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摘要：近年来，2型糖尿病合并肥胖两类疾病之间的联系受到越来越多的重视，并且存在着复杂的关系。本文从发病机制、医学营养及中医治疗进展等方面对2型糖尿病合并肥胖进行阐述。
关键词：肥胖;2型糖尿病;中医;医学营养治疗
1.引言
肥胖症（obesity）是体内脂肪堆积过多和（或）分布异常、体重增加，是包括遗传和环境因素在内的多种因素相互作用所引起的慢性代谢性疾病[1]。测量身高和体重，计算出体重指数，即BMI=体重/身高2kg/m2。根据中国肥胖问题工作组提出对中国成人判断超重和肥胖程度的界限值，BMI在18.5-23.9 kg/m2为正常体重，24.0-27.9 kg/m2为超重，BMI在28.0 kg/m2以上为肥胖，结合腰围（WC）来判断相关疾病的危险度[2]。近年来，多项研究结果显示，肥胖特别是腹型肥胖是2型糖尿病的独立危险因素[3]。糖尿病与肥胖这两类疾病之间的联系受到越来越多的重视，并且存在着复杂的关系。
2.发病机制
肥胖症发生的确切原因至今未明。但具体的发病机制是一致的，即饮食能量入量多于机体消耗量，形成过剩，过剩的能量以脂肪形式储存于机体，脂肪组织增多，形成肥胖。肥胖是基因与环境因素相互作用的结果。近年来关于肥胖主要有如下可能机制：甘油三酯（TG）的物质代谢[4];当机体TG合成分解代谢失调，能量摄入大于消耗时产生肥胖。甘油三酯（TG）合成过多，包括饮食结构不合理，过多摄入糖和脂肪，食量调节失控，胰岛素分泌过剩，皮质醇增多症;甘油三酯（TG）分解代谢降低以及能量消耗减少，包括瘦素，产热调节失衡（BAT缺失）[6]，LPL基因活性异常[7]等一系列细胞因子及转录因子也参与了肥胖的发病与进展。近年来有研究显示，肠道细菌和肥胖等代谢性疾病密切相关，肠道微生物影响着宿主的代谢和能量的吸收、肠壁通透性及肠道的分泌功能。肠道细菌可使短链脂肪酸（short chain fatty acids，SCFAs）产生增加，SCFAs与G蛋白耦联受体结合，刺激胃肠激肽的分泌，胃肠激肽能抑制胃肠蠕动、促进营养吸收和肝脏脂肪的合成。
3.临床治疗
3.1 医学营养治疗
陈伟鹏等认为肥胖是一种防御、自发性的机理对抗情绪的不稳定。医学营养治疗（medical nutritional therapy，MNT）是肥胖综合治疗的基础，对轻、中度肥胖患者，合理的MNT可取得一定疗效。肥胖症营养治疗的核心原则是让患者能量代谢处于负平衡状态，即：一方面降低能量摄入量，另一方面则增加能量消耗量。但是应保证蛋白质、必需脂肪酸、维生素、矿物质以及膳食纤维等营养素的合理摄入，保持平衡膳食原则。与此同时，制定营养治疗方案应遵循个体化原则[。由临床营养科的营养师、专科医师、专业护师等共同根据患者各阶段情况设计合理的饮食减肥计划以提高患者自身的能动性。糖尿病减肥计划里，有研究发现减轻5%-7%的体重进展为糖尿病的危险降低58%。肥胖的糖尿病患者，中等程度的减重具有改善胰岛素抵抗，降低血压和减少心血管疾病危险的作用，并且有助于减少降糖药物的使用率及量。目前应用的减肥膳食种类大致有三类：（1）控制总能量膳食，又称节食膳食。每日总能量控制在5016-6688KJ（1200-1600kcal）;（2）低能量膳食：每日总能量介于2508-5016kJ（600-1200kcal）;（3）极低能量膳食，又称半饥饿疗法。每日总能量低于2508kJ（600kcal）三类中，前两种膳食主要适用于轻度和中度肥胖的患者，极低能量膳食并非是患者营养治疗的首选方法，只适用于前两种方法不能奏效的肥胖患者或顽固性肥胖患者对肥胖的患者。严格上说，使用极低能量膳食的患者必须住院，不能在门诊或者患者家中进行[10]。