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摘 要 目的：探讨使用双极电凝行腹腔镜下子宫切除术的安全性及手术技巧。方法：对32例子宫良性病变行腹腔镜下子宫切除术分析总结。结果：32例均在腹腔镜下完成手术，无1例中转开腹、创伤小、痛苦小、住院时间短恢复快、节省医疗开支。结论：腹腔镜下子宫切除是成熟微创手术。
关键词 腹腔镜术 子宫切除术 双极电凝 并发症
近10年腹腔镜以其独特的优点已被医生和患者广泛接受，子宫切除盆腔重建术及早期妇科恶性肿瘤的手术亦可在腹腔镜下完成，其应用的微创性、成熟安全性已经受到广泛认可，在妇科领域的应用已经显示良好前景。开展32例子宫良性病变患者行腹腔镜下子宫切除术，现报告如下。
资料与方法
2011年1～11月实施腔镜下子宫切除患者32例，年龄41～55岁，平均45.53岁。绝经后3例，月经量增加11例，下腹部坠胀感6例，伴进行性加重痛经8例，扪及包块2例；无症状B超发现子宫肿物6例；剖宫产史3例，绝育2例，宫外孕输卵管切除术1例。子宫12周孕内24例，12～20周8例，其中功血2例，子宫肌瘤19例，子宫腺肌症11例。术前同开腹手术准备并行子宫颈细胞学涂片检查+子宫内膜活检，排除宫颈及子宫内膜恶变的可能。
手术步骤：一般步骤：①麻醉为气管插管下全身麻醉，手术野消毒同传统开腹一样。②穿刺针穿刺进入腹腔：两把巾钳鉗起腹部脐旁两侧皮肤，于肚脐稍下方小尖刀切开1cm切口，继之气腹穿刺针缓慢穿刺进入腹腔，注意判断是否进入腹腔，其穿过腹直肌鞘及腹膜后有落空感或通过穿刺针连接装有生理盐水的针筒，液面慢慢下降，表明已进入。③建立人工气腹：设定气腹机压力12mmhg，流量0.5～1L/分，穿刺针连接气腹机CO2导管接头，开始充气至设定腹压。冲气过程中，须缓慢进入CO2防快速引起腹压突然升高影响心肺功能。如果气腹机的读数明显超过设定压，表明气腹针未进入腹腔或针头移位，应停止充气，重新穿刺或针头位置调整。④建立操作孔、置入trocar观察处理盆腔四周：穿刺点一般分别在左、右侧腹部麦氏点做第2和第3穿刺点，第4个可以在耻骨联合上方，第4穿刺点选择耻骨联合上缘左侧的膀胱侧窝进入腹腔。Trocar(导管针)在左麦氏穿刺点处垂直穿入腹腔，同样有落空感表明进入腹腔。脐下置镜首先要看穿刺孔以下的部位有没有损伤、有无出血。如有血，一定要搞清楚血是肠系膜的血管或者大网膜的血管损伤或者穿刺孔的出血，搞明白并且处理之后方可调整体位为头低臀高位，探查盆腹腔排除穿刺是否致脏器的损伤。手术之前一定要辨认输尿管的位置和处理一些伴随的病变如子宫内膜异位症、粘连、看清输尿管的走行。
子宫切除步骤：⑴韧带的处理：通过子宫操作器将子宫上举并摆向右侧，助手靠近左侧宫角钳夹圆韧带并拉向对侧，充分伸展并暴露左侧圆韧带及卵巢固有韧带，双极电凝后剪断；如不保留附件，分辨清输尿管后双极电凝左(右)骨盆漏斗韧带后剪断。⑵处理膀胱腹膜反折：剪刀或单极打开膀胱反折腹膜，把膀胱尽可能往下推，直至推到穹隆顶部。可看到导尿管的气囊，这对术者看清楚膀胱是一个帮助。若用单极电铲打开膀胱反折腹膜，一边切凝一边推出血少；如果用剪刀剪开，出血可能要多一些，剪刀比较锐利容易损伤膀胱。⑶处理子宫血管：从宫颈内口的水平处理，把左(右)阔韧带的疏松组织(同开腹)充分分离，可以清楚地暴露血管看到其走行，使用双极钳夹深度1～1.5cm，尽量包含子宫血管，电凝烧灼凝固后剪开。如果组织过多，须分层处理。⑷子宫切除：①全子宫切除：上举子宫并将子宫体压向后方，用剪刀或单极电凝，如有条件可以用超声刀、超声钩在前穹隆顶切开阴道前壁，取出举宫器，从阴道放纱卷防止气体外泄，然后沿阴道穹隆环形切断阴道壁。