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[摘要]目的：观察应用强脉冲光、Q-开关激光联合注射填充除皱行面部年轻化治疗的临床疗效。方法：采用强脉冲光、Q-开关激光联合A型肉毒毒素注射及透明质酸填充除皱对67名就医者面部老化性皮肤进行治疗。结果：所有就医者面部肤色、质地、弹性、色斑、毛孔、皱纹等都有不同程度的改善。半年有效率为91.0%，1年有效维持率为82.1%；半年满意率为92.5%，1年满意率86.6%，随访0.5～1年，疗效满意。治疗过程中未出现色素脱失或色素沉着、感染、肉芽肿、血管栓塞等并发症。结论：强脉冲光、Q-开关激光与A型肉毒毒素、透明质酸联合应用行面部年轻化治疗，能够有效改善面部老化，是一种疗效可靠、安全的面部抗衰老治疗方案。
[关键词]强脉冲光；Q-开关激光；透明质酸；A型肉毒毒素；面部年轻化；光老化
[中图分类号]R454.2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）03-0037-03
随着科技进步和生活质量的日益提高，长期保持相对年轻的皮肤状态已受到越来越多爱美人士的青睐。2012年9月2015年10月，笔者科室采用第四代强脉冲光优化脉冲技术（Optimal Pulse Technology，OPT，以下简称OPT）、Q-开关激光联合透明质酸、A型肉6毒毒素应用于面部抗衰老治疗，疗效满意，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料：本组共67例就医者，其中男6例，女61例。年龄30～63岁，平均年龄43岁。本组患者根据Glogau光老化分级主要表现为Ⅱ型和Ⅲ型。面部老化均为FitzpatrikⅢ型皮肤。
1.2仪器及参数：第四代强脉冲光治疗仪，美国科医人公司生产的Lumenis one多功能治療平台（Lumenis Co，USA，OPT），波长515～1200nm，光斑大小3.5cm×1.5cm；Q-开关激光（韩国STAR TR公司生产），波长为532nm、1064nm及FR模式；A型肉毒毒素[衡力，兰州生物制品研究所，冻干制品，（97）卫药准字（兰）S-01号]，每支100U；透明质酸（瑞典Q-Med AB公司）每支含量1ml，配30G的针头，VISIA皮肤图像分析仪（Canfield科技公司，USA）。
1.3方法：首先告知患者治疗方案的相关知识及注意事项，得到理解并签字同意后再进行治疗。治疗前清洁面部皮肤，拍照并详细记录。
1.3.1 OPT治疗：该设备主要应用于面部色素斑及嫩肤治疗。对额部、眼眶周围、鼻部及上唇选用低能量，一般较面颊部低1～3个能量密度（见表1）。治疗间隔4～6周，所有患者均治疗5次，具体参数根据患者肤色及敏感程度等来设定，对肤色较黑或病变颜色较深者，则需相应延长脉宽及间隔时间。治疗时以整个面部轻微发红，并有微热感觉为度，治疗结束后除去面部冷凝胶，面部冰敷15～30min，术后配合防晒和适当的护肤品。
1.3.2 Q-开关激光治疗：以温开水、洁面乳充分清洁面部，均匀涂抹专用碳粉，以能见到基本肤色为厚薄标准，先做试验光斑，观察20min无红肿等异常反应后开始激光爆破治疗，同时使用吸烟机吸附残余碳粉，所用波长1 064nm，光斑直径7mm，能量1.0～1.5J/cm2，频率8Hz，均匀爆破2遍后，清洗面部，再用FR模式（光斑直径4mm）能量10～13J/cm2均匀扫射面部一遍，最后使用修复面膜冷敷面部约20min结束治疗。每4周1次，与OPT间隔半月，所有患者共治疗5次。
