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【中图分类号】 R777.5 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）09-0390-01
正常的双眼单视是人类现代生活不可或缺的功能，近年来，交通事故外伤等造成的眼眶骨折的发生率逐渐增加，严重损害患者的双眼单视功能，严重影响患者的工作和生活，及时治疗非常关键，通常从骨折的发生机制分析，可包括直接性和间接性骨折，后者多为爆裂性眶骨骨折，是指外力间接造成眶壁薄弱处骨折，伴眶内软组织脱出或嵌顿，可造成眼球内陷移位，眼球运动障碍和复视及眶下神经感觉丧失等一系列综合症，该病的诊断并不困难，经CT扫描后可以确诊，但由于疾病一开始的临床表现并不明显，且患者以眼外肌麻痹和复视就诊，故易误诊。现将我科2012年3月——2013年10月门诊接诊的误诊病例分析如下：
1 临床资料
4例患者均为男性，年龄分别为5岁、27岁、45岁、53岁有眼部和头部外伤史的患者，均做了眼科的详细检查，诊为眼外肌麻痹，进行了保守治疗后，效果欠佳，经CT 及牵拉试验确诊为眼眶骨折。
例1、男，5岁，右眼外伤7天伴复视就诊，病史 ，患儿不慎被人用手指戳伤右眼，当时双眼外观无瘀血无划痕，左眼视力1.0，屈光间质及眼底未见异常，右眼视力1.0，右眼前后节正常，7天后患儿出现复视再次就诊。查体：视力右眼1.0，左眼1.0，眼位：正位。运动：右外转差，有水平复像，牵拉试验（+），诊断为右外直肌麻痹，补充CT扫描提示：右眼筛骨骨折，行保守治疗后疗效不佳，2周后手术，术后复视消失，外转正常。
例2、男性，45岁，主因“被高压液管喷伤后右眼复视20天”就诊。病史：患者受伤时右眼视力1.0，结膜充血，角膜清，前房正常深，Tyndall征（-），瞳孔圆，对光反射正常，晶体透明，眼底未见异常。眼位：正位。因无明显破裂伤，当时未行CT检查。左眼视力1.0，眼前后节未见异常，右眼给予局部抗炎治疗，20天后患者复视明显再次就诊，视力右眼0.6，左眼1.0，双眼前后节正常，眼位：正位，运动：右眼上转受限，复像检查，垂直复像，右上方分离大，诊断：右上直肌麻痹。补行CT检查，提示右眼眼眶下壁骨折，保守治疗无效，行手术治疗，术后复视消失，向各方向转动可。
例3、男，27岁，主因“额部皮肤裂伤缝合后10天伴复视”就诊。病史：患者主因急刹车造成额部皮肤裂伤，当时双眼正常，额部给予清创缝合后回家休息，10天后发现左眼复视，故来眼科就诊，根据复像及眼球运动诊断为左上直肌不全麻痹，补行CT检查，提示左眼内下壁骨折，2周后手术，术后3个月复视消失，眼位：正位。
例4、男性，53岁，主因“头面部外伤后15天复视”就诊。病史：患者15天前，酒后不慎摔倒，头面部着地，当时未出现复视，视力尚可，无昏迷，无呕吐，颅脑CT扫描排除颅内病变，给予对症治疗，半个月后患者出现复视就诊，眼科查体：复像分析，①复像为一垂直复视，②右眼的像低，左下方的垂直分离复像最明显，周边物象是右眼，故考虑诊断右眼滑车神经麻痹。补行眼眶CT：眶骨上缘骨折，给予适当的保守治疗，全身应用神经营养剂，血管扩张剂和适当激素治疗，稳定半年后，复像仍存在，故行手术治疗，术后复视消失。
2 讨论
2.1 误诊的原因，①接诊病人后未追究复视的原因，复视的原因可能是眼外肌受挫伤水肿或眼外肌在骨折中嵌顿，或支配眼外肌的神经受损，要想鉴别要做进一步检查②常考虑多发病的诊断而忽略了该病，分析病情不够全面，未联想到是眼眶骨折引起的眼外肌麻痹。