肥胖患者还应该低盐（<6g/d）、低胆固醇（<300mg/d）、低热量以及高纤维素（>20mg/d）膳食，甚至“地中海饮食”。对2型糖尿病患者来说，以往有摄入饮食量过大，胃排空快的特点，容易产生饥饿感。专业医师以及营养师可以引导患者改变饮食顺序，比如吃饭时先喝汤然后吃低热量的蔬菜，再进食米饭，最后再吃肉类。这样的饮食顺序能够减少热量摄入与饥饿感，如果确实感到饥饿的情况下，可以教育患者在主餐之间进食低热量的水果及蔬菜，如番茄、柠檬、黄瓜等。
3.2 其他相关治疗
3.2.1 运动治疗
运动疗法是对于糖耐量异常者、肥胖2型糖尿病患者无显著并发症的，每日餐后1h中速步行、慢跑或游泳，每周5-7次。通过运动不仅可以提高肌细胞和脂肪细胞胰岛素受体的敏感性，增强外周组织对胰岛素的敏感性，减少胰岛素抵抗，降低血糖，预防和减少糖尿病的并发症，而且还能加速脂肪组织分解，减轻体质量。
3.2.2 药物治疗
目前用于治疗该病的药物包括胰岛素增敏剂（如噻唑烷二酮类药物和二甲双胍）、非胰岛素增敏剂类药物;减轻体重药物（西布曲明及奥利司他等;调脂药物（他汀类及贝特类药物等）;食欲抑制剂（如瘦素及瘦素受体拮抗剂、睫状神经细胞营养因子类似物、选择性大麻素受体拮抗剂、胰高血糖素样肽-1、神经肽Y5受体拮抗剂、肠抑素、胆囊素等）;代谢促进剂（如β3肾上腺素受体激动剂/生长激素等）等。
3.2.3 中医治疗
从病因病机研究方面，丁曦等认为湿热困脾是2型糖尿病肥胖的病机关键，患者多以脾虚为本，湿热为标。黄有伟认为血瘀证是病程始终的重要病机，重视运用化痰活血，既能化痰活血又可以化痰涤浊。从中药实验研究方面，白延斌等应用五味子观察其对去卵巢大鼠质量及血脂的影响，结果显示五味子能明显抑制大鼠的摄食量和体质量的增加，降低高密度脂蛋白、甘油三酯以及胆固醇。从中药治疗研究，杨国伟用健脾祛湿法对肥胖患者的治疗观察47例，在控制饮食和增强运动的基础上，采用健脾祛湿化痰的中药，如：黄芪，山楂，薏苡仁，山药，丹参等进行RCT研究，结果显示治疗后患者的体质量指数、腰围、腹围均有明显下降，血脂等相关实验室指标有不同程度的改善，总疗效与对照组比较有显著差异（P<0.05）。从针灸治疗研究方面，唐咸玉等用中药配合针刺治疗本病，在治疗组上予中药健脾化痰、行气活血方加盐酸二甲双胍片，同时配合针刺取穴（中脘、天枢、水道、三阴交、足三里、内庭）等，对照组单用盐酸二甲双胍片治疗。结果显示它能有效减轻体质量，降低体重指数，改善糖代谢紊乱，并能显著增加胰岛素敏感性。在治疗过程中发现，多数患者食欲减退，但少有饥饿感，且针刺前有乏力、嗜睡、腹胀、便秘的患者，症状均有不同程度的改善。 近年来，我国肥胖人群增长迅速，对于2型糖尿病合并肥胖的实验研究和临床研究都有一定程度的进展。在发病机制发面，西医在积极探索本病可能的机制，但中医对本病的具体作用机制的相关研究较少，且可信度低。在治疗方面，MNT是肥胖综合治疗的基础，它可以控制症状，并降低糖尿病、心血管疾病的患病率，改善胰岛素敏感性和脂类分布，但是生活方式的改变需要长期的指导和教育，尽管会出现诸多困难，但是不可否认其在2型糖尿病肥胖患者的治疗上扮演了重要的角色。中医和西医在治疗上各有特点和优势。西医疗法具有定向性，但仍缺乏确切有效的药物，而中药虽然对症治疗且副作用少，但在患者个体差异，辨证分型不统一，不规范，选方繁多，药物剂量不同，质量良莠不齐等方面仍存在着诸多问题。因此，在未来关于本病的探究上，需要研究人员继续深入探讨证治规律，尽量做到疗效评定标准定量、统一和客观，为深层次的探究本病的病变机制奠定坚实的理论基础。
参考文献：
1 陆再英，钟南山.内科学[M].7版，北京：人民卫生出版社，2008：807，809.
