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心肌梗死是冠状动脉持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，心电图常有明显的变化，包括ST段抬高或压低、Q波形成、新发的左束支传导阻滞等。那么，心梗和正常心电图还能有什么瓜葛呢？其实，无论是急性的心肌梗死，还是陈旧的心肌梗死，都有相当部分的患者表现为心电图完全正常。
本文拟结合既往一些老而弥坚的研究（1967-2008），谈谈心梗和正常心电图的“恩怨情仇”。他们的“情”不太为人所知，他们的“怨”在于一叶障目，不见泰山，正常心电图常导致心梗误诊漏诊。
急性心肌梗死与正常心电图
1.急性心肌梗死心电图完全正常？其实并不少见
急性心肌梗死时，出现ST段明显的抬高或压低、Q波形成、新发的左束支传导阻滞的变化，称为典型的或诊断性的心电图变化。也就是说，这些改变具有诊断心肌梗死意义的。然而，心梗的患者表现为正常心电图其实并不少见。下面聊聊他们之间不广为人知的“情”。
NRMI研究[1]纳入了391208名急性心肌梗死的患者，以就诊时第一份心电图为准，其中30759名（7.86%）患者心电图完全正常，137574名（35.16%）患者心电图改变不特异，222875名（56.97%）为典型心电图改变。不特异心电图改变是指T波低平、单纯的T波倒置、ST段压低小于0.1mv等。
从这个大样本的临床研究中可以看到，急性心梗心电图正常患者比例并不少；相反，有典型心电图改变的患者只占一半多一点。
这里需要注意的是，心梗时典型的心电图演变过程，可大致分为超急性期、急性期、亚急性期、陈旧期，就诊时心电图“正常”，可能与发病时间较短相关。然而，该研究发现，典型心电图改变的患者，从发病到做第一份心电图的时间更短。典型心电图患者相比正常心电图患者，发病小于6小时的比例分别为63.8%、47.4%，大于6小时的比例为15.4%、18.6%（其余患者发病时间不确定）。这说明， 心电图正常并不能完全用发病时间不够解析。其次，相当一部分患者发病6小时后，心电图仍可以表现为正常。
现实情况是，对于急性心梗起始心电图正常的患者，有一部分动态复查可出现典型改变，而有些患者自始至终都完全正常。笔者近期就碰到两例患者：
一例为31岁男性，胸痛12小时就诊，1周前有感冒病史，心电图正常且没有动态变化，CKMB及肌钙蛋白呈典型的动态演变。心脏彩超未见明显节段性运动异常。平时吸烟，少活动，熬夜，很少喝水，只喝可乐。诊断考虑心肌梗死和心肌炎鉴别。冠脉造影结果明确为回旋支血栓病变，行支架植入。该患者心电图从发病到PCI后（3天）多次复查正常，没有任何动态变化。
另一例为40岁男性，胸痛4小时就诊，同样心电图正常，CKMB及肌钙蛋白呈典型动态变化。吸烟，已经有过脑梗塞病史，1年前诊断为印戒细胞胃癌，并行手术及化疗。心脏彩超未见明显节段性运动异常。考虑心肌梗死可能性大，行冠脉造影结果示钝源支血栓影，血流已经恢复，结合胃癌病史，未行支架植入。
2.心电图正常的心肌梗死的预后特点
在NRMI研究中[1]，正常心电图、非特异心电图及典型心电图的患者，住院期间死亡率分别为5.7%，8.7%，11.5%，复合死亡及不良事件的发生率为19.2%，27.5%，34.9%。如心电图正常，心梗院内死亡风险低41%。然而，如果起始心电图正常，动态复查转变为典型心电图的患者，院内死亡率为9.2%，明显高于心电图一直正常的患者。
另外，心电图正常的患者对比典型心电图患者，症状伴随出汗更少，既往冠心病病史更少，EF值更高，酶学峰值更低，梗死面积更小[2]。
总的来说，正常心电图的心梗面积更小，心功能更好，死亡率更低，预后更好。
3.心电图正常的心肌梗死容易漏诊误诊
心电图正常和心肌梗死是怎么“结怨”的呢？心电图正常，尤其是多次复查正常，容易成为“烟雾弹”，造成心肌梗死的漏诊误诊。
临床研究[3]发现有2.1%的心梗患者在急诊被漏诊放回家，而心电图正常是最重要的预测因子。心电图正常的心梗患者被漏诊的几率高达4.9%，而漏诊后这部分患者30天的死亡率高达10.5%。
另外，心电图正常的患者易误诊为心肌炎，鉴别诊断非常重要。
