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关键词：扶正祛邪；常复发性肾病综合征；临床运用
中图分类号：R692文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）10-0015-02
常复发性肾病综合征是指肾病综合征经激素治疗后能完全缓解，但在半年内复发2次或一年内复发3次以上者[1]，是肾内科常见、多发病。研究表明，本病频繁复发的原因主要与肾上腺皮质功能被抑制导致血皮质醇水平过低相关[2]，且与淋巴细胞亚群Th1、Th2和Th1/Th2具有显著的相关性[3]。糖皮质激素和细胞毒药物虽然在本病的治疗中发挥着重要作用，但由于患者个体存在差异，因而在提高疗效，降低复发率方面仍未取得理想效果。本病可归属为中医“水肿”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。
李琦教授，云南省名中医，从事中医、中西医结合肾病的临床、教学、科研工作30年，在治疗慢性、反复发作性肾脏疾病方面经验丰富。李琦教授认为，常复发性肾病综合征发病的主要病机是本虚标实，虚实错杂。本虚主要表现在肺脾肾三脏，标实则表现在热邪、湿浊、瘀血三个方面。肺卫不固，宣发肃降功能失司，无法通调三焦、输布精液，水谷精微不循常道，脾虚失运，清浊不分，肾虚不能封藏精微物质，则发为尿浊；肺气虚不能通调水道，脾气虚不能制水，肾阳虚关门不利，则发为水肿。外感热邪、湿浊内生、瘀血内停，亦可损伤三焦水道，水气内停而发水肿。在治疗过程中也应辨证论治，依据患者标本虚实的不同而选用不同的治疗方法，总体来讲不外扶正、祛邪两方面。
1扶正在常复发性肾病综合征中的运用
常复发性肾病综合征多为本虚标实证，而虚主要是肺、脾、肾三脏亏虚。《景岳全书·肿胀》曰：“凡水肿之证，乃肺、脾、肾相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水畏土，故其制在脾。”因此在治疗以虚为主的常复发性肾病综合征患者时，扶正显得尤为重要，临床中应从肺、脾、肾三方面入手。
11补肾水肿之病总由肾阳虚不能制水而致。人的后天精气主要由脾胃化生的水谷之精充养于肾，并通过肾中阳气的固摄作用而封藏[4]。肾虚贯穿肾病综合征的整个病理过程，临床多见阴虚火旺、气阴两虚及脾肾阳虚。阴虚火旺者临床常用女贞子15 g，旱莲草15 g，生地15 g，丹皮15 g，山药15 g，茯苓15 g，白术15 g，炒杜仲15 g，淮牛膝15 g，炒续断15 g，石韦15 g，麦冬15 g，粉葛15 g，炒神曲15 g，甘草5 g；气阴两虚者方选黄芪30 g，生地15 g，丹皮15 g，山萸15 g，山药15 g，茯苓15 g，白术15 g，炒杜仲15 g，淮牛膝15 g，薏苡仁15 g，炒神曲15 g，甘草5 g；脾肾阳虚者方用茯苓30 g，白术15 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，姜皮15 g，大腹皮15 g，木瓜15 g，木香10 g，附片10 g，甘草5 g。
12益肺就津液代谢来说，肺为水之上源，肺宣发肃降功能正常，水液才能正常输布。津液的运行依赖气的推动，肺主气，气足才能推动津液的运行。肺吸取自然界之清气，与脾之水谷之气合而为宗气。在临床中可用防风15 g，黄芪15 g，白术15 g，荆芥15 g，炒薏仁30 g，甘草5 g，或与麦冬15 g，党参15 g，五味子15 g，甘草5 g。若据病症使用其他主方时，亦可在方中酌加黄芪、人参等补肺益气之品。尤其在使用糖皮质激素治疗常复发性肾病综合征的过程中，由于病情反复发作，损伤肺脏，使肺气益虚，更易感受外邪，此时益气固表尤为重要。
13健脾正如《素问·经脉别论》云：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水津四布，五经并行，合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也”。脾主运化水湿，脾气充盛，则运化健旺，水液循其常路上归于肺；脾气不足，运化失灵，水液停聚，聚于肌肤则浮肿，聚于四肢则肢肿，聚于腹中则腹满。《幼幼集成》云：“夫肿满之证，奚由停聚，脾胃之虚也”。脾气虚当补脾健脾，脾健不在补贵在运，故首先治在健运脾土，方选柴胡15 g，白芍15 g，木香5 g，砂仁15 g，党参15 g，茯苓15 g，白术15 g，陈皮15 g，炒枳实15 g，炒厚朴15 g，甘草5 g。