2 中国肥胖问题工作组.成人超重和肥胖症预防和控制指南（节录）[J].营养学报，2004，26（1）：1-4.
3 周丽诺，李忠涛.糖尿病发病与肥胖[J].实用糖尿病杂志，2013，9（1）：13-16.
4 邓晋芳，方蕾，郭晓东.肥胖发病机制及其治疗靶点[J].现代生物医学进展，2013，13（10）：1997-2000.
5 Perboni S，Inui A.Appetite and gastrointestinal motility：role of ghrelin-family peptides[J].Clin Nutr，2010，29（2）：227-234.
6 Ortmann S，Prinzler J，Klaus S.Self-selected macronutrient diet affects energy and glucose metabolism in brown fat-ablated mice[J].Obes Res，2003，11（12）：1536-1544.
7 Lu Xiao-cong，Wang You-wei.Lipid metabolism studies in transgenic animal model[J].Chinese Journal of Comparative Medicine，2004，14（5）：313-316.
关键词：肥胖;2型糖尿病;中医;医学营养治疗
1.引言
肥胖症（obesity）是体内脂肪堆积过多和（或）分布异常、体重增加，是包括遗传和环境因素在内的多种因素相互作用所引起的慢性代谢性疾病[1]。测量身高和体重，计算出体重指数，即BMI=体重/身高2kg/m2。根据中国肥胖问题工作组提出对中国成人判断超重和肥胖程度的界限值，BMI在18.5-23.9 kg/m2为正常体重，24.0-27.9 kg/m2为超重，BMI在28.0 kg/m2以上为肥胖，结合腰围（WC）来判断相关疾病的危险度[2]。近年来，多项研究结果显示，肥胖特别是腹型肥胖是2型糖尿病的独立危险因素[3]。糖尿病与肥胖这两类疾病之间的联系受到越来越多的重视，并且存在着复杂的关系。
2.发病机制
肥胖症发生的确切原因至今未明。但具体的发病机制是一致的，即饮食能量入量多于机体消耗量，形成过剩，过剩的能量以脂肪形式储存于机体，脂肪组织增多，形成肥胖。肥胖是基因与环境因素相互作用的结果。近年来关于肥胖主要有如下可能机制：甘油三酯（TG）的物质代谢[4];当机体TG合成分解代谢失调，能量摄入大于消耗时产生肥胖。甘油三酯（TG）合成过多，包括饮食结构不合理，过多摄入糖和脂肪，食量调节失控，胰岛素分泌过剩，皮质醇增多症;甘油三酯（TG）分解代谢降低以及能量消耗减少，包括瘦素，产热调节失衡（BAT缺失）[6]，LPL基因活性异常[7]等一系列细胞因子及转录因子也参与了肥胖的发病与进展。近年来有研究显示，肠道细菌和肥胖等代谢性疾病密切相关，肠道微生物影响着宿主的代谢和能量的吸收、肠壁通透性及肠道的分泌功能。肠道细菌可使短链脂肪酸（short chain fatty acids，SCFAs）产生增加，SCFAs与G蛋白耦联受体结合，刺激胃肠激肽的分泌，胃肠激肽能抑制胃肠蠕动、促进营养吸收和肝脏脂肪的合成。
3.临床治疗
3.1 医学营养治疗
