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【摘要】 目的 探讨重症急性胰腺炎(SAP)并发症与CT表现的相关性。方法 回顾分析253例重症急性胰腺炎患者的CT表现，根据CT表现不同将其分为5组，分别为A组：仅累积腹膜后间隙；B组：累积腹膜后间隙和盆部腹膜后间隙；C组：累积腹膜后间隙及腹腔；D组：累积腹膜后间隙及胸膜腔；E组：累积腹膜后间隙、腹腔及胸膜腔。观察各组的脏器功能障碍、感染、胰腺假性囊肿、休克等并发症的发生情况。结果253例SAP中A组87例，B组42例，C组54例，D组41例，E组29例；五组脏器功能障碍并发症主要累积胃肠道、心脏、肺脏；C、D、E组肾脏受累较A、B组高，同时休克发生率高；合并胰腺坏死的患者在出现脏器功能障礙的同时，容易并发假性囊肿、感染等局部并发症。结论 通过重症急性胰腺炎的CT表现可以预测并发症的发生；脏器功能最常受累是胃肠道、心脏、肺脏；在C、D、E组患者中，肾功能障碍发生率高，胰腺坏死与脏器功能障碍无明显关系，但与局部并发症发生有关。
【关键词】 重症急性胰腺炎;CT;并发症
文章编号：1003-1383(2010)06-0690-03 中图分类号：R 657.5+1 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.018
重症急性胰腺炎(SAP)的并发症与预后密切相关，如果能早期预测并发症的发生并采取相关措施及早干预，可以减轻并发症对机体的损伤，达到提高治愈率，降低并发症发生率的目的。本研究通过总结我院2000年1月到2009年12月10年间收治的重症急性胰腺炎患者，分析其CT表现及并发症发生情况，从而得出急性胰腺炎累积范围的CT表现与急性胰腺炎并发症相关性资料，为今后急性胰腺炎的治疗提供指导。
资料与方法
1.病例资料 10年间共收治符合条件的重症急性胰腺炎患者253例，其中男性162例，女性91例；年龄17～72岁，平均年龄43.26岁。所有患者均初次诊断为SAP，发病原因：胆源性142例，酗酒75例，高脂血症16例，其他原因20例。有胰腺坏死161例，无胰腺坏死92例。每位患者均在入院当天行CT平扫加增强扫描（美国GE LightSpeed Ultra 8层螺旋CT机），阅片均由2位副主任医师专业人员阅片，根据研究需要将胰腺炎CT表现累积范围分为五组，分别为A组：仅累积腹膜后间隙（87例）；B组：累积腹膜后间隙和盆部腹膜后间隙（42例）；C组：累积腹膜后间隙及腹腔（54例）；D组：累积腹膜后间隙及胸膜腔（41例）；E组：累积腹膜后间隙，腹腔及胸膜腔（29例）。
2.并发症分类 统计入院后合并存在的脏器功能障碍及在治疗过程中出现的并发症，如脏器功能障碍（胃肠道、肺、心、肝、脑）、胰腺假性囊肿、胰腺感染、休克等；对于原来有基础脏器疾病如心脏病、慢性肺病、慢性肾病、肝炎等均排除在本次研究之外。
3.治疗方法 所有诊断明确患者入院后均给予禁食胃肠减压、吸氧、多参数监护、脏器功能保护、抗生素预防感染、奥曲肽、丹参改善微循环、能量支持、维持水电解质平衡等治疗。对于合并有腹腔大量积液的患者，均给予腹腔灌洗引流。对于胰腺假性囊肿患者，根据情况可以B超或CT引导下行穿刺置管引流，无效的情况下开腹手术［1］。对于腹膜后间隙压力高引起的明显疼痛可以给予穿刺引流或切开引流灌洗；对于合并有感染的患者均开腹手术引流冲洗；对于合并有肾功能障碍的采用血液净化。
4.统计学处理 计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有显著性。
结果
1.各组脏器功能障碍发生情况 胃肠道248例(98.02%)，肺脏208例(82.21%)，心脏247例(97.63%)，肾脏40例(15.83%)，肝脏76例(30.04%)，脑2例(0.79%)。胃肠道、心脏及脑等脏器功能障碍在五组中比较差异无显著性 (P＞0.05)； B 、C、D、E组肾、肺、肝功能障碍发生率与A组相比差异有显著性(P＜0.05)。见表1。
