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摘要：目的 探究3D打印模型辅助治疗复杂髋臼骨折手术的办法和临床疗效。方法 收集我院10位髋臼骨折患者，经排除后，纳入研究复杂型髋臼骨折，都进行3D打印1：1骨盆模型后采用经腹直肌外侧切口入路钢板治疗，并进行疗效评价。结果 通过在手术前以3D打印模型进行操作，医疗人员对骨折情况把握清晰，降低术中骨折复位消耗的时间，以最有效的路径复位完成。患者手术时间113min，失血760ml（均为均值），随访10例髋臼骨折患者，平均愈合时间3.7个月。结论 3D打印模型能够帮助骨科医生了解受术者髋臼骨折特点，提前做好手术计划，节约术中时间，且能更精确的对病人骨折部位进行钢板形状的匹配。
关键字：3D打印;复杂髋臼骨折;辅助模型;钢板治疗
骨盆非常复杂，骨折部位一般较长，类型也比较复杂。由于方法复杂，操作难度大。现在，医学界对髋臼骨折的手术要求是解剖后实现满意复位，并且可以降低术后关节炎的产生，得到较好的髋臼骨性能。但是人体骨盆结构复杂，目前技术拍摄的X光片与CT，并不能很好地让医生认清髋臼骨骨折的情况。
随着医学影像学和计算机技术的发展，髋臼骨折新的治疗方案应运而生。3D打印技术的应用为髋臼骨折提供了直观的模型，以及复杂髋臼骨折中骨折块的空间关系。这些信息可用于术前提前评估术中可能出现的情况，达到减轻风险，加强治疗效果的目标。
本研究是利用3D打印模型的辅助，经腹直肌外侧入路治疗复杂髋臼骨折。
1.资料与方法
1.1基础资料
选择在进入我院治疗的十位髋臼骨折患者，作为疗效评价的对象。患者中男性有六人，女性有四人。年龄区间是，均值是。其中车祸致伤五人，高空摔落伤三人，砸伤两人。在进入医院后检查骨折情况，然后用CT扫描确定骨折类型，选择适合本研究的患者。
1.2入组及排除标准
1.2.1入组标准：
①通过医学影像确定是髋臼骨折;②均3D打印1：1骨盆模型后采用腹直肌外侧切口入路钢板固定完成手术;③术后采用Matta影像学评分标准进行骨折复位质量评价;④可以采用单一入路且入路为腹直肌外侧切口入路的患者。
1.2.2排除标准：
①合并伤的患者;②采用除腹直肌外侧切口入路复位固定者;③非手术治疗者;④随访资料不全者。
1.3治疗方法
1.3.1术前准备
在伤者入院后，对其进行血常规、凝血能力、心电图等常规检查。
在患者生命体征稳定后，取骨盆原位X线片、特殊髋臼X光片及3D打印模型，描述骨折的类型及位置状况，方便进行术前模拟，帮助手术治疗的进行。
1.3.2手术方法
所有患者均给予全麻，并取漂浮消毒毛巾（备用）。病人被安置在透视床上。消毒毛巾时，用无菌布包住受伤侧下肢，便于术中下肢活动和牵引。
采用单侧切口行前直肌邻接入路。患者伤处完全暴露后，患者接受复位和固定。采用腹膜与股血束之间的第一软组织窗对髋臼前壁、前柱、矩形骨进行复位固定。第二软组织窗口位于髂血管、精索、髂腰肌之间。髋臼前柱、长方体、弹环暴露于骶侧翅，坐骨棘暴露于深层。这个窗口可用于环状骨折、长方体移位和骶髂周骨折的复位，并可直接从髋臼后柱内侧观察复位。骨折复位固定后，冲洗伤口，将内外斜角腱膜全层缝合。
1.4临床疗效指标
记录所有被观察患者的手术用时和出血量，记录术中钢板成型时间及并发症发生情况。
拍摄X光片了解骨折复位及愈合情况，评价髋关节功能。
主要标准如下：
（1）采用Matta影像学标准评价髋臼复位质量;
（2）Harris髋关节功能评分评价髋关节功能;
（3）改良Merle D'Aubigne-Postel评分后6个月随访时髋关节功能评估。
2.结果
通过术前3D打印模型的操作，手术组成员可以清楚掌握骨折情况，降低术中骨折复位消耗的时间，以最有效的路径复位完成。
术中对钢板塑形耗时的区间从3min到10min不等，平均用时大概在5分钟。
治疗患者用时均值为113min;出血量均值是760ml;对十位髋臼骨折患者进行随访，平均愈合用时是3.7个月。
随访中关于患者的复位情况，按照上述标准评价：在总计十位治疗者中，优6例，良3例，一般1例，优良率达到90%。其中未达优良的1例为复杂双柱累及四方区骨折患者。如表2-1所示。
术后第六个月和满一年的随访结果如表2-2所示。
3.讨论
髋臼骨骼所在部位神经及血管多，所以治疗方案及复为固定方案都很困难。同时，髋臼骨折较其他骨折少见，导致髋臼骨折的治疗经验相对较少，这就导致复杂骨折的治疗非常具有挑战性。
