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【摘要】 目的：探讨肝内胆管结石患者应用肝部分切除联合胆道镜手术治疗的效果。方法：选取2008年1月-2012年5月本院治疗肝内胆管结石患者200例，分为治疗组120例手术中使用胆道镜和对照组80例手术中未使用胆道镜，比较两组术后疗效及残石率。结果：两组治疗疗效及残石率比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论：肝部分切除术联合胆道镜是治疗肝内胆管结石的有效办法，手术中胆道镜具有临床应用价值，能减少残石率，提高手术治疗效果。
【关键词】 胆道镜； 肝内胆管结石； 肝部分切除
肝内胆管结石是指分布在左右肝管汇合部以上的结石，多发生在二级以上胆管，该病具有残石率高、手术再发率高以及结石复发率高的特征[1]。肝内胆管结石是我国常见胆道疾病，据流行病调查学显示我国肝内胆管结石发病率占全部胆结石患者的16%～18%、而术后残石率则可高达30.36%。为了降低其术后残石率和再手术率，笔者将采用联合胆道镜手术治疗肝内胆管结石，选取本院患肝内胆结石患者200例临床资料，其中120例采用术中使用胆道镜，80例术中未使用胆道镜，对两组治疗效果进行对比分析，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年1月-2012年5月于本院接受治疗的肝内胆管结石患者200例，其中男127例，女73例，年龄19～75岁，平均年龄（48.0±4.3）岁。所有患者均存在反复发作的胆管炎症或梗阻性黄疸病史，病程3.4个月～32年，平均（7±4.3）年。结石情况：左肝管内114例（57%），右肝管内61例（30.5%），左右肝内胆管25例（12.5%）。其中合并肝外胆管内结石145例（72.5%），合并胆管狭窄8例（4%），合并左肝管狭窄16例（8%），合并右肝管狭窄9例（4.5%），合并部分肝萎缩12例（6%），合并肝门部胆管狭窄6例（3%），合并肝硬化4例（2%）。将其分为治疗组120例使用胆道镜和对照组80例未使用胆道镜，治疗组男74例，女46例，年龄19～64岁，平均46.2岁；对照组男53例，女27例，年龄24～75岁，平均44.7岁，两组患者在年龄、性别方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 （1）肝部分切除术：患者麻醉后，根据其结石分布情况和并发症性质、严重程度采用多种术式，包括单纯肝叶部分切除术、胆囊切除术联合肝叶部分切除术、肝叶规则切除术合并胆总管切开引流术。术后患者行有效护理和营养支持。（2）肝部分切除术联合胆道镜切除：患者在治疗前行详细检查，应用纤维胆道镜直接观察肝内外胆管，了解是否有无结石或蛔虫残留、肝内胆管相对狭窄及胆道内新生物的存在，对肝内胆管结石患者在胆道镜直视下取石，均经肝外胆管切口或联合肝断面胆管途径进行处理，对较大嵌顿结石可在碎石或冲洗至较大肝管后取石。为了有利于手术后胆道镜取石治疗，手术中做到最大能力取净大结石，尤其是避免嵌顿结石的嵌留，同时应解除胆管狭窄[2]。
1.3 疗效判定标准 有效：患者术后胆道症状全部消失、患者能够恢复正常的工作、学习与生活，并且术后结石没有复发；一般：患者胆道症状基本消失，有一些不典型的腹部疼痛感，并且肝内胆管内还存在有少量或单个的小结石，但不影响患者的生活状态，能够进行正常工作与学习；较差：患者腹痛或胆管炎症状不定时出现，有的患者甚至因结石复发而再一次进行手术治疗[3]。总有效=有效+一般。
1.4 统计学处理 采用SPSS 12.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后疗效比较 治疗组总有效率98.33%，高于对照组的90.00%（P<0.05），见表1。
3 讨论
