学、手术方式等技术的较大发展，内固定术治疗股骨颈骨折是目前临床应用广泛且较为成熟的一项治疗技术[7]，但是术后股骨头坏死发生情况仍较常见[8-9]。既往研究发现，术后股骨头坏死率仍有15%左右，严重影响患者生活质量，并且股骨头坏死后继而全髋关节置换给患者带来较大经济负担[10]。
本研究随访发现内固定术后股骨头坏死16例，坏死率15.69%，与孙欣等[11]研究结果基本一致。由于股骨颈特殊的解剖结构，血供主要由支持带动脉环供给，但由于股骨颈存在颈干角和前倾角的生物力学决定其容易好发骨折，在骨折发生后容易发生动脉血供破坏、关节囊压力增高后填塞股骨头周围也使血供受影响[12]。另外，由于内固定术后螺钉可能会在骨折端周围发生细小的滑动，特别是患者在早期活动或者过大负重状态下，加大股骨头的承受重力，使骨小梁的修复不理想[13]。
周锦春等[14]通过多中心数据研究结论认为年龄并不是引起内固定术后股骨头坏死的相关危险因素。近年来有学者将BMI纳入研究范畴，发现BMI较高的患者发生术后股骨头坏死概率更大，一方面是由于负重增加，另一方面是由于BMI一定程度反映全身肌肉力量，提示股骨頸断端可能会由于肌肉牵拉使其发生更严重移位[15-17]。关于复位方式临床也存在争议，张铁山等[18]研究认为切开复位虽能达到更好的解剖复位效果，但是切开关节囊时会破坏周围血供，而闭合复位的复位难度又较大，达不到切开复位的效果，但是避免了损伤关节囊周围血管。本研究单因素分析发现，患者的年龄、受伤至手术时间、Garden分型、Garden指数、合并糖尿病、发生感染、BMI与股骨颈骨折复位内固定术后股骨头坏死有相关性（P<0.05或0.01）；Logistic多因素回归分析结果显示，年龄≥65岁，受伤至手术时间≥5 d、Garden分型、Garden指数、合并糖尿病、发生感染、BMI≥25 kg/m2是股骨颈骨折复位内固定患者术后股骨头坏死的独立危险因素（P<0.05或0.01）。与梁凡等[19]研究报道，骨折类型、术前牵引及复位质量是术后股骨头坏死的相关危险因素的研究结论是一致的，说明术中复位质量对促进预后的重要性，可能是因为良好的复位对恢复骨折断端血供的作用较大，并防止内固定螺钉发生松动、微移位，而在糖尿病微血管损害会严重影响骨折，过大体重增加了早期活动的股骨颈负重，均会对股骨颈骨折的愈合产生显著影响[20]。
综上所述，目前复位内固定术后股骨头坏死发生率仍较高，危险因素包括高龄、Garden分型等因素，在今后临床诊治过程中应加倍注意具有相关危险因素患者的预后情况。
参考文献
[1]谢康，高维陆，常俊，等.股骨颈骨折修复后股骨头坏死7个相关因素：199例回顾分析[J].中国组织工程研究，2016，20（24）：3529-3534. [2]顾小明，黄立新.股骨颈骨折空心加压螺钉内固定后股骨头坏死分析[J].实用骨科杂志，2014，20（10）：900-905.
[3]胡文洁.老年股骨颈骨折术后股骨头坏死的危险因素分析[J].中华全科医学，2014，12（10）：1688-1689.
[4]王奉雷.空心钉锁定板治疗股骨颈骨折术后股骨头坏死的危险因素分析[J].重庆医学，2014，43（8）：909-912.
[5] Razik F，Alexopoulos A S，El-Osta B，et al.Time to internal fixation of femoral neck fractures in patients under sixty years-does this matter in the development of osteonecrosis of femoral head？[J].Int Orthop，2012，36（10）：2127-2132.
[6]中国医师协会骨科医师分会显微修复工作委员会.成人股骨头坏死临床诊疗指南（2016）[J].中华骨科杂志，2016，36（15）：945-954.
[7]马文辉，张英泽.股骨颈骨折：问题及对策[J].中国组织工程研究，2014，18（9）：1426-1433.
[8]杨宗酉，邢欣，张奇，等.股骨颈骨折诊断和治疗关键技术研究进展[J].中华创伤杂志，2014，30（3）：274-276.
[9] Wang T，Sun J Y，Zha G C，et al.Analysis of risk factors for femoral head necrosis after internal fixation in femoral neck fractures[J].Orthopedics，2014，37（12）：e1117-1123.
[10]贺永进，李长红，刘志斌.成人股骨颈骨折术后股骨头坏死高危因素分析[J]. 局解手术学杂志，2016，25（8）：612-615.
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[12]张长青，黄轶刚.股骨颈骨折的治疗理念与新技术[J].中华创伤骨科杂志，2016，18（8）：645-646.
[13]汪松，张弢，马信龙，等.生物力学因素在股骨头坏死发生发展中的作用研究进展[J].山东医药，2015，55（11）：89-91.
[14]周錦春，郭敦明，王青，等.股骨颈骨折闭合复位加压螺纹钉内固定术后股骨头坏死多中心多因素相关分析[J].中华骨科杂志，2013，33（5）：549-554.
[15] Papakostidis C，Panagiotopoulos A，Piccioli A，et al.Timing of internal fixation of femoral neck fractures.A systematic review and meta-analysis of the final outcome[J].Injury，2015，46（3）：459-466.
[16] Shen J，Nielson C M，Marshall L M，et al.The Association Between BMI and QCT-Derived Proximal Hip Structure and Strength in Older Men：A Cross-Sectional Study[J].J Bone Miner Res，2015，30（7）：1301-1308.
[17]唐路平，李伟军，熊炎，等.65岁以下股骨颈骨折术后股骨头坏死的多因素分析[J].中国矫形外科杂志，2013，21（6）：538-541.
[18]张铁山，赵刚，陈杰，等.切开与闭合复位空心钉内固定治疗移位股骨颈骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30（2）：130-132.
[19]梁凡，彭昊，胡巍，等.股骨颈骨折术后继发股骨头坏死的危险因素分析[J].中华创伤杂志，2016，32（9）：813-817.
[20] Lee J H，Zhou L，Kwon K S，et al.Role of leptin in legg-calvé-perthes disease[J].J Orthop Res，2013，31（10）：1605-1610.
（收稿日期：2018-01-08） （本文编辑：程旭然）