三维模型应用于医学治疗前，外科医生只能通过简单的二维或三维成像图像进行术前分析来确定骨折类型和制定手术计划。同时也很难准确地确定术前计划到骨块之间的复位和固定顺序。
腹直肌外侧入路的表面恰好在髋臼正上方，腹膜外入路手术路径较短，具有以下优点：
（1）手术路径解剖清晰，切口后腹壁肌肉间隙分离，手术手法简便，骨折部位容易外露，手术用时显著减少。
（2）髂外血管在这一区域相对松散，不会对纵向变形的血管神经造成过度牵引而导致侧支损伤。
（3）该方法可复位髂骨前后驻以及四方体骨折。可将钢板置于长方体表面，避免长方体固定不稳。
（4）能够做到直视后柱，后柱骨膜能到脊柱丛层面，可以通过直视固定后柱拉力.螺钉复位导向钳，进行后柱固定。
（5）手术造成伤害低，术中可清晰显露解剖处的各类血管，无横切，术中出血少，术后恢复快。
采用3D打印模型辅助腹直肌外侧入路钢板治疗复杂髋臼骨折，达到微创操作、直视复位，有效提高了复位和固定质量，实现了完整、稳定的固定，降低手术创伤和围手术期并发症的发生率。
参考文献
[1]Clement ND， Court?Brown CM. Elderly pelvic fractures： the inci?dence is increasing and patient demographics can be used to pre?dict the outcome[J]. Eur J OrthopSurgTraumatol， 2014， 24（8）：1431?1437. DOI： 10.1007/s00590?014?1439?7.
[2]吴新宝. 老年髋臼骨折治疗的研究进展[J]. 中华创伤杂志，2017， 33（1）： 3 ? 5. DOI： 10.3760/cma.j.issn.1001 ? 8050.2017.01.002.
[3]杨晓东， 夏广， 樊仕才等. 单一腹直肌外侧切口治疗髋臼前后柱骨折[J]. 中华骨科志，2015，35（4）：335?340.DOI：0.3760/cma.j.issn.0253?2352.2015.04.006.
[4]麦奇光， 谷诚， 林学智等.个性化金属三维打印髋臼翼形接骨板结合腹直肌外侧切口入路治疗复杂髋臼骨折[J]. 中华外科杂 志， 2017， 55（3）： 172 ? 178. DOI： 10.3760/cma.j.issn.0529?5815.2017.03.003.
东阿县人民医院创伤骨科，252201
关键字：3D打印;复杂髋臼骨折;辅助模型;钢板治疗
骨盆非常复杂，骨折部位一般较长，类型也比较复杂。由于方法复杂，操作难度大。现在，医学界对髋臼骨折的手术要求是解剖后实现满意复位，并且可以降低术后关节炎的产生，得到较好的髋臼骨性能。但是人体骨盆结构复杂，目前技术拍摄的X光片与CT，并不能很好地让医生认清髋臼骨骨折的情况。
随着医学影像学和计算机技术的发展，髋臼骨折新的治疗方案应运而生。3D打印技术的应用为髋臼骨折提供了直观的模型，以及复杂髋臼骨折中骨折块的空间关系。这些信息可用于术前提前评估术中可能出现的情况，达到减轻风险，加强治疗效果的目标。
本研究是利用3D打印模型的辅助，经腹直肌外侧入路治疗复杂髋臼骨折。
1.资料与方法
1.1基础资料
选择在进入我院治疗的十位髋臼骨折患者，作为疗效评价的对象。患者中男性有六人，女性有四人。年龄区间是，均值是。其中车祸致伤五人，高空摔落伤三人，砸伤两人。在进入医院后检查骨折情况，然后用CT扫描确定骨折类型，选择适合本研究的患者。
1.2入组及排除标准
1.2.1入组标准：
①通过医学影像确定是髋臼骨折;②均3D打印1：1骨盆模型后采用腹直肌外侧切口入路钢板固定完成手术;③术后采用Matta影像学评分标准进行骨折复位质量评价;④可以采用单一入路且入路为腹直肌外侧切口入路的患者。
1.2.2排除标准：
①合并伤的患者;②采用除腹直肌外侧切口入路复位固定者;③非手术治疗者;④随访资料不全者。
1.3治疗方法
1.3.1术前准备
在伤者入院后，对其进行血常规、凝血能力、心电图等常规检查。
在患者生命体征稳定后，取骨盆原位X线片、特殊髋臼X光片及3D打印模型，描述骨折的类型及位置状况，方便进行术前模拟，帮助手术治疗的进行。
1.3.2手术方法