1.3.3注射除皱：OPT治疗或Q-开关激光治疗结束后间隔5～7d后再进行注射治疗。患者取平卧或半卧位，对疼痛难以耐受者，外敷利多卡因乳膏表面麻醉。常规消毒铺巾，注射时让患者皱眉、微笑、蹙额，充分显示出皱纹的分布与走行。用Restylane专用无菌针头，根据皱纹的部位和凹陷程度，注射于皮下及真皮中深层内，用左手拇指和示指从两侧向中间推挤或者绷紧皮面，视皱纹部位决定进针方向，如“川”字纹垂直进针，鼻唇沟则针头与皮面呈15°夹角或垂直进针，点、线、面结合。线形注射时，进针从皱纹远端开始，进针后边退边注射，至皱纹或者凹沟平复即可，用力均匀，退针匀速，针头拔出皮肤之前停止注射，以免注射过浅。鼻唇沟纹填充剂量1～3ml，其余处皱纹填充剂量平均1～2ml，总量1～4ml，术后轻轻按摩塑形。透明质酸注射后，再行肉毒毒素注射。注射肉毒毒素时，用记号笔标记注射点，选点原则应两侧平衡，定点对称，对准皱纹间肌肉隆突处，深浅适度，不能穿透骨膜，以注射到肌内为宜。额纹根据皱纹分别选取4～12个点，两侧各2～6处对称，两点间隔1.5～2cm，行纵行注射，每点2.5～5U，距眉最近一行应距眉上部1.5cm左右，以免因为注射点位置太低而引起双眼睑上抬困难；眉间纹以面中线对称选4～6个注射点，每点2.5～5U，垂直进行肌内注射；鱼尾纹以其皱纹走向呈扇形分布设定注射点，距离外眦1cm，两侧对称，各3个点，每点2.5～5U。注射完毕在针孔处涂抗生素药膏，冷敷术区15min，以减轻疼痛等不适，同时观察患者及术区情况，所有患者进行1次肉毒毒素治疗和1次透明质酸填充治疗。
1.4疗效判定及标准：采用返院随访与电话随访相结合，询问自我感觉、改善情况，检查皱纹减轻或消失及复原时间，不良反应的种类、程度、出现及消失时间等，并加以记录。首次治疗后第1周，第3天和第7天各检查1次，以后每月1次，连续12个月，并于治疗前及治疗后第6、12月分别使用VISIA图像分析系统对每位患者检测自动生成绝对分值项作为分析标准，对有效率进行分析评价及患者满意度调查。有效率评价由两名医师分别对患者治疗前后术区正侧位照片进行比对，综合Visia检测结果分别从斑点、皱纹、毛孔、纹理四个方面进行评价，分为5级：0级：无改善，1级：改善1%～24%，2级：改善25%～49%，3级：改善50%～74%，4级：改善75%～100%，以改善达到3级及3级以上为治疗有效，统计有效率。患者自我评估分级（按照自我满意度分为5级）：A级：不满意；B级：有些满意；C级：满意；D级：很满意；E级：非常满意以C级及C级以上为治疗满意，统计总满意率。 2结果
2.1疗效评价：本组67例就医者，联合抗衰老治疗后对其进行随访，观察治疗效果和各种反应，所有患者面部肤色、质地、色斑、皱纹均得到改善（见图1～2）。经医师评估，3级及以上人数半年后随访61例，总有效率91.0%，1年后55例，有效率82.1%，认为该联合治疗方案对于患者毛孔粗大、色斑、细小皱纹、色素异常及皱纹等皮肤老化的改善均较明显，其有效率较高。患者满意率结果显示：C级以上人数半年后随访62例，满意率92.5%，1年后58例，满意率86.6%（见表2）。患者普遍认为联合治疗后皮肤质地明显改善，色斑及细小皱纹复发不明显，本组观察1年仍有较好的疗效，但动、静态皱纹经注射填充治疗后，4～12个月间皱纹逐渐出现，其疗效维持率及满意度下降的主要原因是透明质酸及A型肉毒毒素药效逐渐降低，皱纹逐渐恢复所致。