肝内胆管结石病又称为肝胆管结石病是胆管结石的一种类型，它是指肝总管、左右肝管汇合部及其肝内各级胆管内的结石同时合并胆管的炎症、狭窄、肝纤维化及肝功能障碍等多种并发症。肝内胆管结石的治疗非常困难，以往传统治疗肝胆管结石术后残留结石发生率可高达30%～96%，肝内胆管结石的成因与胆道寄生虫、胆道感染、胆汁瘀滞、胆管变异、胆汁引流不畅等因素有关，其中以蛔虫残骸或肝吸虫为核心的结石较常见[4]。由于结石和狭窄等阻塞因素的存在，容易使肝内胆管反复发生化脓性感染，不仅加重了结石和狭窄的阻塞，也容易对肝胆发生更严重的损害导致其发生病变，病变晚期则可发生胆汁性肝硬化等，长期存在肝内胆管结石容易刺激体肝胆变异发生癌变。
在肝内胆管结石的多种手术方法中，肝切除手术的术后优良率比较多，残石发生率最低，但同时该手术的并发症发生率较高。肝内胆管结石外科治疗的基本原则是“解除梗阻、清除病灶，通畅引流”[5]。对于患有复杂的肝内胆管结石患者在进行肝胆切除手术后仍存在高残石率及高复发率，导致患者进行多次手术，纤维胆道镜技术最重要的临床贡献就是治疗肝内胆管结石，效果更佳、安全、有效、痛苦小等。在肝内胆管结石手术中肝切除联合纤维胆道镜可达到更好的效果，它避免了以往肝内胆管结石手术的盲目性，有助于取出肝内大结石或嵌顿结石，这样可为术后应用胆道镜以取净肝内胆管残留结石奠定良好的基础。手术后胆道镜取石治疗是外科手术的延续与补充[6-9]。作为肝胆切除手术虽然存在自身优点，但也不能避免结石的残留，治愈疗效较差的患者往往会进行第2次手术，而术后应用胆道镜以及相关碎石措施是目前治疗肝内胆管结石的有效辅助方法之一，该种方法的存在可以大大降低残存结石和手术并发症的发生率。
肝部分切除联合胆道镜手术治疗肝内胆管结石是治疗效果最好的方法，也是降低术后残石率和复发率最有效的方法，虽然肝部分切除联合胆道镜手术治疗效果仍然存在一些弊端，但是它已经大大降低了患者复发率以及术后残石率，在一定程度上解决了多年来临床不能解决的问题，特别在高龄或肝硬化患者的治疗上[10-11]。笔者为了进一步研究肝部分切除联合胆道镜手术治疗肝内胆管结石的效果，选取本院治疗肝内胆管结石患者200例临床资料，将其分为120例患者治疗肝内胆管结石手术中使用胆道镜和80例患者治疗肝内胆管结石手术未使用胆道镜，两组治疗疗效及残石率比较差异均具有统计学意义（P<0.05），表明使用胆道镜进行治疗肝内胆管结石是非常有效的方法，具有良好的临床效果，值得外科医生进一步推广应用及研究。
参考文献
[1]吴华，周少波，刘会春，等.肝部分切除术联合手术配合内镜下治疗肝内胆管结石[J].中国内镜杂志，2008，14（6）：1280.
[2]李辉华.肝内胆管结石的临床观察与体会[J].医学信息，2010，23（9）：3341-3342.
[3]李海滨，龚义伟，盘新辉，等.肝切除联合纤维胆道镜治疗肝内胆管结石48例[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（20）：3315-3316.
[4]黃江生.术中应用胆道镜治疗肝内胆管结石[J].中国内镜杂志，2005，11（9）：975-979.
[5]熊文辉.肝内胆结石120例肝部分切除术治疗的临床观察[J].中外医学研究，2011，9（18）：38-39.
[6]黄圣旺，刘芳翔，霍子彪，等. 新式微创保胆取石术的应用体会[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（6）：435-437.
[7]肖开银，彭民浩，黎乐群，等.肝胆管结石术后并发症的防治（附180例分析）[J].中华肝胆外科杂志，2004，11（11）：17-19.
[8]赖佳明，梁力建.肝切除治疗肝内胆管结石应注意的问题[J].肝胆外科杂志，2004，16（4）：215-216.
[9]顾宏.腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石治疗胆总管下段嵌顿结石的临床研究[J].中国医学创新，2010，7（3）：33-34.
[10]黄志强.肝内胆管结石外科治疗的进展[J].中国实用外科杂志，2004，21（2）：478-479.