或者子宫上举宫体压向前方，从后穹隆开始，再切开前穹隆。如不使用举宫器用1块纱布塞入阴道把宫颈阴道部推起来再切开。阴道穹隆切开后，由阴道用宫颈钳夹住宫颈，若子宫＜3个月孕缓慢将子宫经阴道拖出去体外，防止快速取出致阴道壁裂伤；若子宫＞3个月孕，将子宫翻转纵向剖成两半分别取出。②次全子宫切除：若为子宫次全切，子宫各韧带及血管处理同上。通过子宫旋切器旋切切割子宫体成条索状逐一取出，从左侧宫角起，终于右宫角直至宫颈内口；旋切时注意将旋切部位至中央，避免损伤膀胱直肠。整个旋切过程应始终能见到刀管口的边缘，每次旋切均与前一次部分重叠，避免潜行旋切，一般旋切器可以让刀管顺时针/逆时针两个方向旋转。⑸缝合阴道断端：清理盆腹腔积液积血，确认无活跃出血后在腹腔镜下使用0/1带针可吸收线连续锁边或不锁边缝合阴道残端；也可以经阴道缝合阴道残端。为防止阴道脱垂可将阴道残端左右对缝加固盆底；若为次全子宫切除，宫颈断端可不缝合，用双极或单极电凝烧灼止血，探查各个韧带血管残端，确认无出血后最后用0/1带针可吸收线在腔镜下连续缝合关闭盆腹膜并包埋各断端。⑹探查腹盆腔结束手术：确认无活动性出血及无腹腔脏器损伤、腹壁无血肿后释放腹腔内气体，依次退出各个Trocar。缝合各个穿刺孔，术毕。
结 果
手术情况：32例患者均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹。手术时间手术时间80～126分钟，平均103分钟，术中见多发性子宫肌瘤19例；腺肌症11例；术中发现腹腔粘连的有9例；术中出血50～250ml，平均150ml。病检报告功血病例中1例为子宫内膜癌，余符合术前诊断。术后均第2天拔除尿管下床活动，12小时开始进流食。平均肛门排气7.22±0.68小时，术后住院4～6天，平均5.1±0.9天。术后体温升高2例，均38.5℃以下、脐部置镜穿刺孔感染1例，住院期间无阴道异常流液流血。无输尿管、膀胱、肠管损伤等发生。
术后随访：术后1个月随访率100%，术后3个月3例失访，随访率90.6%，术后6个月11例失访，随访率65.6%。术后1周出现腹胀1例，疑肠梗阻住院，经检查后为便秘；5例患者术后2周出现阴道少量暗红色血。妇科检查均示阴道残端愈合好，光滑，无肉芽增生。
讨 论
随着腹腔镜设备的不断更新和镜下操作技术的日臻成熟，腹腔镜子宫切除术越来越普及，但在基层医院因资金困难、设备差、人才技术培养跟不上，常常进修培训后只能开展镜下诊断或附件良性病变简单处理。遇到出现并发症甚至发生纠纷放弃开展是难点。为了开展好，医院领导必须充足经费采购成套设备，选人才送到具培训资质医院进修，使操作者团队必须具备：①熟悉、掌握腹腔镜技术的全面知识。②能正确掌握腹腔镜手术指征及中转开腹指征。③熟悉腹部病理改变及解剖变异。④有独立处理腹部手术意外及并发症的实际能力。除子宫的指征，排除可能的广泛致密粘连和恶性肿瘤的广泛浸润，还要考虑心肺功能是否能耐受头低臀高、CO2充气产生的腹压增大引发心肺衰竭。
术中暴露困难的问题：术前结合子宫活动度及大小来选择操作孔的位置，以便于术中摆动子宫、扩大操作视野；术中第1穿刺孔的位置应高于子宫底3～4cm，以利腹腔镜活动，充分显露手术视野；选择30°腹腔镜，通过光线方向的调节更有利于子宫血管、Douglas窝及阴道壁环切过程中的暴露。初期几例因未注重上述情况，尤遇广泛粘连者以致操作难度加大，暴露不充分，手术时间延长。