2.2不良反应：治疗过程中，未出现色素异常、急慢性过敏反应及感染、肉芽肿、血管栓塞、眉下垂、眼睑外翻等不良反应。
3讨论
目前，普遍认为皮肤光老化主要是日光中的紫外线照射导致皮肤胶原纤维降解和弹力纤维异常沉积以及年龄、基因等综合因素的共同结果。近年来，兴起的强脉冲光及低能量激光的非剥脱性治疗，使患者较易耐受，在接受治疗后不影响正常工作和生活，逐渐成为面部光老化就医者的首选治疗方法。
OPT是传统IPL新一代技术，具备极佳的IPL脉冲能力，发射特殊的矩形脉冲波，在不破坏正常组织的条件下，使色素团块及色素细胞破坏、分解，从而达到去除色素斑及嫩肤的效果，有效避免脉冲始发时的峰值能量引起皮肤过热而受损伤和脉冲结束时能量不足的无效治疗；另外，因为脉宽短，能量密度低，还可根据治疗目的加以调整，加之治疗手具的同步冷却，使皮肤的治疗深度加深，从真正意义上作用于真皮部位，以类似于“光子一分子按摩”的方式，从分子水平上活化皮肤内的分子结构，刺激皮肤向年轻化转变，达到使真皮胶原增生、消除细皱纹和改善皮肤松弛的目的，在治疗的同时还对皮肤质地、毛孔大小、细小皱纹、皮肤轻度收紧等具有一定效果。
Q-开关激光利用低能量激光非剥脱性治疗原理，以碳粉为介质，其渗透到皮下，激光爆破时所产生能量能更好地穿透至真皮层，改善皮肤组织的新陈代谢，激发胶原纤维和弹力纤维的修复，利用肌体的天然修复功能，启动新的胶原蛋白有序沉积和排列，从而实现瞬间除皱、收缩毛孔、纹理修复等作用，全面改善皮肤质量。OPT联合调Q激光治疗面部光老化，可以有效改善面部肤质肤色，但是对于较明显的动静态皱纹，疗效却不明显，要让面部老化有较好的改善，需要面部注射填充治疗弥补。肉毒毒素的生物学作用是在神经肌肉接头处阻滞神经末梢乙酰胆碱释放，麻痹肌肉减轻肌收缩力达到减轻皱纹的目的，同时还可防止因肌肉收缩而导致局部皱纹形成。肉毒毒素的麻痹效果在注射后1～7d出现，7～14d达高峰，持续12～24周，便逐渐减弱消失。近年来，肉毒毒素在美容方面的研究越来越广泛，与手术相比较有简便易行、起效快、效果明显、无痛苦、副作用小、无严重并发症和后遗症的優点。不过，其肌肉松弛时间是有限的，一般维持3～6个月，并且主要针对动力性皱纹有效，为了延长疗效持续时间和面部年轻化的整体效果更趋满意，笔者联合使用透明质酸填充除皱。透明质酸是一种有D-葡萄糖醛酸和N_乙酰氨基葡萄糖重复构成的带浮点的氨基葡聚糖，该物质具有保湿，维持细胞外间隙，促进粒子溶质和营养物质运输，保持细胞外基质的稳定和弹性，透明质酸作为新一代的填充剂注入皮内，起到“垫”的作用，使松弛的皮肤重新饱满起来，从而消除抬头纹，鼻唇沟等。有报道显示，对于深的眉间纹配合使用透明质酸填充，效果比单用任何一种方式都好。