急性心肌炎心电图动态变化不明显，较少出现Q波，但在心电图正常的患者中就无鉴别意义了。关于心电图正常的心梗和心肌炎的鉴别，笔者整理了以下几点：
（1）心肌炎心脏症状多不典型。以胸痛就诊、心肌标记物升高的患者，绝不轻易诊断心肌炎。以免耽误治疗。
（2）询问3周内病毒感染病史。评估冠脉危险因素，冠脉危险因素较多者，按心梗处理（双抗+低分子肝素），尽快行冠脉造影。
（3）尽快完善心脏彩超。
（4）鉴别困难者可行MR（如约10%心梗患者冠脉正常；称为冠状动脉非阻塞型心梗，MINOCA）。心肌梗死MR多表现为“低灌注”，而心肌炎则表现为充血[4]。
（5）心肌活检为最后一个手段。
陈旧性心肌梗死与正常心电图
不单是急性心肌梗死，不少陈旧性心肌梗死的病人也表现为正常心电图。心肌梗死在心脏上留的“疤”，在心电图上可以看不出来。
心脏延迟增强MR（DE-CMR）是目前诊断心肌梗死非常精准的影像学检查手段，它能识别出99%的Q波心梗及91%的非Q波心梗，并且能较好地评价心肌梗死的面积[4]。有研究纳入了185例冠心病病人[6]，发现高达33%的病人MR有局灶钆延迟强化（late gadolinium enhancement；LGE），提示有心肌梗死。而这些MR提示心梗的病人只有20%心电图出现Q波，80%没有Q波。 一项临床研究[6]纳入了175名心肌梗死后的患者， 第1-4年随访并复查心电图，排除了再发心梗的病人。结果发现，第一年有10.9%心电图完全恢复正常，而到第4年则有20.0%恢复正常。对于起始心电图有Q波形成的患者，只有5.6%的患者恢复正常，而起始无Q波形成的患者（绝大部分的NSTEMI），高达54.5%的患者能恢复正常，这与患者梗死的部位及年龄无关。
因此，有心电图异常的心梗患者，有相当部分心电图可完全恢复正常，尤其是NSTEMI的患者。单纯根据心电图判断有无陈旧性心肌梗死，容易漏诊。
总结
心梗和正常心电图的“恩怨情仇”远没有想象中简单。
（1）部分急性心梗的患者心电图可完全正常，甚至在动态复查中一直正常。心电图正常的心梗患者预后较好。
（2）而急性心梗时心电图异常的患者，有一分部分又能在随访中完全恢复正常。
（3）因此，心电图完全正常的患者，注意不要漏诊急性心肌梗死或陈旧性心肌梗死。
参考文献：
1、Prognostic value of a normal or nonspecific initial electrocardiogram in acute myocardial infarction.JAMA， 2001， 286（16）：1977-1984
2、Clinical Characteristics and Outcome of Acute Myocardial Infarction in Patients with Initially Normal or Nonspecific Electrocardiograms （A Report from the Multicenter Chest Pain Study） Am J Cardiol 1989；64：1087-1092）
3、Missed diagnoses of acute caridac ischemia in the emergency department；New England Journal of Medicine， 2000， 342（16）：1163-70
4、Tissue Characterization of Acute Myocardial Infarction and Myocarditis by Cardiac Magnetic Resonance. Am Coll Cardiol Img. 2008；1（5）：652-662
5、Performance of delayed-enhancement magnetic resonance imaging with gadoversetamide contrast for the detection and assessment of myocardial infarction： an international， multicenter， double-blinded， randomized trial. Circulation 2008；117：629 e637.