粘连的处理：有剖宫产史及盆腔子宫内膜异位症患者要求做腔镜下手术愿望很多，所以实施腔镜手术中发现粘连不可怕，辨清粘连与正常组织或器官的粘连点很重要，看清后利用单极电凝或双极电凝接近正常组织分离，尽可能的恢复盆腔各器官的解剖结构。本组9例粘连均成功分离未中转开腹。
合理使用腹腔镜器械，减少术中出血量：先进的器械无疑是解决术中出血最有效的武器，PK刀、超声刀等先进器械的临床使用，大大促进了腹腔镜技术的开展。然而，上述器械价格不菲，在基层医院难以普及。有作者认为［2］，双极电凝存在组织凝固不均、凝固过度炭化和凝固不全易出血等缺点。要避免上述缺点，使用时适时喷水，避免电凝钳与组织粘连。出血量的控制应以预防为主，处理双附件时，尽量远离宫体电凝；处理子宫血管前，充分电凝宫旁疏松组织后再钝性分离，减少剪刀的使用，避免血管损伤出血。
预防输尿管膀胱损伤：泌尿道损伤一直是妇科腹腔镜手术开展过程中的“拦路虎”。术中充分利用举宫杯将整个穹隆撑起，这样膀胱与宫颈之间的间隙清楚，以减少膀胱损伤。下推膀胱时着力点在宫颈上，宫颈两侧不必推得太开，以免引起出血。预防输尿管损伤的关键是处理子宫动静脉，可先断宫骶韧带，配合上举宫体，让输尿管下滑后再紧贴峡部电凝子宫动静脉。
腹腔镜下手术，既可有开腹手术清晰的视野，又可避免阴道手术不能了解盆腔情况所带来的弊病。但开展前必须行规范化培训并取得资质，熟练掌握各器械及设备的性能，循循渐进地开展，术前充分评估排除可能的广泛致密粘连和恶性肿瘤的广泛浸润，不能把恶性肿瘤当良性肿瘤实施手术，避免本组中1例术前功血但术后病检结果为内膜癌需再次手术。
参考文献
1 Hrkki P,Kurki T,Sjberg J,et al.Safety aspects of laparoscopic hysterectomy［J］.Acta Obstet Gynecol Scand,2001,80(5):383-391.
2 赵绍杰.双极电凝和PK刀用于腹腔镜子宫切除术的比较［J］.腹腔镜外科杂志,2007,12(4):314-315.
关键词 腹腔镜术 子宫切除术 双极电凝 并发症
近10年腹腔镜以其独特的优点已被医生和患者广泛接受，子宫切除盆腔重建术及早期妇科恶性肿瘤的手术亦可在腹腔镜下完成，其应用的微创性、成熟安全性已经受到广泛认可，在妇科领域的应用已经显示良好前景。开展32例子宫良性病变患者行腹腔镜下子宫切除术，现报告如下。
资料与方法
2011年1～11月实施腔镜下子宫切除患者32例，年龄41～55岁，平均45.53岁。绝经后3例，月经量增加11例，下腹部坠胀感6例，伴进行性加重痛经8例，扪及包块2例；无症状B超发现子宫肿物6例；剖宫产史3例，绝育2例，宫外孕输卵管切除术1例。子宫12周孕内24例，12～20周8例，其中功血2例，子宫肌瘤19例，子宫腺肌症11例。术前同开腹手术准备并行子宫颈细胞学涂片检查+子宫内膜活检，排除宫颈及子宫内膜恶变的可能。
手术步骤：一般步骤：①麻醉为气管插管下全身麻醉，手术野消毒同传统开腹一样。②穿刺针穿刺进入腹腔：两把巾钳鉗起腹部脐旁两侧皮肤，于肚脐稍下方小尖刀切开1cm切口，继之气腹穿刺针缓慢穿刺进入腹腔，注意判断是否进入腹腔，其穿过腹直肌鞘及腹膜后有落空感或通过穿刺针连接装有生理盐水的针筒，液面慢慢下降，表明已进入。③建立人工气腹：设定气腹机压力12mmhg，流量0.5～1L/分，穿刺针连接气腹机CO2导管接头，开始充气至设定腹压。冲气过程中，须缓慢进入CO2防快速引起腹压突然升高影响心肺功能。如果气腹机的读数明显超过设定压，表明气腹针未进入腹腔或针头移位，应停止充气，重新穿刺或针头位置调整。