2.2 如何预防及提高眼眶骨折诊断正确率
對于有外伤史及怀疑有外伤史者，除了做眼部常规检查外，影像学检查也是必不可少的。包括①X线平片：华氏片可以显示眶顶和眶底，通过该片可以观察到骨折的间接征象，例如，泪滴样表现或者气液平面，平片对眶内骨折显示不好，故临床可作为一般的筛查手段。②CT检查：目前CT检查是临床上最常用的手段，但要注意有时筛骨底板，眶下壁因骨壁菲薄，甚至无明显线状骨密度影，不要误认为骨折，为了避免误诊或漏诊，建议将MSCT眼眶横断位螺旋扫描与冠矢状位MPR作为常规检查方法，理由是：MSCT扫描时间快，对创伤急救有重要意义，更重要的是可以从不同方向观察，有无骨折及损伤程度和范围，尤其是显示骨折部位，特别是眶内壁骨折有明显优势，可避免漏诊，提高骨折诊断正确率。MRI检查：MRI对于评估眼眶创伤中软组织的损伤有明显的优势，优于CT，而对眼眶骨折显示差于CT。
另外，对于临床上有外伤史就诊而当时未出现典型的眼部症状和体征的患者，要随诊观察，不要因为怕增加患者的经济负担而省去必要的影像学检查，要和患者做好沟通，提高早期的诊断率。经过一段时间的保守治疗后患者复视若无明显的改善或眼球有内陷等情况，选择适宜的手术时机，一般为2周左右，配合术后的功能训练，一般均可获得良好的疗效。早期诊断，早期治疗，可以避免给患者带来终身复视，对提高患者的生活质量有很大的帮助，现代生活中超过50%的信息是通过眼部传给大脑的，眼部功能的正常非常重要，作为一名眼科医生，我们应尽力保护眼睛正常功能的发挥，提高对眼病的诊断率和治愈率，是我们毕生的追求。
参考文献
[1]宋国祥眼眶病学北京人民卫生出版社1999.380—400
[2]王振常，燕飞，田其昌，等423例眼眶骨折的CT研究，中华放射学杂志 1995.29（2）：89—93
正常的双眼单视是人类现代生活不可或缺的功能，近年来，交通事故外伤等造成的眼眶骨折的发生率逐渐增加，严重损害患者的双眼单视功能，严重影响患者的工作和生活，及时治疗非常关键，通常从骨折的发生机制分析，可包括直接性和间接性骨折，后者多为爆裂性眶骨骨折，是指外力间接造成眶壁薄弱处骨折，伴眶内软组织脱出或嵌顿，可造成眼球内陷移位，眼球运动障碍和复视及眶下神经感觉丧失等一系列综合症，该病的诊断并不困难，经CT扫描后可以确诊，但由于疾病一开始的临床表现并不明显，且患者以眼外肌麻痹和复视就诊，故易误诊。现将我科2012年3月——2013年10月门诊接诊的误诊病例分析如下：
1 临床资料
4例患者均为男性，年龄分别为5岁、27岁、45岁、53岁有眼部和头部外伤史的患者，均做了眼科的详细检查，诊为眼外肌麻痹，进行了保守治疗后，效果欠佳，经CT 及牵拉试验确诊为眼眶骨折。
例1、男，5岁，右眼外伤7天伴复视就诊，病史 ，患儿不慎被人用手指戳伤右眼，当时双眼外观无瘀血无划痕，左眼视力1.0，屈光间质及眼底未见异常，右眼视力1.0，右眼前后节正常，7天后患儿出现复视再次就诊。查体：视力右眼1.0，左眼1.0，眼位：正位。运动：右外转差，有水平复像，牵拉试验（+），诊断为右外直肌麻痹，补充CT扫描提示：右眼筛骨骨折，行保守治疗后疗效不佳，2周后手术，术后复视消失，外转正常。