2祛邪在常复发性肾病综合征中的运用
“邪”乃身外之物，只有祛邪外出，才可使疾病愈合。预留出路，引邪外出是中医祛邪治病的基本观点。张子和《儒门事亲》云：“病之一物，非人自身素有是也，或由外而内，或由内而生，皆邪气也。”在常复发性肾病综合征的治疗中，患者因免疫力下降而易外感邪气，虽说正气不足，亦不可盲目补益，以免闭门留寇，外邪无路可出。祛邪多用清热、化湿、活血三法。
21清热虽说《黄帝内经》有言“正气存内，邪不可干，精神内守，病安从来”，谓之要注重固护正气，但若外感邪气影响肺脾肾三脏的功能，亦可引起本病复发。治疗亦当先祛除外邪，故临证时应首辨外感、内伤，证属外感者再辨以六淫中何种邪气为主。外感热邪重者宜清热，可对症选用桑叶15 g，菊花15 g，茯苓15 g，桔梗15 g，杏仁15 g，芦根15 g，甘草5 g；或与银花15 g，连翘15 g，蒲公英15 g，牛蒡子15 g，薄荷10 g，桔梗15 g，芦根15 g，淡竹叶15 g，板蓝根15 g，荆芥10 g，防风10 g，石韦15 g，浮小麦30 g，煅龙骨15 g，五味子15 g，炒神曲15 g，甘草5 g。邪热内盛可用芦根15 g，薏苡仁30 g，冬瓜仁15 g，桔梗15 g，浙贝母15 g，鱼腥草30 g，瓜蒌子15 g，炒神曲15 g，甘草5 g。
22化湿本病多病程迁延，可由病程日久损伤脾气化生湿邪为病或由湿邪直接侵袭机体而复发。湿邪内侵，三焦气化和决渎功能失常，水溢肌肤而肿。《幼幼集成》云：“夫肿满之证，奚由脾土喜燥恶润，因中气素虚，脾虚无火，故水湿得以成之。”《宣明医论》云：“湿气先伤人阳气，阳气伤不能通调水道，如水道下流淤塞，上流泛溢必为水灾”。临证时则以化湿为要务，多与砂仁15 g，党参15 g，茯苓15 g，白术15 g，陈皮15 g，法半夏10 g，灯盏花20 g，薏苡仁30 g，车前草15 g，大腹皮15 g，石韦10 g，焦山楂15 g，炒神曲15 g，大黄15 g，木香5 g，六月雪2包、甘草5 g。或与广藿香15 g，紫苏叶15 g，茯苓15 g，白术15 g，法半夏15 g，炒厚朴15 g，陈皮15 g，桔梗15 g，白芷15 g，大腹皮15 g，炒神曲15 g，灯盏花30 g，柴胡10 g，薏苡仁30 g，炒续断15 g，甘草5 g。
23活血《血证论》云：“血与水本不相离”、“病水者未尝不病血”，可见水病及血，久病入络，必有瘀血内停，在常复发性肾病综合征中亦不少见。加之本病患者血液多呈高凝状态，在膜性肾病和膜增生性肾小球肾炎中血栓形成尤为多见，临床表现为腰部刺痛，部位固定不移，面色晦暗，唇色紫暗，舌暗或有瘀点瘀斑，脉涩。此时便常在方中佐以活血化瘀药，如丹参、当归、川芎、红花、益母草等。
3结语
常复发性肾病综合征是临床的常见病和多发病，病情易反复，西医治疗效果欠佳，但实践证明中医扶正祛邪思想在治疗和预防其复发方面有着重要的指导作用。辨证治疗本病的全过程都应注重益肺补肾健脾，出现外邪干内时则当先祛邪外出且勿伤正，正如清代医家尤在泾于《医学读书记》中曰：“治六淫之病，如逐外寇，攻其客，毋伤其主，主弱则客不退矣”，使机体阴阳恢复平衡而病愈。临证中治则治法绝不可轻重不分，本末倒置。不可盲目补虚造成闭门留寇，亦不可一味祛邪而损伤正气。应该掌握因势利导的基本原则，依病情斟酌使用。
参考文献：
[1]魏连波，陈严文叶任高教授治疗常复发性肾病综合征的经验[J].中国中西医结合肾病杂志，2011，12（11）：949-950
[2]陈国涛，危正南，张建鄂来氟米特联合激素治疗难治性肾病综合征[J].郧阳医学院学报，2009，18（3）：146-151
[3]严彬，朱万政，甘培廷，等复发性肾病综合征患者外周血Th1/Th2淋巴细胞类型与复发的相关性[J].甘肃医药，2013，32（4）：249-251
[4]权觉武，吕选民肺与脾共为后天之本初探[J].陕西中医，2004，25（8）：726-728