2.并发症发生情况 253例SAP患者中，发生胰腺假性囊肿54例，发生率为21.34%，感染14例，发生率为5.53%，休克23例，发生率9.09%；胰腺假性囊肿及感染、休克等并症主要发生在有胰腺坏死的病例中。见表2。胰腺假性囊肿、休克在C、D、E组中发生率较高，感染在B、C组中发生率较高。各组局部并发症发生情况见表3。
讨论
急性胰腺炎的预后与并发症的发生密切相关［2］。急性胰腺炎发生后，其炎症可以沿着腹膜后间隙、盆部腹膜后间隙、腹膜腔、胸腔扩散，这是急性胰腺炎通过CT表现分类的解剖学基础，国外EPIC评分系统根据胰腺炎时胰外表现如胸膜渗出，腹水在脾周、肝周、肠间、盆腔的分布，腹膜后间隙炎症，肠系膜炎症等几个方面评分，它是胰腺炎早期预后评估最新评分系统［3］。
本组资料显示，A组病例最多见，共87例占34.39%，患者中脏器功能障碍主要表现在肺、胃肠道、心脏，肝、肾受损情况较其他组低。此类患者合并胰腺假性囊肿、感染或休克的并发症均不高，预后一般较好［4］。B组42例占16.6%，较严志汉等［5］报道腹膜后间隙积液蔓延至盆外间隙的发生率(34.5%)低，其脏器功能障碍发生与A组相当，假性囊肿发生率为4.65%，感染发生率为1.15%。C组患者腹膜腔受累在重症急性胰腺炎中发生率国内外尚无统计数据,本组受累占21.34%(54/253)，休克发生率在这类患者比较多见11.11%（6/54），其发生与循环系统衰竭和大量液体聚集在腹膜腔第三间隙有关；感染发生率为9.26%（5/54），假性囊肿的发生率亦相当高达29.63%（16/54）；肾脏功能障碍发生率在此类患者明显增高，达29.63%（16/54）。D组41例，占16.21%，此组脏器功能障碍主要是以累积肺脏、心脏、胃肠道为主，局部胰腺假性囊肿及感染的发生率分别为36.59%和4.88%，休克发生率亦高达21.95%，有报道胸膜腔形成假性囊肿的病例［6］。E组29例占11.46%，此组胃肠道、肺脏、心脏均100%受累，肾脏、肝脏、脑功能障碍分别为20.69%（6/29）、34.48%(10/29)、3.45%（1/29），此类患者炎症波及范围广，局部并发症发生率高。
研究发现重症胰腺炎脏器功能并发症的发生与CT表现无明显相关性，A、B、C、D、E组中，胃肠道、心脏、肺脏在疾病过程中受累无显著差异；肾功能障碍的发生在C、D、E中明显较A、B组高，说明肾功能障碍的发生在胰外表现范围广泛的病例当中，特别是腹膜腔受累，大量炎性液体渗出，血容量不足，细胞因子的毒性作用导致了肾功能障碍的发生。Johnson CD等［7］认为急性胰腺炎发生脏器功能障碍的并发症发生率为60%，脏器功能障碍与胰腺坏死是否存在关系目前说法不一 ［8~10］。本组脏器功能障碍的发生与胰腺坏死无明显关系，但局部并发症发生与胰腺坏死有关，特别在累积范围广泛的C、D、E组患者，合并胰腺胰腺坏死患者假性囊肿、感染发生率明显增高。有文献报道中央型坏死更容易发生假性囊肿、胰瘘、感染等并发症［11］。在关于胰腺炎胰外CT表现与预后的报告中Bollen TL等［12］发现急性胰腺炎患者如果合并有肾上腺腺体增强时发生休克和MODS的可能性大大增加，预后不好，他发现3例有肾上腺增强表现的患者均发生多器官功能障碍在发病后1周内死亡，肾上腺腺体的增强说明机体正处于非常严重的应激状况。
本研究通过CT表现不同，将重症胰腺炎按照累积范围不同分为五类，根据容易发生某些并发症的特点，采取针对性的治疗，是个体化治疗方案的体现，对临床上治疗重症胰腺炎有一定的指导意义。
参考文献
［1］汪建初，浦 涧，李良波，等.巨大胰腺假性囊肿的处理方法及时机选择［J］.世界华人消化杂志，2006，14（21）：555-558.
