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【中图分类号】R742 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）12--01
单核细胞增多性李斯特菌（Listeria monocytogenes，LM）是一种人畜共患病的病原菌。它能引起人畜感染，主要表现为败血症、脑膜炎和单核细胞增多，广泛存在于自然界中，该菌在4℃的环境中仍可生长繁殖，是冷藏食品感染人类的主要病原菌之一。LM脑膜炎患者通常急性起病，大多数病例首发症状为发热，伴头痛、恶心、呕吐等脑膜刺激症状，部分重症患者早期即出现意识障碍、癫痫，累及脑实质者可出现相应神经功能缺损症状。脑脊液检查与其他细菌性脑膜炎相似，血或脑脊液培养LM阳性可确诊[1]。
1 临床资料
患者，女性，20岁，主诉：发热7天，加重伴昏迷、呼吸停止1天于2021年3月4日入院。患者家属代诉患者于7天前受凉后出现持续性头痛，伴发热，最高体温至39.9℃，自述视物有重影，至外院就诊，3月4日曾在外院行腰椎穿刺术，脑脊液检查：脑脊液呈黄色，浑浊，有细小凝块，蛋白定性阳性（+），有核细胞计数为700×106/L，抗酸染色阴性，墨汁染色阴性，未查见真菌孢子及菌丝，微量总蛋白2456.3mg/L，乳酸脱氢酶895U/L，氯111mmol/L，葡萄糖1.34mmol/L，头颅MR示：室管膜及软脑膜广泛增厚，强化，符合脑膜炎改变，诊断为：“中枢神经系统感染”，予“头孢、柴胡”等治疗2天，后换为“美罗培南”治疗3天，4天前体温逐渐降至37～38℃，出现头昏，嗜睡，夜间烦躁，应答错误，伴全身无力，昨日上午8点左右出现呼之不应，遂转诊至我院，否认既往特殊感染史及传染病史。
入院查体，体温：37.0℃，深昏迷，气管插管状态，双眼向外突出明显，双眼闭合不良，双侧瞳孔散大，直径约6mm，直接、间接对光反射消失。无自主呼吸，四肢无自主运动，头痛刺激无反应，四肢肌张力降低，3月4日入院完善血常规：白细胞12.32×109/L，中性粒细胞96.2%;C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）95.87mg/L，降钙素原（procalcitonin，PCT）3.37 ng/mL，生化检查：总蛋白88.4 g/L，白蛋白35.5 g/L，ALT 152.0U/L，AST 58.0U/L，钠 163.17mmol/L，葡萄糖 13.4 mmol/L，CK 827.0 U/L;B型脑钠肽 1007.74 pg/ml，肌红蛋白>950.0 ng/mL，呼吸道九项、肝炎定性全套、HIV抗体、梅毒螺旋体抗体未见异常;复查腰穿，送检脑脊液实验室检查，明确颅内感染性质，脑脊液呈淡黄色、微混，脑脊液生化氯114.40 mmol/L，葡萄糖1.26 mmol/L，乳酸脱氢酶>1218 U/L，腺苷脱氢酶9.1 U/L，AST 154.70U/L，磷酸肌酸激酶 165.3U/L;墨汁染色、抗酸染色未见明显异常;头颅MR示：1、室管膜及软脑膜广泛增厚，强化，符合脑膜炎改变;2、幕上脑室系统轻度积水扩张。初步诊断为：1、深昏迷;2、脑疝形成;3、脑积水;4、重症中枢神经系统感染;5、弥散性颅内压增高;6、中枢性呼吸循环衰竭;7、肝功能衰竭;8、高钠血症。暂给予侧脑室穿刺引流术后，气管插管呼吸机辅助通气，美罗培南抗感染，大剂量血管活性药物持续泵入维持循环，2021年3月5日，患者病情极其危重，中枢性呼吸循环衰竭，脑疝形成，无自主呼吸，脑干反射消失，考虑脑死亡可能，行脑电图检测提示脑电波低平，告知家属患者病情，家属商议后放弃治疗出院。3月7日脑脊液培养报阳，在血琼脂平板上生长出β溶血环的细小菌落，经质谱仪鉴定为单核细胞增多性李斯特菌。