（收稿日期：2014-07-14）
中图分类号：R692文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）10-0015-02
常复发性肾病综合征是指肾病综合征经激素治疗后能完全缓解，但在半年内复发2次或一年内复发3次以上者[1]，是肾内科常见、多发病。研究表明，本病频繁复发的原因主要与肾上腺皮质功能被抑制导致血皮质醇水平过低相关[2]，且与淋巴细胞亚群Th1、Th2和Th1/Th2具有显著的相关性[3]。糖皮质激素和细胞毒药物虽然在本病的治疗中发挥着重要作用，但由于患者个体存在差异，因而在提高疗效，降低复发率方面仍未取得理想效果。本病可归属为中医“水肿”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。
李琦教授，云南省名中医，从事中医、中西医结合肾病的临床、教学、科研工作30年，在治疗慢性、反复发作性肾脏疾病方面经验丰富。李琦教授认为，常复发性肾病综合征发病的主要病机是本虚标实，虚实错杂。本虚主要表现在肺脾肾三脏，标实则表现在热邪、湿浊、瘀血三个方面。肺卫不固，宣发肃降功能失司，无法通调三焦、输布精液，水谷精微不循常道，脾虚失运，清浊不分，肾虚不能封藏精微物质，则发为尿浊；肺气虚不能通调水道，脾气虚不能制水，肾阳虚关门不利，则发为水肿。外感热邪、湿浊内生、瘀血内停，亦可损伤三焦水道，水气内停而发水肿。在治疗过程中也应辨证论治，依据患者标本虚实的不同而选用不同的治疗方法，总体来讲不外扶正、祛邪两方面。
1扶正在常复发性肾病综合征中的运用
常复发性肾病综合征多为本虚标实证，而虚主要是肺、脾、肾三脏亏虚。《景岳全书·肿胀》曰：“凡水肿之证，乃肺、脾、肾相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水畏土，故其制在脾。”因此在治疗以虚为主的常复发性肾病综合征患者时，扶正显得尤为重要，临床中应从肺、脾、肾三方面入手。
11补肾水肿之病总由肾阳虚不能制水而致。人的后天精气主要由脾胃化生的水谷之精充养于肾，并通过肾中阳气的固摄作用而封藏[4]。肾虚贯穿肾病综合征的整个病理过程，临床多见阴虚火旺、气阴两虚及脾肾阳虚。阴虚火旺者临床常用女贞子15 g，旱莲草15 g，生地15 g，丹皮15 g，山药15 g，茯苓15 g，白术15 g，炒杜仲15 g，淮牛膝15 g，炒续断15 g，石韦15 g，麦冬15 g，粉葛15 g，炒神曲15 g，甘草5 g；气阴两虚者方选黄芪30 g，生地15 g，丹皮15 g，山萸15 g，山药15 g，茯苓15 g，白术15 g，炒杜仲15 g，淮牛膝15 g，薏苡仁15 g，炒神曲15 g，甘草5 g；脾肾阳虚者方用茯苓30 g，白术15 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，姜皮15 g，大腹皮15 g，木瓜15 g，木香10 g，附片10 g，甘草5 g。
12益肺就津液代谢来说，肺为水之上源，肺宣发肃降功能正常，水液才能正常输布。津液的运行依赖气的推动，肺主气，气足才能推动津液的运行。肺吸取自然界之清气，与脾之水谷之气合而为宗气。在临床中可用防风15 g，黄芪15 g，白术15 g，荆芥15 g，炒薏仁30 g，甘草5 g，或与麦冬15 g，党参15 g，五味子15 g，甘草5 g。若据病症使用其他主方时，亦可在方中酌加黄芪、人参等补肺益气之品。尤其在使用糖皮质激素治疗常复发性肾病综合征的过程中，由于病情反复发作，损伤肺脏，使肺气益虚，更易感受外邪，此时益气固表尤为重要。
13健脾正如《素问·经脉别论》云：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水津四布，五经并行，合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也”。脾主运化水湿，脾气充盛，则运化健旺，水液循其常路上归于肺；脾气不足，运化失灵，水液停聚，聚于肌肤则浮肿，聚于四肢则肢肿，聚于腹中则腹满。《幼幼集成》云：“夫肿满之证，奚由停聚，脾胃之虚也”。脾气虚当补脾健脾，脾健不在补贵在运，故首先治在健运脾土，方选柴胡15 g，白芍15 g，木香5 g，砂仁15 g，党参15 g，茯苓15 g，白术15 g，陈皮15 g，炒枳实15 g，炒厚朴15 g，甘草5 g。