［2］Kaya E,Dervisoglu A,Polat C.Evaluation of diagnosticfindings and scoring systems in outcome prediction in acutepancreatitis［J］.World J Gastroenterol， 2007，13(22):3090-3094.
［3］De Waele JJ,Delrue L,Hoste EA,et al.Extrapancreaticinflammation on abdominal computed tomography as an early predictor of disease severity in acute pancreatitisevaluation of a new scoring system［J］.Pancreas，2007，34(2):185-190.
［4］汪建初，浦 澗，韦邦宁，等.以累及腹膜后间隙为主要表现的重症急性胰腺炎诊治分析［J］.右江医学，2010，38(3)：292-293.
［5］严志汉，闵鹏秋，代 敏，等.急性胰腺炎累及盆部腹膜外间隙的螺旋CT表现［J］.中华急诊医学杂志，2006，15（11）：1006-1009.
［6］López A, GarcíaEstan J, Marras C,et al.Pancreatitis associated with pleural mediastinal pseudocyst,panniculitis and polyarthritis［J］.Clinical Rheumatology,1998，17(4)：335-339.
［7］Johnson CD,AbuHilal M.Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis［J］.Gut，2004，53(9):1340-1344.
［8］Garg PK, Madan K, Pande GK,et al.Association of extent and infectionof pancreatic necrosis with organ failure and death in acutenecrotizing pancreatitis［J］.Clin Gastroenterol Hepatol,2005,3(2):159-166.
［9］Mole DJ,McClymont KL, Lau S，et al.Discrepancy Between the Extent of Pancreatic Necrosis and Multiple Organ Failure Score in Severe Acute Pancreatitis［J］.World J Surg,2009,33(11):2427-2432.
［10］Lankisch PG,Pflichthofer D,Lehnick D.No strict correlation between necrosis and organ failure in acute pancreatitis［J］.Pancreas,2000,20(3):319-322.
［11］Bollen TL,van Santvoort HC,Besselink MG,et al.Update on acute pancreatitis: ultrasound, computed tomography,and magnetic resonance imaging features［J］.Sem Ultrasound CT MRI,2007,28(5):371-383.
［12］Bollen TL,van Santvoort HC,Besselink MG,et al. Intense adrenal enhancement in patients with acute pancreatitis and early organ failure［J］.Emerg Radiol,2007, 14(5):317-322.
(收稿日期：2010-08-09 修回日期：2010-12-06)
(编辑：潘明志)
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【关键词】 重症急性胰腺炎;CT;并发症
文章编号：1003-1383(2010)06-0690-03 中图分类号：R 657.5+1 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.018
重症急性胰腺炎(SAP)的并发症与预后密切相关，如果能早期预测并发症的发生并采取相关措施及早干预，可以减轻并发症对机体的损伤，达到提高治愈率，降低并发症发生率的目的。本研究通过总结我院2000年1月到2009年12月10年间收治的重症急性胰腺炎患者，分析其CT表现及并发症发生情况，从而得出急性胰腺炎累积范围的CT表现与急性胰腺炎并发症相关性资料，为今后急性胰腺炎的治疗提供指导。
资料与方法