④建立操作孔、置入trocar观察处理盆腔四周：穿刺点一般分别在左、右侧腹部麦氏点做第2和第3穿刺点，第4个可以在耻骨联合上方，第4穿刺点选择耻骨联合上缘左侧的膀胱侧窝进入腹腔。Trocar(导管针)在左麦氏穿刺点处垂直穿入腹腔，同样有落空感表明进入腹腔。脐下置镜首先要看穿刺孔以下的部位有没有损伤、有无出血。如有血，一定要搞清楚血是肠系膜的血管或者大网膜的血管损伤或者穿刺孔的出血，搞明白并且处理之后方可调整体位为头低臀高位，探查盆腹腔排除穿刺是否致脏器的损伤。手术之前一定要辨认输尿管的位置和处理一些伴随的病变如子宫内膜异位症、粘连、看清输尿管的走行。
子宫切除步骤：⑴韧带的处理：通过子宫操作器将子宫上举并摆向右侧，助手靠近左侧宫角钳夹圆韧带并拉向对侧，充分伸展并暴露左侧圆韧带及卵巢固有韧带，双极电凝后剪断；如不保留附件，分辨清输尿管后双极电凝左(右)骨盆漏斗韧带后剪断。⑵处理膀胱腹膜反折：剪刀或单极打开膀胱反折腹膜，把膀胱尽可能往下推，直至推到穹隆顶部。可看到导尿管的气囊，这对术者看清楚膀胱是一个帮助。若用单极电铲打开膀胱反折腹膜，一边切凝一边推出血少；如果用剪刀剪开，出血可能要多一些，剪刀比较锐利容易损伤膀胱。⑶处理子宫血管：从宫颈内口的水平处理，把左(右)阔韧带的疏松组织(同开腹)充分分离，可以清楚地暴露血管看到其走行，使用双极钳夹深度1～1.5cm，尽量包含子宫血管，电凝烧灼凝固后剪开。如果组织过多，须分层处理。⑷子宫切除：①全子宫切除：上举子宫并将子宫体压向后方，用剪刀或单极电凝，如有条件可以用超声刀、超声钩在前穹隆顶切开阴道前壁，取出举宫器，从阴道放纱卷防止气体外泄，然后沿阴道穹隆环形切断阴道壁。或者子宫上举宫体压向前方，从后穹隆开始，再切开前穹隆。如不使用举宫器用1块纱布塞入阴道把宫颈阴道部推起来再切开。阴道穹隆切开后，由阴道用宫颈钳夹住宫颈，若子宫＜3个月孕缓慢将子宫经阴道拖出去体外，防止快速取出致阴道壁裂伤；若子宫＞3个月孕，将子宫翻转纵向剖成两半分别取出。②次全子宫切除：若为子宫次全切，子宫各韧带及血管处理同上。通过子宫旋切器旋切切割子宫体成条索状逐一取出，从左侧宫角起，终于右宫角直至宫颈内口；旋切时注意将旋切部位至中央，避免损伤膀胱直肠。整个旋切过程应始终能见到刀管口的边缘，每次旋切均与前一次部分重叠，避免潜行旋切，一般旋切器可以让刀管顺时针/逆时针两个方向旋转。⑸缝合阴道断端：清理盆腹腔积液积血，确认无活跃出血后在腹腔镜下使用0/1带针可吸收线连续锁边或不锁边缝合阴道残端；也可以经阴道缝合阴道残端。为防止阴道脱垂可将阴道残端左右对缝加固盆底；若为次全子宫切除，宫颈断端可不缝合，用双极或单极电凝烧灼止血，探查各个韧带血管残端，确认无出血后最后用0/1带针可吸收线在腔镜下连续缝合关闭盆腹膜并包埋各断端。⑹探查腹盆腔结束手术：确认无活动性出血及无腹腔脏器损伤、腹壁无血肿后释放腹腔内气体，依次退出各个Trocar。缝合各个穿刺孔，术毕。
结 果
手术情况：32例患者均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹。手术时间手术时间80～126分钟，平均103分钟，术中见多发性子宫肌瘤19例；腺肌症11例；术中发现腹腔粘连的有9例；术中出血50～250ml，平均150ml。病检报告功血病例中1例为子宫内膜癌，余符合术前诊断。术后均第2天拔除尿管下床活动，12小时开始进流食。平均肛门排气7.22±0.68小时，术后住院4～6天，平均5.1±0.9天。术后体温升高2例，均38.5℃以下、脐部置镜穿刺孔感染1例，住院期间无阴道异常流液流血。无输尿管、膀胱、肠管损伤等发生。