本实验应用OPT、Q-开关激光联合A型肉毒毒素与透明质酸进行面部抗衰老治疗，安全、有效。动静态皱纹随着药物代谢吸收在4～12个月逐渐恢复，但面部色斑、毛孔、细纹、紧致度得到明显改善，观察1年仍然维持良好疗效，较张瑞鹏等报道的3～9个月有所延长。透明质酸在注射后即刻可见明显疗效，肉毒毒素注射3～7d便可很好地改善面部动态性皱纹，继而强脉冲光及Q-开关激光从面部细小皱纹、肤色、光泽度等方面改善面部衰老的整体效果，标本兼治，使疗效达到较为满意的评估。综合应用以上方法治疗面部老化性皮肤，能够有效改善面部肤质及皱纹，是一种疗效可靠、安全、合理的面部抗衰老治疗方案，值得临床推广应用。
[关键词]强脉冲光；Q-开关激光；透明质酸；A型肉毒毒素；面部年轻化；光老化
[中图分类号]R454.2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）03-0037-03
随着科技进步和生活质量的日益提高，长期保持相对年轻的皮肤状态已受到越来越多爱美人士的青睐。2012年9月2015年10月，笔者科室采用第四代强脉冲光优化脉冲技术（Optimal Pulse Technology，OPT，以下简称OPT）、Q-开关激光联合透明质酸、A型肉6毒毒素应用于面部抗衰老治疗，疗效满意，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料：本组共67例就医者，其中男6例，女61例。年龄30～63岁，平均年龄43岁。本组患者根据Glogau光老化分级主要表现为Ⅱ型和Ⅲ型。面部老化均为FitzpatrikⅢ型皮肤。
1.2仪器及参数：第四代强脉冲光治疗仪，美国科医人公司生产的Lumenis one多功能治療平台（Lumenis Co，USA，OPT），波长515～1200nm，光斑大小3.5cm×1.5cm；Q-开关激光（韩国STAR TR公司生产），波长为532nm、1064nm及FR模式；A型肉毒毒素[衡力，兰州生物制品研究所，冻干制品，（97）卫药准字（兰）S-01号]，每支100U；透明质酸（瑞典Q-Med AB公司）每支含量1ml，配30G的针头，VISIA皮肤图像分析仪（Canfield科技公司，USA）。
1.3方法：首先告知患者治疗方案的相关知识及注意事项，得到理解并签字同意后再进行治疗。治疗前清洁面部皮肤，拍照并详细记录。
1.3.1 OPT治疗：该设备主要应用于面部色素斑及嫩肤治疗。对额部、眼眶周围、鼻部及上唇选用低能量，一般较面颊部低1～3个能量密度（见表1）。治疗间隔4～6周，所有患者均治疗5次，具体参数根据患者肤色及敏感程度等来设定，对肤色较黑或病变颜色较深者，则需相应延长脉宽及间隔时间。治疗时以整个面部轻微发红，并有微热感觉为度，治疗结束后除去面部冷凝胶，面部冰敷15～30min，术后配合防晒和适当的护肤品。
1.3.2 Q-开关激光治疗：以温开水、洁面乳充分清洁面部，均匀涂抹专用碳粉，以能见到基本肤色为厚薄标准，先做试验光斑，观察20min无红肿等异常反应后开始激光爆破治疗，同时使用吸烟机吸附残余碳粉，所用波长1 064nm，光斑直径7mm，能量1.0～1.5J/cm2，频率8Hz，均匀爆破2遍后，清洗面部，再用FR模式（光斑直径4mm）能量10～13J/cm2均匀扫射面部一遍，最后使用修复面膜冷敷面部约20min结束治疗。每4周1次，与OPT间隔半月，所有患者共治疗5次。