2 讨论
LM属革兰阳性杆菌，LM是李斯特菌属中唯一可对人类致病的菌种，能够引起李斯特菌病[2]，LM感染主要引起免疫功能低下的成年人的血流感染及中枢神经系统感染[2]。LM最大危害是中枢神经系统感染所致的脑膜脑炎型败血症，常伴有意识障碍及神经系统阳性体征，脑脊液细菌培养可见LM[3]，虽然李斯特菌引起侵袭性疾病的发生率比较低，但其病死率高达20%～30%，所致败血症病死率可高达60%[4]，治疗上抗生素首选青霉素或氨苄西林，可与氨基糖苷类联合使用，疗程一般为3～4周，重症患者可根据病情延长到6周以上;若青霉素过敏，可用复方磺胺甲噁唑、替考拉宁或万古霉素治疗，其对头孢菌素天然耐药[5]。资料表明，经验性抗生素治疗单核细胞增多性李斯特菌脑膜炎不充分率达86.7%，失败率高达93.3%，提示医师对该病警惕性严重不足[6]。该患者在当地医院入院后先予使用頭孢、柴胡治疗两天，而LM对头孢天然耐药，治疗无效，说明经验用药不能覆盖LM的情况比较普遍，也是导致患者初期疗效不佳，导致错过最佳治疗时间。研究表明，LM对美罗培南的敏感率达100%[7]，多数LM脓毒症患者应用美罗培南治疗后预后良好，因此有研究者认为美罗培南治疗LM感染的效果要优于青霉素[8]。本病例医生在改用美罗培南治疗3天后，患者体温下降，但仍出现头昏、嗜睡、应答错误，可能原因是该患者发病时间较长，已引起较为严重的中枢神经系统损害，最终患者出现中枢性呼吸循环衰竭，脑疝形成，家属放弃治疗出院。
综上所述，LM脑膜炎患者的病情非常严重，临床发病多呈急性，因此，临床医生需要正确认识LM感染的严重性，早期诊断，及时给予有效、足量的抗生素是降低LM脑膜炎患者死亡风险的关键因素。
参考文献：
[1]Thigpen MC， Whitney CG， Messonnier NE， et al. Bacterial meningitis in the United States， 1998-2007[J]. N Engl J Med， 2011， 364： 2016-2025.
[2]李佳，田卓民.单核细胞增生李斯特菌脑膜炎1例[J].中国感染与化疗杂志，2018，18（2）：206-208.
[3]刘全生，张雯凌，罗家明，等.产单核细胞李斯特致成人脑膜脑炎型败血症2例报道并文献复习[J].中国临床神经科学，2017，25（2）：198-200.
[4]王曲倔，杨尧，曲俊彦，等.李斯特菌败血症13例临床分析[J].中国感染与化疗杂志，2014，14（5）：405-407.
[5]Roed C， Engsig FN， Omland LH， et al. Long-term mortality in patients diagnosed with Listeria monocytogenes meningitis： a Danish nationwide cohort study[J]. J Infect， 2012， 64： 34-40.
[6]姜秀国，王辉，顾明，等.成人社区获得性单核细胞增生李斯特菌脑膜炎[J].中华急诊医学杂志，2012，21（10）：1140-1146.
[7]蔡建芳，王焕玲，盛瑞媛.李斯特菌脑膜炎5例临床分析[J].中国实用内科杂志，2003，23（3）：164-166.
[8]蒋琦，邓庆先，王振勇，等.新生儿李斯特菌败血症的临床特征及药敏分析[J].中华围产医学杂志，2018，21（3）：191-197.
