DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.10.025

中图分类号：R259.74    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2018）10-0114-03

Discussion on WANG Can-hui’s Experience in Treating Chronic Diarrhea with Jianpi Qingchang Method

CHEN Bing-yu¹， YAN Jing¹， SUN Zhi-guang¹， Instructor： WANG Can-hui²

1. Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210023， China; 2. Second Chinese Medicine Hospital of Jiangsu Province， Nanjing 210017， China

Abstract： Professor WANG Can-hui has been devoted to TCM for more than 50 years. He is dedicated to the study of epidemiology and emphasizes treatment based on synrome differentiation， considering both eliminating pathogen and strengthening vital qi. Regardless of exogenous fever or internal injuries， he has his own unique diagnosis and treatment methods. This article discussed Professor WANG’s experience in treating chronic diarrhea. He considers dampness of spleen deficiency as the basic pathogenesis for chronic diarrhea during the treatment according to syndrome differentiation， and applies Jianpi Qingchang Method in clinic to treat the disease through accurate medication， with obvious clinical efficacy.

    Keywords： experience of famous doctors; WANG Can-hui; Jianpi Qingchang; chronic diarrhea
　　慢性腹泻是以大便次数增多、便質清稀，甚至泻出如水样为主症，伴有腹胀、腹痛、肠鸣等症状的疾病，病程迁延，常见于肠易激综合征、慢性肠道感染性疾病、炎症性肠病、肠功能紊乱、肠道恶性肿瘤及内分泌代谢疾病。著名温病学家、南京中医药大学博士研究生导师王灿晖教授是全国老中医药专家师承学习指导教师。王老岐黄生涯50余载，临床强调辨证施治，兼顾祛邪与扶正，对外感热病和内伤杂病均有独特的诊治方法，并在多年临床实践中形成了对治疗慢性腹泻独特的辨治原则和用药规律。笔者有幸随其临证，蒙其教诲，受益良多。现将其经验介绍如下。
　　1  病因病机
　　本病属中医学“泄泻”范畴，《内经》又有“注下”“濡泄”“飧泄”等称谓，认为其病因主要责之于风、寒、湿、热等外邪，或因先天脾胃禀赋不足，或起居失宜，或饮食不洁/不节，戕伤脾胃，脾失健运，中枢气机失调，小肠分清泌浊障碍，大肠传导失职，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，清浊相混，发为泄泻。另外，情志不舒，肝气横逆犯脾，或忧郁思虑，亦可致土木失衡而发为泄泻;更有甚者，泄泻日久，脾病及肾，脾肾阳虚，命门火衰，则为五更泻。王老认为，慢性腹泻的病因病机着重于“慢性”所引起的一系列病理变化中。
　　1.1  脾虚是基本病机