[11]黄燕金，叶观瑞，车斯尧，等.肝切除治疗肝胆管结石462例[J].临床医药实践杂志，2007，8（12）：222-224.
（收稿日期：2013-05-17） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 胆道镜； 肝内胆管结石； 肝部分切除
肝内胆管结石是指分布在左右肝管汇合部以上的结石，多发生在二级以上胆管，该病具有残石率高、手术再发率高以及结石复发率高的特征[1]。肝内胆管结石是我国常见胆道疾病，据流行病调查学显示我国肝内胆管结石发病率占全部胆结石患者的16%～18%、而术后残石率则可高达30.36%。为了降低其术后残石率和再手术率，笔者将采用联合胆道镜手术治疗肝内胆管结石，选取本院患肝内胆结石患者200例临床资料，其中120例采用术中使用胆道镜，80例术中未使用胆道镜，对两组治疗效果进行对比分析，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年1月-2012年5月于本院接受治疗的肝内胆管结石患者200例，其中男127例，女73例，年龄19～75岁，平均年龄（48.0±4.3）岁。所有患者均存在反复发作的胆管炎症或梗阻性黄疸病史，病程3.4个月～32年，平均（7±4.3）年。结石情况：左肝管内114例（57%），右肝管内61例（30.5%），左右肝内胆管25例（12.5%）。其中合并肝外胆管内结石145例（72.5%），合并胆管狭窄8例（4%），合并左肝管狭窄16例（8%），合并右肝管狭窄9例（4.5%），合并部分肝萎缩12例（6%），合并肝门部胆管狭窄6例（3%），合并肝硬化4例（2%）。将其分为治疗组120例使用胆道镜和对照组80例未使用胆道镜，治疗组男74例，女46例，年龄19～64岁，平均46.2岁；对照组男53例，女27例，年龄24～75岁，平均44.7岁，两组患者在年龄、性别方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 （1）肝部分切除术：患者麻醉后，根据其结石分布情况和并发症性质、严重程度采用多种术式，包括单纯肝叶部分切除术、胆囊切除术联合肝叶部分切除术、肝叶规则切除术合并胆总管切开引流术。术后患者行有效护理和营养支持。（2）肝部分切除术联合胆道镜切除：患者在治疗前行详细检查，应用纤维胆道镜直接观察肝内外胆管，了解是否有无结石或蛔虫残留、肝内胆管相对狭窄及胆道内新生物的存在，对肝内胆管结石患者在胆道镜直视下取石，均经肝外胆管切口或联合肝断面胆管途径进行处理，对较大嵌顿结石可在碎石或冲洗至较大肝管后取石。为了有利于手术后胆道镜取石治疗，手术中做到最大能力取净大结石，尤其是避免嵌顿结石的嵌留，同时应解除胆管狭窄[2]。
1.3 疗效判定标准 有效：患者术后胆道症状全部消失、患者能够恢复正常的工作、学习与生活，并且术后结石没有复发；一般：患者胆道症状基本消失，有一些不典型的腹部疼痛感，并且肝内胆管内还存在有少量或单个的小结石，但不影响患者的生活状态，能够进行正常工作与学习；较差：患者腹痛或胆管炎症状不定时出现，有的患者甚至因结石复发而再一次进行手术治疗[3]。总有效=有效+一般。
1.4 统计学处理 采用SPSS 12.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后疗效比较 治疗组总有效率98.33%，高于对照组的90.00%（P<0.05），见表1。
3 讨论
肝内胆管结石病又称为肝胆管结石病是胆管结石的一种类型，它是指肝总管、左右肝管汇合部及其肝内各级胆管内的结石同时合并胆管的炎症、狭窄、肝纤维化及肝功能障碍等多种并发症。肝内胆管结石的治疗非常困难，以往传统治疗肝胆管结石术后残留结石发生率可高达30%～96%，肝内胆管结石的成因与胆道寄生虫、胆道感染、胆汁瘀滞、胆管变异、胆汁引流不畅等因素有关，其中以蛔虫残骸或肝吸虫为核心的结石较常见[4]。由于结石和狭窄等阻塞因素的存在，容易使肝内胆管反复发生化脓性感染，不仅加重了结石和狭窄的阻塞，也容易对肝胆发生更严重的损害导致其发生病变，病变晚期则可发生胆汁性肝硬化等，长期存在肝内胆管结石容易刺激体肝胆变异发生癌变。