2祛邪在常复发性肾病综合征中的运用
“邪”乃身外之物，只有祛邪外出，才可使疾病愈合。预留出路，引邪外出是中医祛邪治病的基本观点。张子和《儒门事亲》云：“病之一物，非人自身素有是也，或由外而内，或由内而生，皆邪气也。”在常复发性肾病综合征的治疗中，患者因免疫力下降而易外感邪气，虽说正气不足，亦不可盲目补益，以免闭门留寇，外邪无路可出。祛邪多用清热、化湿、活血三法。
21清热虽说《黄帝内经》有言“正气存内，邪不可干，精神内守，病安从来”，谓之要注重固护正气，但若外感邪气影响肺脾肾三脏的功能，亦可引起本病复发。治疗亦当先祛除外邪，故临证时应首辨外感、内伤，证属外感者再辨以六淫中何种邪气为主。外感热邪重者宜清热，可对症选用桑叶15 g，菊花15 g，茯苓15 g，桔梗15 g，杏仁15 g，芦根15 g，甘草5 g；或与银花15 g，连翘15 g，蒲公英15 g，牛蒡子15 g，薄荷10 g，桔梗15 g，芦根15 g，淡竹叶15 g，板蓝根15 g，荆芥10 g，防风10 g，石韦15 g，浮小麦30 g，煅龙骨15 g，五味子15 g，炒神曲15 g，甘草5 g。邪热内盛可用芦根15 g，薏苡仁30 g，冬瓜仁15 g，桔梗15 g，浙贝母15 g，鱼腥草30 g，瓜蒌子15 g，炒神曲15 g，甘草5 g。
22化湿本病多病程迁延，可由病程日久损伤脾气化生湿邪为病或由湿邪直接侵袭机体而复发。湿邪内侵，三焦气化和决渎功能失常，水溢肌肤而肿。《幼幼集成》云：“夫肿满之证，奚由脾土喜燥恶润，因中气素虚，脾虚无火，故水湿得以成之。”《宣明医论》云：“湿气先伤人阳气，阳气伤不能通调水道，如水道下流淤塞，上流泛溢必为水灾”。临证时则以化湿为要务，多与砂仁15 g，党参15 g，茯苓15 g，白术15 g，陈皮15 g，法半夏10 g，灯盏花20 g，薏苡仁30 g，车前草15 g，大腹皮15 g，石韦10 g，焦山楂15 g，炒神曲15 g，大黄15 g，木香5 g，六月雪2包、甘草5 g。或与广藿香15 g，紫苏叶15 g，茯苓15 g，白术15 g，法半夏15 g，炒厚朴15 g，陈皮15 g，桔梗15 g，白芷15 g，大腹皮15 g，炒神曲15 g，灯盏花30 g，柴胡10 g，薏苡仁30 g，炒续断15 g，甘草5 g。
23活血《血证论》云：“血与水本不相离”、“病水者未尝不病血”，可见水病及血，久病入络，必有瘀血内停，在常复发性肾病综合征中亦不少见。加之本病患者血液多呈高凝状态，在膜性肾病和膜增生性肾小球肾炎中血栓形成尤为多见，临床表现为腰部刺痛，部位固定不移，面色晦暗，唇色紫暗，舌暗或有瘀点瘀斑，脉涩。此时便常在方中佐以活血化瘀药，如丹参、当归、川芎、红花、益母草等。
3结语
常复发性肾病综合征是临床的常见病和多发病，病情易反复，西医治疗效果欠佳，但实践证明中医扶正祛邪思想在治疗和预防其复发方面有着重要的指导作用。辨证治疗本病的全过程都应注重益肺补肾健脾，出现外邪干内时则当先祛邪外出且勿伤正，正如清代医家尤在泾于《医学读书记》中曰：“治六淫之病，如逐外寇，攻其客，毋伤其主，主弱则客不退矣”，使机体阴阳恢复平衡而病愈。临证中治则治法绝不可轻重不分，本末倒置。不可盲目补虚造成闭门留寇，亦不可一味祛邪而损伤正气。应该掌握因势利导的基本原则，依病情斟酌使用。
参考文献：
[1]魏连波，陈严文叶任高教授治疗常复发性肾病综合征的经验[J].中国中西医结合肾病杂志，2011，12（11）：949-950
[2]陈国涛，危正南，张建鄂来氟米特联合激素治疗难治性肾病综合征[J].郧阳医学院学报，2009，18（3）：146-151
[3]严彬，朱万政，甘培廷，等复发性肾病综合征患者外周血Th1/Th2淋巴细胞类型与复发的相关性[J].甘肃医药，2013，32（4）：249-251
[4]权觉武，吕选民肺与脾共为后天之本初探[J].陕西中医，2004，25（8）：726-728
（收稿日期：2014-07-14）