基金项目：云南省“高层次人才培养支持计划”青年拔尖人才（YNWR—QNBJ—2020—261）;云南省医学学科后备人才（H-2018075）。
作者简介：李林新（1994-），男，大学本科，检验师，主要从事临床微生物检验工作。
通信作者：宋贵波，E-mail：[email protected]。
单核细胞增多性李斯特菌（Listeria monocytogenes，LM）是一种人畜共患病的病原菌。它能引起人畜感染，主要表现为败血症、脑膜炎和单核细胞增多，广泛存在于自然界中，该菌在4℃的环境中仍可生长繁殖，是冷藏食品感染人类的主要病原菌之一。LM脑膜炎患者通常急性起病，大多数病例首发症状为发热，伴头痛、恶心、呕吐等脑膜刺激症状，部分重症患者早期即出现意识障碍、癫痫，累及脑实质者可出现相应神经功能缺损症状。脑脊液检查与其他细菌性脑膜炎相似，血或脑脊液培养LM阳性可确诊[1]。
1 临床资料
患者，女性，20岁，主诉：发热7天，加重伴昏迷、呼吸停止1天于2021年3月4日入院。患者家属代诉患者于7天前受凉后出现持续性头痛，伴发热，最高体温至39.9℃，自述视物有重影，至外院就诊，3月4日曾在外院行腰椎穿刺术，脑脊液检查：脑脊液呈黄色，浑浊，有细小凝块，蛋白定性阳性（+），有核细胞计数为700×106/L，抗酸染色阴性，墨汁染色阴性，未查见真菌孢子及菌丝，微量总蛋白2456.3mg/L，乳酸脱氢酶895U/L，氯111mmol/L，葡萄糖1.34mmol/L，头颅MR示：室管膜及软脑膜广泛增厚，强化，符合脑膜炎改变，诊断为：“中枢神经系统感染”，予“头孢、柴胡”等治疗2天，后换为“美罗培南”治疗3天，4天前体温逐渐降至37～38℃，出现头昏，嗜睡，夜间烦躁，应答错误，伴全身无力，昨日上午8点左右出现呼之不应，遂转诊至我院，否认既往特殊感染史及传染病史。
入院查体，体温：37.0℃，深昏迷，气管插管状态，双眼向外突出明显，双眼闭合不良，双侧瞳孔散大，直径约6mm，直接、间接对光反射消失。无自主呼吸，四肢无自主运动，头痛刺激无反应，四肢肌张力降低，3月4日入院完善血常规：白细胞12.32×109/L，中性粒细胞96.2%;C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）95.87mg/L，降钙素原（procalcitonin，PCT）3.37 ng/mL，生化检查：总蛋白88.4 g/L，白蛋白35.5 g/L，ALT 152.0U/L，AST 58.0U/L，钠 163.17mmol/L，葡萄糖 13.4 mmol/L，CK 827.0 U/L;B型脑钠肽 1007.74 pg/ml，肌红蛋白>950.0 ng/mL，呼吸道九项、肝炎定性全套、HIV抗体、梅毒螺旋体抗体未见异常;复查腰穿，送检脑脊液实验室检查，明确颅内感染性质，脑脊液呈淡黄色、微混，脑脊液生化氯114.40 mmol/L，葡萄糖1.26 mmol/L，乳酸脱氢酶>1218 U/L，腺苷脱氢酶9.1 U/L，AST 154.70U/L，磷酸肌酸激酶 165.3U/L;墨汁染色、抗酸染色未见明显异常;头颅MR示：1、室管膜及软脑膜广泛增厚，强化，符合脑膜炎改变;2、幕上脑室系统轻度积水扩张。初步诊断为：1、深昏迷;2、脑疝形成;3、脑积水;4、重症中枢神经系统感染;5、弥散性颅内压增高;6、中枢性呼吸循环衰竭;7、肝功能衰竭;8、高钠血症。暂给予侧脑室穿刺引流术后，气管插管呼吸机辅助通气，美罗培南抗感染，大剂量血管活性药物持续泵入维持循环，2021年3月5日，患者病情极其危重，中枢性呼吸循环衰竭，脑疝形成，无自主呼吸，脑干反射消失，考虑脑死亡可能，行脑电图检测提示脑电波低平，告知家属患者病情，家属商议后放弃治疗出院。3月7日脑脊液培养报阳，在血琼脂平板上生长出β溶血环的细小菌落，经质谱仪鉴定为单核细胞增多性李斯特菌。