6、Return to normal of the electrocardiogram after myocardial infarction； Lancet 1967
本文拟结合既往一些老而弥坚的研究（1967-2008），谈谈心梗和正常心电图的“恩怨情仇”。他们的“情”不太为人所知，他们的“怨”在于一叶障目，不见泰山，正常心电图常导致心梗误诊漏诊。
急性心肌梗死与正常心电图
1.急性心肌梗死心电图完全正常？其实并不少见
急性心肌梗死时，出现ST段明显的抬高或压低、Q波形成、新发的左束支传导阻滞的变化，称为典型的或诊断性的心电图变化。也就是说，这些改变具有诊断心肌梗死意义的。然而，心梗的患者表现为正常心电图其实并不少见。下面聊聊他们之间不广为人知的“情”。
NRMI研究[1]纳入了391208名急性心肌梗死的患者，以就诊时第一份心电图为准，其中30759名（7.86%）患者心电图完全正常，137574名（35.16%）患者心电图改变不特异，222875名（56.97%）为典型心电图改变。不特异心电图改变是指T波低平、单纯的T波倒置、ST段压低小于0.1mv等。
从这个大样本的临床研究中可以看到，急性心梗心电图正常患者比例并不少；相反，有典型心电图改变的患者只占一半多一点。
这里需要注意的是，心梗时典型的心电图演变过程，可大致分为超急性期、急性期、亚急性期、陈旧期，就诊时心电图“正常”，可能与发病时间较短相关。然而，该研究发现，典型心电图改变的患者，从发病到做第一份心电图的时间更短。典型心电图患者相比正常心电图患者，发病小于6小时的比例分别为63.8%、47.4%，大于6小时的比例为15.4%、18.6%（其余患者发病时间不确定）。这说明， 心电图正常并不能完全用发病时间不够解析。其次，相当一部分患者发病6小时后，心电图仍可以表现为正常。
现实情况是，对于急性心梗起始心电图正常的患者，有一部分动态复查可出现典型改变，而有些患者自始至终都完全正常。笔者近期就碰到两例患者：
一例为31岁男性，胸痛12小时就诊，1周前有感冒病史，心电图正常且没有动态变化，CKMB及肌钙蛋白呈典型的动态演变。心脏彩超未见明显节段性运动异常。平时吸烟，少活动，熬夜，很少喝水，只喝可乐。诊断考虑心肌梗死和心肌炎鉴别。冠脉造影结果明确为回旋支血栓病变，行支架植入。该患者心电图从发病到PCI后（3天）多次复查正常，没有任何动态变化。
另一例为40岁男性，胸痛4小时就诊，同样心电图正常，CKMB及肌钙蛋白呈典型动态变化。吸烟，已经有过脑梗塞病史，1年前诊断为印戒细胞胃癌，并行手术及化疗。心脏彩超未见明显节段性运动异常。考虑心肌梗死可能性大，行冠脉造影结果示钝源支血栓影，血流已经恢复，结合胃癌病史，未行支架植入。
2.心电图正常的心肌梗死的预后特点
在NRMI研究中[1]，正常心电图、非特异心电图及典型心电图的患者，住院期间死亡率分别为5.7%，8.7%，11.5%，复合死亡及不良事件的发生率为19.2%，27.5%，34.9%。如心电图正常，心梗院内死亡风险低41%。然而，如果起始心电图正常，动态复查转变为典型心电图的患者，院内死亡率为9.2%，明显高于心电图一直正常的患者。
另外，心电图正常的患者对比典型心电图患者，症状伴随出汗更少，既往冠心病病史更少，EF值更高，酶学峰值更低，梗死面积更小[2]。
总的来说，正常心电图的心梗面积更小，心功能更好，死亡率更低，预后更好。
3.心电图正常的心肌梗死容易漏诊误诊
心电图正常和心肌梗死是怎么“结怨”的呢？心电图正常，尤其是多次复查正常，容易成为“烟雾弹”，造成心肌梗死的漏诊误诊。
临床研究[3]发现有2.1%的心梗患者在急诊被漏诊放回家，而心电图正常是最重要的预测因子。心电图正常的心梗患者被漏诊的几率高达4.9%，而漏诊后这部分患者30天的死亡率高达10.5%。
另外，心电图正常的患者易误诊为心肌炎，鉴别诊断非常重要。
急性心肌炎心电图动态变化不明显，较少出现Q波，但在心电图正常的患者中就无鉴别意义了。关于心电图正常的心梗和心肌炎的鉴别，笔者整理了以下几点：
（1）心肌炎心脏症状多不典型。以胸痛就诊、心肌标记物升高的患者，绝不轻易诊断心肌炎。以免耽误治疗。