1.3.3注射除皱：OPT治疗或Q-开关激光治疗结束后间隔5～7d后再进行注射治疗。患者取平卧或半卧位，对疼痛难以耐受者，外敷利多卡因乳膏表面麻醉。常规消毒铺巾，注射时让患者皱眉、微笑、蹙额，充分显示出皱纹的分布与走行。用Restylane专用无菌针头，根据皱纹的部位和凹陷程度，注射于皮下及真皮中深层内，用左手拇指和示指从两侧向中间推挤或者绷紧皮面，视皱纹部位决定进针方向，如“川”字纹垂直进针，鼻唇沟则针头与皮面呈15°夹角或垂直进针，点、线、面结合。线形注射时，进针从皱纹远端开始，进针后边退边注射，至皱纹或者凹沟平复即可，用力均匀，退针匀速，针头拔出皮肤之前停止注射，以免注射过浅。鼻唇沟纹填充剂量1～3ml，其余处皱纹填充剂量平均1～2ml，总量1～4ml，术后轻轻按摩塑形。透明质酸注射后，再行肉毒毒素注射。注射肉毒毒素时，用记号笔标记注射点，选点原则应两侧平衡，定点对称，对准皱纹间肌肉隆突处，深浅适度，不能穿透骨膜，以注射到肌内为宜。额纹根据皱纹分别选取4～12个点，两侧各2～6处对称，两点间隔1.5～2cm，行纵行注射，每点2.5～5U，距眉最近一行应距眉上部1.5cm左右，以免因为注射点位置太低而引起双眼睑上抬困难；眉间纹以面中线对称选4～6个注射点，每点2.5～5U，垂直进行肌内注射；鱼尾纹以其皱纹走向呈扇形分布设定注射点，距离外眦1cm，两侧对称，各3个点，每点2.5～5U。注射完毕在针孔处涂抗生素药膏，冷敷术区15min，以减轻疼痛等不适，同时观察患者及术区情况，所有患者进行1次肉毒毒素治疗和1次透明质酸填充治疗。
1.4疗效判定及标准：采用返院随访与电话随访相结合，询问自我感觉、改善情况，检查皱纹减轻或消失及复原时间，不良反应的种类、程度、出现及消失时间等，并加以记录。首次治疗后第1周，第3天和第7天各检查1次，以后每月1次，连续12个月，并于治疗前及治疗后第6、12月分别使用VISIA图像分析系统对每位患者检测自动生成绝对分值项作为分析标准，对有效率进行分析评价及患者满意度调查。有效率评价由两名医师分别对患者治疗前后术区正侧位照片进行比对，综合Visia检测结果分别从斑点、皱纹、毛孔、纹理四个方面进行评价，分为5级：0级：无改善，1级：改善1%～24%，2级：改善25%～49%，3级：改善50%～74%，4级：改善75%～100%，以改善达到3级及3级以上为治疗有效，统计有效率。患者自我评估分级（按照自我满意度分为5级）：A级：不满意；B级：有些满意；C级：满意；D级：很满意；E级：非常满意以C级及C级以上为治疗满意，统计总满意率。 2结果
2.1疗效评价：本组67例就医者，联合抗衰老治疗后对其进行随访，观察治疗效果和各种反应，所有患者面部肤色、质地、色斑、皱纹均得到改善（见图1～2）。经医师评估，3级及以上人数半年后随访61例，总有效率91.0%，1年后55例，有效率82.1%，认为该联合治疗方案对于患者毛孔粗大、色斑、细小皱纹、色素异常及皱纹等皮肤老化的改善均较明显，其有效率较高。患者满意率结果显示：C级以上人数半年后随访62例，满意率92.5%，1年后58例，满意率86.6%（见表2）。患者普遍认为联合治疗后皮肤质地明显改善，色斑及细小皱纹复发不明显，本组观察1年仍有较好的疗效，但动、静态皱纹经注射填充治疗后，4～12个月间皱纹逐渐出现，其疗效维持率及满意度下降的主要原因是透明质酸及A型肉毒毒素药效逐渐降低，皱纹逐渐恢复所致。