在肝内胆管结石的多种手术方法中，肝切除手术的术后优良率比较多，残石发生率最低，但同时该手术的并发症发生率较高。肝内胆管结石外科治疗的基本原则是“解除梗阻、清除病灶，通畅引流”[5]。对于患有复杂的肝内胆管结石患者在进行肝胆切除手术后仍存在高残石率及高复发率，导致患者进行多次手术，纤维胆道镜技术最重要的临床贡献就是治疗肝内胆管结石，效果更佳、安全、有效、痛苦小等。在肝内胆管结石手术中肝切除联合纤维胆道镜可达到更好的效果，它避免了以往肝内胆管结石手术的盲目性，有助于取出肝内大结石或嵌顿结石，这样可为术后应用胆道镜以取净肝内胆管残留结石奠定良好的基础。手术后胆道镜取石治疗是外科手术的延续与补充[6-9]。作为肝胆切除手术虽然存在自身优点，但也不能避免结石的残留，治愈疗效较差的患者往往会进行第2次手术，而术后应用胆道镜以及相关碎石措施是目前治疗肝内胆管结石的有效辅助方法之一，该种方法的存在可以大大降低残存结石和手术并发症的发生率。
肝部分切除联合胆道镜手术治疗肝内胆管结石是治疗效果最好的方法，也是降低术后残石率和复发率最有效的方法，虽然肝部分切除联合胆道镜手术治疗效果仍然存在一些弊端，但是它已经大大降低了患者复发率以及术后残石率，在一定程度上解决了多年来临床不能解决的问题，特别在高龄或肝硬化患者的治疗上[10-11]。笔者为了进一步研究肝部分切除联合胆道镜手术治疗肝内胆管结石的效果，选取本院治疗肝内胆管结石患者200例临床资料，将其分为120例患者治疗肝内胆管结石手术中使用胆道镜和80例患者治疗肝内胆管结石手术未使用胆道镜，两组治疗疗效及残石率比较差异均具有统计学意义（P<0.05），表明使用胆道镜进行治疗肝内胆管结石是非常有效的方法，具有良好的临床效果，值得外科医生进一步推广应用及研究。
参考文献
[1]吴华，周少波，刘会春，等.肝部分切除术联合手术配合内镜下治疗肝内胆管结石[J].中国内镜杂志，2008，14（6）：1280.
[2]李辉华.肝内胆管结石的临床观察与体会[J].医学信息，2010，23（9）：3341-3342.
[3]李海滨，龚义伟，盘新辉，等.肝切除联合纤维胆道镜治疗肝内胆管结石48例[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（20）：3315-3316.
[4]黃江生.术中应用胆道镜治疗肝内胆管结石[J].中国内镜杂志，2005，11（9）：975-979.
[5]熊文辉.肝内胆结石120例肝部分切除术治疗的临床观察[J].中外医学研究，2011，9（18）：38-39.
[6]黄圣旺，刘芳翔，霍子彪，等. 新式微创保胆取石术的应用体会[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（6）：435-437.
[7]肖开银，彭民浩，黎乐群，等.肝胆管结石术后并发症的防治（附180例分析）[J].中华肝胆外科杂志，2004，11（11）：17-19.
[8]赖佳明，梁力建.肝切除治疗肝内胆管结石应注意的问题[J].肝胆外科杂志，2004，16（4）：215-216.
[9]顾宏.腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石治疗胆总管下段嵌顿结石的临床研究[J].中国医学创新，2010，7（3）：33-34.
[10]黄志强.肝内胆管结石外科治疗的进展[J].中国实用外科杂志，2004，21（2）：478-479.
[11]黄燕金，叶观瑞，车斯尧，等.肝切除治疗肝胆管结石462例[J].临床医药实践杂志，2007，8（12）：222-224.
（收稿日期：2013-05-17） （本文编辑：蔡元元）