（2）询问3周内病毒感染病史。评估冠脉危险因素，冠脉危险因素较多者，按心梗处理（双抗+低分子肝素），尽快行冠脉造影。
（3）尽快完善心脏彩超。
（4）鉴别困难者可行MR（如约10%心梗患者冠脉正常；称为冠状动脉非阻塞型心梗，MINOCA）。心肌梗死MR多表现为“低灌注”，而心肌炎则表现为充血[4]。
（5）心肌活检为最后一个手段。
陈旧性心肌梗死与正常心电图
不单是急性心肌梗死，不少陈旧性心肌梗死的病人也表现为正常心电图。心肌梗死在心脏上留的“疤”，在心电图上可以看不出来。
心脏延迟增强MR（DE-CMR）是目前诊断心肌梗死非常精准的影像学检查手段，它能识别出99%的Q波心梗及91%的非Q波心梗，并且能较好地评价心肌梗死的面积[4]。有研究纳入了185例冠心病病人[6]，发现高达33%的病人MR有局灶钆延迟强化（late gadolinium enhancement；LGE），提示有心肌梗死。而这些MR提示心梗的病人只有20%心电图出现Q波，80%没有Q波。 一项临床研究[6]纳入了175名心肌梗死后的患者， 第1-4年随访并复查心电图，排除了再发心梗的病人。结果发现，第一年有10.9%心电图完全恢复正常，而到第4年则有20.0%恢复正常。对于起始心电图有Q波形成的患者，只有5.6%的患者恢复正常，而起始无Q波形成的患者（绝大部分的NSTEMI），高达54.5%的患者能恢复正常，这与患者梗死的部位及年龄无关。
因此，有心电图异常的心梗患者，有相当部分心电图可完全恢复正常，尤其是NSTEMI的患者。单纯根据心电图判断有无陈旧性心肌梗死，容易漏诊。
总结
心梗和正常心电图的“恩怨情仇”远没有想象中简单。
（1）部分急性心梗的患者心电图可完全正常，甚至在动态复查中一直正常。心电图正常的心梗患者预后较好。
（2）而急性心梗时心电图异常的患者，有一分部分又能在随访中完全恢复正常。
（3）因此，心电图完全正常的患者，注意不要漏诊急性心肌梗死或陈旧性心肌梗死。
参考文献：
1、Prognostic value of a normal or nonspecific initial electrocardiogram in acute myocardial infarction.JAMA， 2001， 286（16）：1977-1984
2、Clinical Characteristics and Outcome of Acute Myocardial Infarction in Patients with Initially Normal or Nonspecific Electrocardiograms （A Report from the Multicenter Chest Pain Study） Am J Cardiol 1989；64：1087-1092）
3、Missed diagnoses of acute caridac ischemia in the emergency department；New England Journal of Medicine， 2000， 342（16）：1163-70
4、Tissue Characterization of Acute Myocardial Infarction and Myocarditis by Cardiac Magnetic Resonance. Am Coll Cardiol Img. 2008；1（5）：652-662
5、Performance of delayed-enhancement magnetic resonance imaging with gadoversetamide contrast for the detection and assessment of myocardial infarction： an international， multicenter， double-blinded， randomized trial. Circulation 2008；117：629 e637.
6、Return to normal of the electrocardiogram after myocardial infarction； Lancet 1967