2.2不良反应：治疗过程中，未出现色素异常、急慢性过敏反应及感染、肉芽肿、血管栓塞、眉下垂、眼睑外翻等不良反应。
3讨论
目前，普遍认为皮肤光老化主要是日光中的紫外线照射导致皮肤胶原纤维降解和弹力纤维异常沉积以及年龄、基因等综合因素的共同结果。近年来，兴起的强脉冲光及低能量激光的非剥脱性治疗，使患者较易耐受，在接受治疗后不影响正常工作和生活，逐渐成为面部光老化就医者的首选治疗方法。
OPT是传统IPL新一代技术，具备极佳的IPL脉冲能力，发射特殊的矩形脉冲波，在不破坏正常组织的条件下，使色素团块及色素细胞破坏、分解，从而达到去除色素斑及嫩肤的效果，有效避免脉冲始发时的峰值能量引起皮肤过热而受损伤和脉冲结束时能量不足的无效治疗；另外，因为脉宽短，能量密度低，还可根据治疗目的加以调整，加之治疗手具的同步冷却，使皮肤的治疗深度加深，从真正意义上作用于真皮部位，以类似于“光子一分子按摩”的方式，从分子水平上活化皮肤内的分子结构，刺激皮肤向年轻化转变，达到使真皮胶原增生、消除细皱纹和改善皮肤松弛的目的，在治疗的同时还对皮肤质地、毛孔大小、细小皱纹、皮肤轻度收紧等具有一定效果。
Q-开关激光利用低能量激光非剥脱性治疗原理，以碳粉为介质，其渗透到皮下，激光爆破时所产生能量能更好地穿透至真皮层，改善皮肤组织的新陈代谢，激发胶原纤维和弹力纤维的修复，利用肌体的天然修复功能，启动新的胶原蛋白有序沉积和排列，从而实现瞬间除皱、收缩毛孔、纹理修复等作用，全面改善皮肤质量。OPT联合调Q激光治疗面部光老化，可以有效改善面部肤质肤色，但是对于较明显的动静态皱纹，疗效却不明显，要让面部老化有较好的改善，需要面部注射填充治疗弥补。肉毒毒素的生物学作用是在神经肌肉接头处阻滞神经末梢乙酰胆碱释放，麻痹肌肉减轻肌收缩力达到减轻皱纹的目的，同时还可防止因肌肉收缩而导致局部皱纹形成。肉毒毒素的麻痹效果在注射后1～7d出现，7～14d达高峰，持续12～24周，便逐渐减弱消失。近年来，肉毒毒素在美容方面的研究越来越广泛，与手术相比较有简便易行、起效快、效果明显、无痛苦、副作用小、无严重并发症和后遗症的優点。不过，其肌肉松弛时间是有限的，一般维持3～6个月，并且主要针对动力性皱纹有效，为了延长疗效持续时间和面部年轻化的整体效果更趋满意，笔者联合使用透明质酸填充除皱。透明质酸是一种有D-葡萄糖醛酸和N_乙酰氨基葡萄糖重复构成的带浮点的氨基葡聚糖，该物质具有保湿，维持细胞外间隙，促进粒子溶质和营养物质运输，保持细胞外基质的稳定和弹性，透明质酸作为新一代的填充剂注入皮内，起到“垫”的作用，使松弛的皮肤重新饱满起来，从而消除抬头纹，鼻唇沟等。有报道显示，对于深的眉间纹配合使用透明质酸填充，效果比单用任何一种方式都好。
本实验应用OPT、Q-开关激光联合A型肉毒毒素与透明质酸进行面部抗衰老治疗，安全、有效。动静态皱纹随着药物代谢吸收在4～12个月逐渐恢复，但面部色斑、毛孔、细纹、紧致度得到明显改善，观察1年仍然维持良好疗效，较张瑞鹏等报道的3～9个月有所延长。透明质酸在注射后即刻可见明显疗效，肉毒毒素注射3～7d便可很好地改善面部动态性皱纹，继而强脉冲光及Q-开关激光从面部细小皱纹、肤色、光泽度等方面改善面部衰老的整体效果，标本兼治，使疗效达到较为满意的评估。综合应用以上方法治疗面部老化性皮肤，能够有效改善面部肤质及皱纹，是一种疗效可靠、安全、合理的面部抗衰老治疗方案，值得临床推广应用。