　　脾胃居中焦，斡旋饮食精微，化生气血，内注五脏六腑，是气机升降、气血精微及糟粕升降、运化、转输的枢纽。《素问·脏气法时论篇》云：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄，食不化。”王老认为，慢性腹泻多在脾胃虚弱基础上，或因感受外邪、饮食不节/不洁、劳倦过度、情志失调等复伤脾胃。无虚不留邪，慢性腹泻者必虚无疑。脾虚则其生理功能不能发挥，脾失健运，小肠清浊不分，大肠无以传化，导致水谷精微与腐浊之物不分，则脾胃之气愈发不能将养。 　　尽管该病病位主要在脾胃，但与大肠、小肠、肝、肾密切相关。大小肠功能失调会影响脾胃导致泄泻，由肝肾引起的泄泻多在脾虚基础上产生。肝气不疏，横逆乘脾，脾虚肝旺，木强克土，气机失调，可成泄泻。王老长期临床观察发现，大部分脾胃病患者有焦虑抑郁的表现，特别是女性、工作压力大、病情不断反复的患者，《丹溪心法》有云“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。此外，肾阳衰微，不能暖脾助运，脾虚益甚，关门失守，亦可发为泄泻。《景岳全书·泄泻》曰：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”故慢性腹泻以健脾为主，可酌情辅以抑肝、温阳益火之品。
　　1.2  湿邪（湿热）是关键因素
　　《素问·至真要大论篇》曰：“必伏其所主，而先其所因。”慢性腹泻致病因素繁多，故须审因求治。外因方面，泄泻与湿邪关系最密切。湿犯人体，困阻脾阳，运化无权，易致下利，所谓“湿盛则濡泄”。内因方面，虽泄泻与脾虚关系最密切，但脾为土脏，其性喜燥恶湿，脾气健运，无惧水湿为患;脾气一虚，水湿横行，上为呕吐眩晕，下为泄泻黄疸，且同气相求，内湿易招致外湿，此即“诸湿肿满，皆属于脾”。故湿邪是慢性腹泻的关键因素。在泄泻的致病过程中，脾虚为本，湿盛为标，二者相互影响，互为因果。
　　《脾胃论》云：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也;升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”就脾胃而言，脾升胃降，若升降失常，则气机逆乱。对比慢性腹泻，脾虚升降失常，气化不行，气机郁滞，久则郁热内生;湿邪为盛，易招致热邪，湿热内蕴肠道，使大小肠泌别清浊和传化的功能失常。结合现代医学观点，王老认为慢性腹泻的病理基础是肠黏膜的慢性炎症，加之现代人高脂、高热量的饮食习惯和快节奏的生活方式，使临床湿热型泄泻尤为多见。所以，王老临床常以脾虚肠热为主证，并在此基础上进行辨证论治。
　　2  治疗
　　2.1  健脾运脾
　　《景岳全书》认为：“泄泻之本，无不由于脾胃。”故治疗慢性腹泻离不开调护脾胃功能，脾土强者自能胜湿。健脾、运脾之法虽同为助运之法，但临床应用有一定区别。王老认为，久泻伤脾，脾虚失健，运化失常，致食不化，湿内生，则腹满肠鸣，泄泻作矣，故治首当健脾。但脾虚日久，易为湿困，致气化遏阻，脾气呆滞，单纯补脾往往效果不显，甚则因虚不受补而出现腹胀、痞满等。故用药时，初起剂量不宜过重，应徐徐图之，待脾气有所恢复，再逐渐加量;同时，需加一些药性轻灵平和的行气、醒脾、燥湿之品，使脾气得运，此即健脾运脾之法。健脾补气多用太子参15～20 g、党参15～20 g、黄芪15～20 g、白术10 g、茯苓12～20 g、山药20 g等，除患者有严重的气陷证候外，在太子参、党参、黄芪中，王老一般只选1～2味，因这3味药均以补气健脾为主，且味甘能补，但脾虚患者不宜大补脾气，以防虚不受补。白术、茯苓、山药等常可增强补气健脾之功。行气运脾之品多选木香6～8 g、青皮8～10 g、枳壳10 g、陈皮10 g、香附10 g、佛手10 g等，可酌情选其中2～3味。兼肝郁者，加香附、佛手疏肝解郁、理气调中;气滞腹痛者，加木香、青皮、陈皮、枳壳行气止痛、健脾和中。泄泻日久，易致脾胃之气下陷，出现肛门坠胀感等，可稍用升发之品，如升麻10 g、柴胡10 g、葛根15～20 g、黄芪10～15 g等。《本草纲目》曰：“升麻引阳明清气上升，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，及劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也。”该类药性能升散，可协助主药升提下陷之中气，升阳止泻。此外，可酌情加入利胆、滋阴、消食之品，如肝胆湿热较著时，加郁金10～15 g、茵陈12 g、金钱草10～20 g清泻肝胆、除下焦湿热;阴虚较著时，加山药15～20 g、五味子5 g、炒白芍12～15 g滋养脾胃之阴;食积者加焦山楂15～20 g、神曲10 g健脾消食。如此则使诸药补而不滞。脾以运为健，以运为补，健脾运脾两法相互协作，中枢之升降复常，水谷得化，清浊得分，肠道功能正常，则泄泻自止。
　　2.2  清肠祛湿
　　脾为阴中之至阴，湿性类水，属阴邪，故脾对湿邪有特殊易感性。久泻必伤脾，脾虚易生湿，阳明燥土被湿困阻，脾气不振，气机失常又无力化湿，湿郁久化热，留滞肠道，肠热湿盛，传导失调，缠绵难愈。治当以清肠祛湿为主，兼调脏腑气机，促进湿邪消散。
　　2.2.1  清肠热