所有患者均给予全麻，并取漂浮消毒毛巾（备用）。病人被安置在透视床上。消毒毛巾时，用无菌布包住受伤侧下肢，便于术中下肢活动和牵引。
采用单侧切口行前直肌邻接入路。患者伤处完全暴露后，患者接受复位和固定。采用腹膜与股血束之间的第一软组织窗对髋臼前壁、前柱、矩形骨进行复位固定。第二软组织窗口位于髂血管、精索、髂腰肌之间。髋臼前柱、长方体、弹环暴露于骶侧翅，坐骨棘暴露于深层。这个窗口可用于环状骨折、长方体移位和骶髂周骨折的复位，并可直接从髋臼后柱内侧观察复位。骨折复位固定后，冲洗伤口，将内外斜角腱膜全层缝合。
1.4临床疗效指标
记录所有被观察患者的手术用时和出血量，记录术中钢板成型时间及并发症发生情况。
拍摄X光片了解骨折复位及愈合情况，评价髋关节功能。
主要标准如下：
（1）采用Matta影像学标准评价髋臼复位质量;
（2）Harris髋关节功能评分评价髋关节功能;
（3）改良Merle D'Aubigne-Postel评分后6个月随访时髋关节功能评估。
2.结果
通过术前3D打印模型的操作，手术组成员可以清楚掌握骨折情况，降低术中骨折复位消耗的时间，以最有效的路径复位完成。
术中对钢板塑形耗时的区间从3min到10min不等，平均用时大概在5分钟。
治疗患者用时均值为113min;出血量均值是760ml;对十位髋臼骨折患者进行随访，平均愈合用时是3.7个月。
随访中关于患者的复位情况，按照上述标准评价：在总计十位治疗者中，优6例，良3例，一般1例，优良率达到90%。其中未达优良的1例为复杂双柱累及四方区骨折患者。如表2-1所示。
术后第六个月和满一年的随访结果如表2-2所示。
3.讨论
髋臼骨骼所在部位神经及血管多，所以治疗方案及复为固定方案都很困难。同时，髋臼骨折较其他骨折少见，导致髋臼骨折的治疗经验相对较少，这就导致复杂骨折的治疗非常具有挑战性。
三维模型应用于医学治疗前，外科医生只能通过简单的二维或三维成像图像进行术前分析来确定骨折类型和制定手术计划。同时也很难准确地确定术前计划到骨块之间的复位和固定顺序。
腹直肌外侧入路的表面恰好在髋臼正上方，腹膜外入路手术路径较短，具有以下优点：
（1）手术路径解剖清晰，切口后腹壁肌肉间隙分离，手术手法简便，骨折部位容易外露，手术用时显著减少。
（2）髂外血管在这一区域相对松散，不会对纵向变形的血管神经造成过度牵引而导致侧支损伤。
（3）该方法可复位髂骨前后驻以及四方体骨折。可将钢板置于长方体表面，避免长方体固定不稳。
（4）能够做到直视后柱，后柱骨膜能到脊柱丛层面，可以通过直视固定后柱拉力.螺钉复位导向钳，进行后柱固定。
（5）手术造成伤害低，术中可清晰显露解剖处的各类血管，无横切，术中出血少，术后恢复快。
采用3D打印模型辅助腹直肌外侧入路钢板治疗复杂髋臼骨折，达到微创操作、直视复位，有效提高了复位和固定质量，实现了完整、稳定的固定，降低手术创伤和围手术期并发症的发生率。
参考文献
[1]Clement ND， Court?Brown CM. Elderly pelvic fractures： the inci?dence is increasing and patient demographics can be used to pre?dict the outcome[J]. Eur J OrthopSurgTraumatol， 2014， 24（8）：1431?1437. DOI： 10.1007/s00590?014?1439?7.
[2]吴新宝. 老年髋臼骨折治疗的研究进展[J]. 中华创伤杂志，2017， 33（1）： 3 ? 5. DOI： 10.3760/cma.j.issn.1001 ? 8050.2017.01.002.
[3]杨晓东， 夏广， 樊仕才等. 单一腹直肌外侧切口治疗髋臼前后柱骨折[J]. 中华骨科志，2015，35（4）：335?340.DOI：0.3760/cma.j.issn.0253?2352.2015.04.006.
[4]麦奇光， 谷诚， 林学智等.个性化金属三维打印髋臼翼形接骨板结合腹直肌外侧切口入路治疗复杂髋臼骨折[J]. 中华外科杂 志， 2017， 55（3）： 172 ? 178. DOI： 10.3760/cma.j.issn.0529?5815.2017.03.003.
东阿县人民医院创伤骨科，252201