例2、男性，45岁，主因“被高压液管喷伤后右眼复视20天”就诊。病史：患者受伤时右眼视力1.0，结膜充血，角膜清，前房正常深，Tyndall征（-），瞳孔圆，对光反射正常，晶体透明，眼底未见异常。眼位：正位。因无明显破裂伤，当时未行CT检查。左眼视力1.0，眼前后节未见异常，右眼给予局部抗炎治疗，20天后患者复视明显再次就诊，视力右眼0.6，左眼1.0，双眼前后节正常，眼位：正位，运动：右眼上转受限，复像检查，垂直复像，右上方分离大，诊断：右上直肌麻痹。补行CT检查，提示右眼眼眶下壁骨折，保守治疗无效，行手术治疗，术后复视消失，向各方向转动可。
例3、男，27岁，主因“额部皮肤裂伤缝合后10天伴复视”就诊。病史：患者主因急刹车造成额部皮肤裂伤，当时双眼正常，额部给予清创缝合后回家休息，10天后发现左眼复视，故来眼科就诊，根据复像及眼球运动诊断为左上直肌不全麻痹，补行CT检查，提示左眼内下壁骨折，2周后手术，术后3个月复视消失，眼位：正位。
例4、男性，53岁，主因“头面部外伤后15天复视”就诊。病史：患者15天前，酒后不慎摔倒，头面部着地，当时未出现复视，视力尚可，无昏迷，无呕吐，颅脑CT扫描排除颅内病变，给予对症治疗，半个月后患者出现复视就诊，眼科查体：复像分析，①复像为一垂直复视，②右眼的像低，左下方的垂直分离复像最明显，周边物象是右眼，故考虑诊断右眼滑车神经麻痹。补行眼眶CT：眶骨上缘骨折，给予适当的保守治疗，全身应用神经营养剂，血管扩张剂和适当激素治疗，稳定半年后，复像仍存在，故行手术治疗，术后复视消失。
2 讨论
2.1 误诊的原因，①接诊病人后未追究复视的原因，复视的原因可能是眼外肌受挫伤水肿或眼外肌在骨折中嵌顿，或支配眼外肌的神经受损，要想鉴别要做进一步检查②常考虑多发病的诊断而忽略了该病，分析病情不够全面，未联想到是眼眶骨折引起的眼外肌麻痹。
2.2 如何预防及提高眼眶骨折诊断正确率
對于有外伤史及怀疑有外伤史者，除了做眼部常规检查外，影像学检查也是必不可少的。包括①X线平片：华氏片可以显示眶顶和眶底，通过该片可以观察到骨折的间接征象，例如，泪滴样表现或者气液平面，平片对眶内骨折显示不好，故临床可作为一般的筛查手段。②CT检查：目前CT检查是临床上最常用的手段，但要注意有时筛骨底板，眶下壁因骨壁菲薄，甚至无明显线状骨密度影，不要误认为骨折，为了避免误诊或漏诊，建议将MSCT眼眶横断位螺旋扫描与冠矢状位MPR作为常规检查方法，理由是：MSCT扫描时间快，对创伤急救有重要意义，更重要的是可以从不同方向观察，有无骨折及损伤程度和范围，尤其是显示骨折部位，特别是眶内壁骨折有明显优势，可避免漏诊，提高骨折诊断正确率。MRI检查：MRI对于评估眼眶创伤中软组织的损伤有明显的优势，优于CT，而对眼眶骨折显示差于CT。
另外，对于临床上有外伤史就诊而当时未出现典型的眼部症状和体征的患者，要随诊观察，不要因为怕增加患者的经济负担而省去必要的影像学检查，要和患者做好沟通，提高早期的诊断率。经过一段时间的保守治疗后患者复视若无明显的改善或眼球有内陷等情况，选择适宜的手术时机，一般为2周左右，配合术后的功能训练，一般均可获得良好的疗效。早期诊断，早期治疗，可以避免给患者带来终身复视，对提高患者的生活质量有很大的帮助，现代生活中超过50%的信息是通过眼部传给大脑的，眼部功能的正常非常重要，作为一名眼科医生，我们应尽力保护眼睛正常功能的发挥，提高对眼病的诊断率和治愈率，是我们毕生的追求。
参考文献
[1]宋国祥眼眶病学北京人民卫生出版社1999.380—400
[2]王振常，燕飞，田其昌，等423例眼眶骨折的CT研究，中华放射学杂志 1995.29（2）：89—93