2 讨论
LM属革兰阳性杆菌，LM是李斯特菌属中唯一可对人类致病的菌种，能够引起李斯特菌病[2]，LM感染主要引起免疫功能低下的成年人的血流感染及中枢神经系统感染[2]。LM最大危害是中枢神经系统感染所致的脑膜脑炎型败血症，常伴有意识障碍及神经系统阳性体征，脑脊液细菌培养可见LM[3]，虽然李斯特菌引起侵袭性疾病的发生率比较低，但其病死率高达20%～30%，所致败血症病死率可高达60%[4]，治疗上抗生素首选青霉素或氨苄西林，可与氨基糖苷类联合使用，疗程一般为3～4周，重症患者可根据病情延长到6周以上;若青霉素过敏，可用复方磺胺甲噁唑、替考拉宁或万古霉素治疗，其对头孢菌素天然耐药[5]。资料表明，经验性抗生素治疗单核细胞增多性李斯特菌脑膜炎不充分率达86.7%，失败率高达93.3%，提示医师对该病警惕性严重不足[6]。该患者在当地医院入院后先予使用頭孢、柴胡治疗两天，而LM对头孢天然耐药，治疗无效，说明经验用药不能覆盖LM的情况比较普遍，也是导致患者初期疗效不佳，导致错过最佳治疗时间。研究表明，LM对美罗培南的敏感率达100%[7]，多数LM脓毒症患者应用美罗培南治疗后预后良好，因此有研究者认为美罗培南治疗LM感染的效果要优于青霉素[8]。本病例医生在改用美罗培南治疗3天后，患者体温下降，但仍出现头昏、嗜睡、应答错误，可能原因是该患者发病时间较长，已引起较为严重的中枢神经系统损害，最终患者出现中枢性呼吸循环衰竭，脑疝形成，家属放弃治疗出院。
综上所述，LM脑膜炎患者的病情非常严重，临床发病多呈急性，因此，临床医生需要正确认识LM感染的严重性，早期诊断，及时给予有效、足量的抗生素是降低LM脑膜炎患者死亡风险的关键因素。
参考文献：
[1]Thigpen MC， Whitney CG， Messonnier NE， et al. Bacterial meningitis in the United States， 1998-2007[J]. N Engl J Med， 2011， 364： 2016-2025.
[2]李佳，田卓民.单核细胞增生李斯特菌脑膜炎1例[J].中国感染与化疗杂志，2018，18（2）：206-208.
[3]刘全生，张雯凌，罗家明，等.产单核细胞李斯特致成人脑膜脑炎型败血症2例报道并文献复习[J].中国临床神经科学，2017，25（2）：198-200.
[4]王曲倔，杨尧，曲俊彦，等.李斯特菌败血症13例临床分析[J].中国感染与化疗杂志，2014，14（5）：405-407.
[5]Roed C， Engsig FN， Omland LH， et al. Long-term mortality in patients diagnosed with Listeria monocytogenes meningitis： a Danish nationwide cohort study[J]. J Infect， 2012， 64： 34-40.
[6]姜秀国，王辉，顾明，等.成人社区获得性单核细胞增生李斯特菌脑膜炎[J].中华急诊医学杂志，2012，21（10）：1140-1146.
[7]蔡建芳，王焕玲，盛瑞媛.李斯特菌脑膜炎5例临床分析[J].中国实用内科杂志，2003，23（3）：164-166.
[8]蒋琦，邓庆先，王振勇，等.新生儿李斯特菌败血症的临床特征及药敏分析[J].中华围产医学杂志，2018，21（3）：191-197.
基金项目：云南省“高层次人才培养支持计划”青年拔尖人才（YNWR—QNBJ—2020—261）;云南省医学学科后备人才（H-2018075）。
作者简介：李林新（1994-），男，大学本科，检验师，主要从事临床微生物检验工作。
通信作者：宋贵波，E-mail：[email protected]。