1.病例资料 10年间共收治符合条件的重症急性胰腺炎患者253例，其中男性162例，女性91例；年龄17～72岁，平均年龄43.26岁。所有患者均初次诊断为SAP，发病原因：胆源性142例，酗酒75例，高脂血症16例，其他原因20例。有胰腺坏死161例，无胰腺坏死92例。每位患者均在入院当天行CT平扫加增强扫描（美国GE LightSpeed Ultra 8层螺旋CT机），阅片均由2位副主任医师专业人员阅片，根据研究需要将胰腺炎CT表现累积范围分为五组，分别为A组：仅累积腹膜后间隙（87例）；B组：累积腹膜后间隙和盆部腹膜后间隙（42例）；C组：累积腹膜后间隙及腹腔（54例）；D组：累积腹膜后间隙及胸膜腔（41例）；E组：累积腹膜后间隙，腹腔及胸膜腔（29例）。
2.并发症分类 统计入院后合并存在的脏器功能障碍及在治疗过程中出现的并发症，如脏器功能障碍（胃肠道、肺、心、肝、脑）、胰腺假性囊肿、胰腺感染、休克等；对于原来有基础脏器疾病如心脏病、慢性肺病、慢性肾病、肝炎等均排除在本次研究之外。
3.治疗方法 所有诊断明确患者入院后均给予禁食胃肠减压、吸氧、多参数监护、脏器功能保护、抗生素预防感染、奥曲肽、丹参改善微循环、能量支持、维持水电解质平衡等治疗。对于合并有腹腔大量积液的患者，均给予腹腔灌洗引流。对于胰腺假性囊肿患者，根据情况可以B超或CT引导下行穿刺置管引流，无效的情况下开腹手术［1］。对于腹膜后间隙压力高引起的明显疼痛可以给予穿刺引流或切开引流灌洗；对于合并有感染的患者均开腹手术引流冲洗；对于合并有肾功能障碍的采用血液净化。
4.统计学处理 计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有显著性。
结果
1.各组脏器功能障碍发生情况 胃肠道248例(98.02%)，肺脏208例(82.21%)，心脏247例(97.63%)，肾脏40例(15.83%)，肝脏76例(30.04%)，脑2例(0.79%)。胃肠道、心脏及脑等脏器功能障碍在五组中比较差异无显著性 (P＞0.05)； B 、C、D、E组肾、肺、肝功能障碍发生率与A组相比差异有显著性(P＜0.05)。见表1。
2.并发症发生情况 253例SAP患者中，发生胰腺假性囊肿54例，发生率为21.34%，感染14例，发生率为5.53%，休克23例，发生率9.09%；胰腺假性囊肿及感染、休克等并症主要发生在有胰腺坏死的病例中。见表2。胰腺假性囊肿、休克在C、D、E组中发生率较高，感染在B、C组中发生率较高。各组局部并发症发生情况见表3。
讨论
急性胰腺炎的预后与并发症的发生密切相关［2］。急性胰腺炎发生后，其炎症可以沿着腹膜后间隙、盆部腹膜后间隙、腹膜腔、胸腔扩散，这是急性胰腺炎通过CT表现分类的解剖学基础，国外EPIC评分系统根据胰腺炎时胰外表现如胸膜渗出，腹水在脾周、肝周、肠间、盆腔的分布，腹膜后间隙炎症，肠系膜炎症等几个方面评分，它是胰腺炎早期预后评估最新评分系统［3］。
本组资料显示，A组病例最多见，共87例占34.39%，患者中脏器功能障碍主要表现在肺、胃肠道、心脏，肝、肾受损情况较其他组低。此类患者合并胰腺假性囊肿、感染或休克的并发症均不高，预后一般较好［4］。B组42例占16.6%，较严志汉等［5］报道腹膜后间隙积液蔓延至盆外间隙的发生率(34.5%)低，其脏器功能障碍发生与A组相当，假性囊肿发生率为4.65%，感染发生率为1.15%。C组患者腹膜腔受累在重症急性胰腺炎中发生率国内外尚无统计数据,本组受累占21.34%(54/253)，休克发生率在这类患者比较多见11.11%（6/54），其发生与循环系统衰竭和大量液体聚集在腹膜腔第三间隙有关；感染发生率为9.26%（5/54），假性囊肿的发生率亦相当高达29.63%（16/54）；肾脏功能障碍发生率在此类患者明显增高，达29.63%（16/54）。D组41例，占16.21%，此组脏器功能障碍主要是以累积肺脏、心脏、胃肠道为主，局部胰腺假性囊肿及感染的发生率分别为36.59%和4.88%，休克发生率亦高达21.95%，有报道胸膜腔形成假性囊肿的病例［6］。E组29例占11.46%，此组胃肠道、肺脏、心脏均100%受累，肾脏、肝脏、脑功能障碍分别为20.69%（6/29）、34.48%(10/29)、3.45%（1/29），此类患者炎症波及范围广，局部并发症发生率高。
研究发现重症胰腺炎脏器功能并发症的发生与CT表现无明显相关性，A、B、C、D、E组中，胃肠道、心脏、肺脏在疾病过程中受累无显著差异；肾功能障碍的发生在C、D、E中明显较A、B组高，说明肾功能障碍的发生在胰外表现范围广泛的病例当中，特别是腹膜腔受累，大量炎性液体渗出，血容量不足，细胞因子的毒性作用导致了肾功能障碍的发生。Johnson CD等［7］认为急性胰腺炎发生脏器功能障碍的并发症发生率为60%，脏器功能障碍与胰腺坏死是否存在关系目前说法不一 ［8~10］。本组脏器功能障碍的发生与胰腺坏死无明显关系，但局部并发症发生与胰腺坏死有关，特别在累积范围广泛的C、D、E组患者，合并胰腺胰腺坏死患者假性囊肿、感染发生率明显增高。有文献报道中央型坏死更容易发生假性囊肿、胰瘘、感染等并发症［11］。在关于胰腺炎胰外CT表现与预后的报告中Bollen TL等［12］发现急性胰腺炎患者如果合并有肾上腺腺体增强时发生休克和MODS的可能性大大增加，预后不好，他发现3例有肾上腺增强表现的患者均发生多器官功能障碍在发病后1周内死亡，肾上腺腺体的增强说明机体正处于非常严重的应激状况。