术后随访：术后1个月随访率100%，术后3个月3例失访，随访率90.6%，术后6个月11例失访，随访率65.6%。术后1周出现腹胀1例，疑肠梗阻住院，经检查后为便秘；5例患者术后2周出现阴道少量暗红色血。妇科检查均示阴道残端愈合好，光滑，无肉芽增生。
讨 论
随着腹腔镜设备的不断更新和镜下操作技术的日臻成熟，腹腔镜子宫切除术越来越普及，但在基层医院因资金困难、设备差、人才技术培养跟不上，常常进修培训后只能开展镜下诊断或附件良性病变简单处理。遇到出现并发症甚至发生纠纷放弃开展是难点。为了开展好，医院领导必须充足经费采购成套设备，选人才送到具培训资质医院进修，使操作者团队必须具备：①熟悉、掌握腹腔镜技术的全面知识。②能正确掌握腹腔镜手术指征及中转开腹指征。③熟悉腹部病理改变及解剖变异。④有独立处理腹部手术意外及并发症的实际能力。除子宫的指征，排除可能的广泛致密粘连和恶性肿瘤的广泛浸润，还要考虑心肺功能是否能耐受头低臀高、CO2充气产生的腹压增大引发心肺衰竭。
术中暴露困难的问题：术前结合子宫活动度及大小来选择操作孔的位置，以便于术中摆动子宫、扩大操作视野；术中第1穿刺孔的位置应高于子宫底3～4cm，以利腹腔镜活动，充分显露手术视野；选择30°腹腔镜，通过光线方向的调节更有利于子宫血管、Douglas窝及阴道壁环切过程中的暴露。初期几例因未注重上述情况，尤遇广泛粘连者以致操作难度加大，暴露不充分，手术时间延长。
粘连的处理：有剖宫产史及盆腔子宫内膜异位症患者要求做腔镜下手术愿望很多，所以实施腔镜手术中发现粘连不可怕，辨清粘连与正常组织或器官的粘连点很重要，看清后利用单极电凝或双极电凝接近正常组织分离，尽可能的恢复盆腔各器官的解剖结构。本组9例粘连均成功分离未中转开腹。
合理使用腹腔镜器械，减少术中出血量：先进的器械无疑是解决术中出血最有效的武器，PK刀、超声刀等先进器械的临床使用，大大促进了腹腔镜技术的开展。然而，上述器械价格不菲，在基层医院难以普及。有作者认为［2］，双极电凝存在组织凝固不均、凝固过度炭化和凝固不全易出血等缺点。要避免上述缺点，使用时适时喷水，避免电凝钳与组织粘连。出血量的控制应以预防为主，处理双附件时，尽量远离宫体电凝；处理子宫血管前，充分电凝宫旁疏松组织后再钝性分离，减少剪刀的使用，避免血管损伤出血。
预防输尿管膀胱损伤：泌尿道损伤一直是妇科腹腔镜手术开展过程中的“拦路虎”。术中充分利用举宫杯将整个穹隆撑起，这样膀胱与宫颈之间的间隙清楚，以减少膀胱损伤。下推膀胱时着力点在宫颈上，宫颈两侧不必推得太开，以免引起出血。预防输尿管损伤的关键是处理子宫动静脉，可先断宫骶韧带，配合上举宫体，让输尿管下滑后再紧贴峡部电凝子宫动静脉。
腹腔镜下手术，既可有开腹手术清晰的视野，又可避免阴道手术不能了解盆腔情况所带来的弊病。但开展前必须行规范化培训并取得资质，熟练掌握各器械及设备的性能，循循渐进地开展，术前充分评估排除可能的广泛致密粘连和恶性肿瘤的广泛浸润，不能把恶性肿瘤当良性肿瘤实施手术，避免本组中1例术前功血但术后病检结果为内膜癌需再次手术。
参考文献
1 Hrkki P,Kurki T,Sjberg J,et al.Safety aspects of laparoscopic hysterectomy［J］.Acta Obstet Gynecol Scand,2001,80(5):383-391.
2 赵绍杰.双极电凝和PK刀用于腹腔镜子宫切除术的比较［J］.腹腔镜外科杂志,2007,12(4):314-315.