　　李中梓“治泻九法”论述清凉法曰：“苦寒诸剂，用涤燔蒸，犹当溽暑伊郁之时，而商飚飒然倏动，则炎熇如失矣，所谓热者清之是也。”王老临证多选黄连4～8 g、黄芩10 g、蒲公英20～30 g、金银花15 g、马齿苋20～30 g、墓头回10～20 g等清肠热。此类药物多为清热燥湿、清热解毒之品，性或苦寒或甘寒，多归脾、胃、大肠经，能有效清除下焦湿热，缓解肠道炎症。王老认为此类药具有植物抗生素的作用，且不易耐药。但苦寒之品易伤脾，故清热药的剂量至关重要，可酌情选择2～3味即可，剂量因证情而定。
　　2.2.2  祛湿邪
　　湿邪作为慢性腹泻的主要致病因素，其治疗方法除了上述健脾利湿、清热利湿外，王老尚喜以淡渗利湿、苦温燥湿之法取祛湿之功。又“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”（《素问·至真要大论篇》），王老多用薏苡仁15～20 g、茯苓12～15 g、泽泻10 g等淡渗利湿，其药性平和，味甘而淡，甘则能补，淡则能渗，祛湿而不伤正;苍术6～10 g、厚樸10 g、砂仁3～6 g等苦温燥湿，其味辛苦性温，苦温燥湿以祛湿浊，辛香醒脾以和脾胃，但方中不可重剂，以免阴虚血燥。对脾肾亏虚明显者，可选偏温补之祛湿药，如肉豆蔻6 g、芡实10 g等。此外，遵“风能胜湿”之旨，类比于慢性腹泻，王老认为风邪可广义理解为一切易使肠道过敏的因素。泄泻患者多因病情日久而有肠道敏感症状，易受冷、热、饮食等因素影响，对此，可选防风10 g、羌活10 g、葛根15～20 g、升麻10 g等，因其味辛发散能祛湿。该法在治疗腹泻型肠易激综合征上尤为明显。 　　2.3  善用固涩药物
　　王老治疗慢性腹泻不吝用收涩药，如石榴皮10 g、地榆炭10 g、乌梅5～10 g等。虽历代有慎用收涩药以防“闭门留寇”之说，但王老认为，此类药物收涩之性能减少腹泻次数，临床只要把握用量与用药时机，则免“留邪”之弊，而可奏“收敛祛湿热”之功^[3]。
　　3  典型病例
　　患者，女，49岁，2016年8月15日就诊。8个月来，患者腹泻时轻时重，日行数次、色黄、质稀黏。近来又增大便有黏液，不大便时仍有黏液自肛门溢出，甚则需用卫生巾以防内裤污染，伴肠鸣，怕冷，纳可，小便正常，舌红，苔薄黄，脉细。肠镜示：直肠炎。彩超示：胆囊息肉。证属脾虚肠热，传导失调，治以健脾清肠。处方：党参15 g，麸炒白术10 g，炒白芍12 g，麸炒枳壳10 g，木香6 g，芡实12 g，炒地榆10 g，马齿苋30 g，石榴皮10 g，椿皮10 g，郁金10 g，焦山楂10 g，肉豆蔻5 g，防風10 g，黄芩10 g。14剂，每日1剂，水煎服。
　　2016年8月29日二诊：腹泻改善，大便日行3次、稀溏、黏液较前减少，肠鸣腹痛，舌红，苔薄黄，脉细。治宜健脾清肠，少佐清热解毒。守方改木香为8 g，去椿皮、防风、黄芩，加炒神曲10 g、黄连5 g、金银花10 g、墓头回10 g。继服14剂。
　　2016年9月12日三诊：药后大便日行2次、质成形、黏液明显减少、可不用卫生巾，腹部时有隐痛，下肢乏力，舌红苔薄，脉细，乃中虚肠热。守方去石榴皮、墓头回、郁金，加黄芪20 g、太子参20 g、茯苓12 g、肉桂4 g。继服14剂。
　　2016年9月26日四诊：病情渐趋稳定，大便成形、每日1次、偶有少量黏液，无明显腹痛腹胀。仍宗健脾清肠论治。守方去肉桂、黄连、金银花，加山药12 g、黄芩10 g，继服14剂后，守方稍加减调理3月余，未再反复。
　　按：本案患者素禀薄弱，脾虚失运，湿邪内生，阻滞气机，水谷精微输化不能，携湿合污下降而为泄泻。湿郁生热，蕴结肠腑，传导失职，则泻下色黄、大便黏滞。故方以党参、太子参、黄芪、麸炒白术、茯苓之辈健脾益气，枳壳、木香行气运脾，地榆、石榴皮、芡实、马齿苋涩肠止泻，防风散风胜湿。王老认为，久泻患者多有肠道菌群紊乱，故在黄芩、黄连、金银花等清肠消炎同时加用神曲，以达到调节肠道菌群的目的。另外，患者虽肠道湿热表现明显，但久泻致气虚伤阳，而有怕冷、乏力之感，故少用肉豆蔻、肉桂温阳暖肠，意在微微鼓舞阳气，又可防过用助热。因山药对肠管运动有双向调节作用，故王老常在病程后期以其改善和恢复肠道功能。
　　4  结语
　　王老强调先辨病，后辨证，明确诊断，分析病情所处阶段，判断预后。就慢性腹泻而言，首先要排除癌症等，以免耽误病情，也有患者因胆囊息肉或结石而出现胆源性腹泻。虽临床所见脾虚肠热湿盛型较多，但慢性腹泻病势缠绵，病情反复多变，或夹寒湿，或夹瘀滞，故不可以一概全。临证宜寒者热之，积滞者消之行之，瘀者化之，机灵而法活，方可有的放矢。
　　王老指出，慢性腹泻应时刻注意调理脾胃，脾气健运，自能运化水谷，上散精于肺，下通降于肠。同时清肠祛湿，以绝泄泻之势。另外，因病程较长，容易反复，很多患者不堪其苦，王老经常向其耐心解释，以树立抗病信心，并嘱多食有营养、易消化食物，少食油腻荤腥及辛辣刺激之品，同时慎起居、适量运动以增强机体免疫力。王老在诊治慢性腹泻的过程中，充分体现了中医整体观念及辨证论治的优势。
　　参考文献：

[1] 刘得华.王灿晖教授用药经验掇英[J].新中医，1993，16（8）：3-5.