本研究通过CT表现不同，将重症胰腺炎按照累积范围不同分为五类，根据容易发生某些并发症的特点，采取针对性的治疗，是个体化治疗方案的体现，对临床上治疗重症胰腺炎有一定的指导意义。
参考文献
［1］汪建初，浦 涧，李良波，等.巨大胰腺假性囊肿的处理方法及时机选择［J］.世界华人消化杂志，2006，14（21）：555-558.
［2］Kaya E,Dervisoglu A,Polat C.Evaluation of diagnosticfindings and scoring systems in outcome prediction in acutepancreatitis［J］.World J Gastroenterol， 2007，13(22):3090-3094.
［3］De Waele JJ,Delrue L,Hoste EA,et al.Extrapancreaticinflammation on abdominal computed tomography as an early predictor of disease severity in acute pancreatitisevaluation of a new scoring system［J］.Pancreas，2007，34(2):185-190.
［4］汪建初，浦 澗，韦邦宁，等.以累及腹膜后间隙为主要表现的重症急性胰腺炎诊治分析［J］.右江医学，2010，38(3)：292-293.
［5］严志汉，闵鹏秋，代 敏，等.急性胰腺炎累及盆部腹膜外间隙的螺旋CT表现［J］.中华急诊医学杂志，2006，15（11）：1006-1009.
［6］López A, GarcíaEstan J, Marras C,et al.Pancreatitis associated with pleural mediastinal pseudocyst,panniculitis and polyarthritis［J］.Clinical Rheumatology,1998，17(4)：335-339.
［7］Johnson CD,AbuHilal M.Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis［J］.Gut，2004，53(9):1340-1344.
［8］Garg PK, Madan K, Pande GK,et al.Association of extent and infectionof pancreatic necrosis with organ failure and death in acutenecrotizing pancreatitis［J］.Clin Gastroenterol Hepatol,2005,3(2):159-166.
［9］Mole DJ,McClymont KL, Lau S，et al.Discrepancy Between the Extent of Pancreatic Necrosis and Multiple Organ Failure Score in Severe Acute Pancreatitis［J］.World J Surg,2009,33(11):2427-2432.
［10］Lankisch PG,Pflichthofer D,Lehnick D.No strict correlation between necrosis and organ failure in acute pancreatitis［J］.Pancreas,2000,20(3):319-322.
［11］Bollen TL,van Santvoort HC,Besselink MG,et al.Update on acute pancreatitis: ultrasound, computed tomography,and magnetic resonance imaging features［J］.Sem Ultrasound CT MRI,2007,28(5):371-383.
［12］Bollen TL,van Santvoort HC,Besselink MG,et al. Intense adrenal enhancement in patients with acute pancreatitis and early organ failure［J］.Emerg Radiol,2007, 14(5):317-322.
(收稿日期：2010-08-09 修回日期：2010-12-06)
(编辑：潘明志)
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