陈伟鹏等认为肥胖是一种防御、自发性的机理对抗情绪的不稳定。医学营养治疗（medical nutritional therapy，MNT）是肥胖综合治疗的基础，对轻、中度肥胖患者，合理的MNT可取得一定疗效。肥胖症营养治疗的核心原则是让患者能量代谢处于负平衡状态，即：一方面降低能量摄入量，另一方面则增加能量消耗量。但是应保证蛋白质、必需脂肪酸、维生素、矿物质以及膳食纤维等营养素的合理摄入，保持平衡膳食原则。与此同时，制定营养治疗方案应遵循个体化原则[。由临床营养科的营养师、专科医师、专业护师等共同根据患者各阶段情况设计合理的饮食减肥计划以提高患者自身的能动性。糖尿病减肥计划里，有研究发现减轻5%-7%的体重进展为糖尿病的危险降低58%。肥胖的糖尿病患者，中等程度的减重具有改善胰岛素抵抗，降低血压和减少心血管疾病危险的作用，并且有助于减少降糖药物的使用率及量。目前应用的减肥膳食种类大致有三类：（1）控制总能量膳食，又称节食膳食。每日总能量控制在5016-6688KJ（1200-1600kcal）;（2）低能量膳食：每日总能量介于2508-5016kJ（600-1200kcal）;（3）极低能量膳食，又称半饥饿疗法。每日总能量低于2508kJ（600kcal）三类中，前两种膳食主要适用于轻度和中度肥胖的患者，极低能量膳食并非是患者营养治疗的首选方法，只适用于前两种方法不能奏效的肥胖患者或顽固性肥胖患者对肥胖的患者。严格上说，使用极低能量膳食的患者必须住院，不能在门诊或者患者家中进行[10]。肥胖患者还应该低盐（<6g/d）、低胆固醇（<300mg/d）、低热量以及高纤维素（>20mg/d）膳食，甚至“地中海饮食”。对2型糖尿病患者来说，以往有摄入饮食量过大，胃排空快的特点，容易产生饥饿感。专业医师以及营养师可以引导患者改变饮食顺序，比如吃饭时先喝汤然后吃低热量的蔬菜，再进食米饭，最后再吃肉类。这样的饮食顺序能够减少热量摄入与饥饿感，如果确实感到饥饿的情况下，可以教育患者在主餐之间进食低热量的水果及蔬菜，如番茄、柠檬、黄瓜等。
3.2 其他相关治疗
3.2.1 运动治疗
运动疗法是对于糖耐量异常者、肥胖2型糖尿病患者无显著并发症的，每日餐后1h中速步行、慢跑或游泳，每周5-7次。通过运动不仅可以提高肌细胞和脂肪细胞胰岛素受体的敏感性，增强外周组织对胰岛素的敏感性，减少胰岛素抵抗，降低血糖，预防和减少糖尿病的并发症，而且还能加速脂肪组织分解，减轻体质量。
3.2.2 药物治疗
目前用于治疗该病的药物包括胰岛素增敏剂（如噻唑烷二酮类药物和二甲双胍）、非胰岛素增敏剂类药物;减轻体重药物（西布曲明及奥利司他等;调脂药物（他汀类及贝特类药物等）;食欲抑制剂（如瘦素及瘦素受体拮抗剂、睫状神经细胞营养因子类似物、选择性大麻素受体拮抗剂、胰高血糖素样肽-1、神经肽Y5受体拮抗剂、肠抑素、胆囊素等）;代谢促进剂（如β3肾上腺素受体激动剂/生长激素等）等。
3.2.3 中医治疗
从病因病机研究方面，丁曦等认为湿热困脾是2型糖尿病肥胖的病机关键，患者多以脾虚为本，湿热为标。黄有伟认为血瘀证是病程始终的重要病机，重视运用化痰活血，既能化痰活血又可以化痰涤浊。从中药实验研究方面，白延斌等应用五味子观察其对去卵巢大鼠质量及血脂的影响，结果显示五味子能明显抑制大鼠的摄食量和体质量的增加，降低高密度脂蛋白、甘油三酯以及胆固醇。从中药治疗研究，杨国伟用健脾祛湿法对肥胖患者的治疗观察47例，在控制饮食和增强运动的基础上，采用健脾祛湿化痰的中药，如：黄芪，山楂，薏苡仁，山药，丹参等进行RCT研究，结果显示治疗后患者的体质量指数、腰围、腹围均有明显下降，血脂等相关实验室指标有不同程度的改善，总疗效与对照组比较有显著差异（P<0.05）。从针灸治疗研究方面，唐咸玉等用中药配合针刺治疗本病，在治疗组上予中药健脾化痰、行气活血方加盐酸二甲双胍片，同时配合针刺取穴（中脘、天枢、水道、三阴交、足三里、内庭）等，对照组单用盐酸二甲双胍片治疗。结果显示它能有效减轻体质量，降低体重指数，改善糖代谢紊乱，并能显著增加胰岛素敏感性。在治疗过程中发现，多数患者食欲减退，但少有饥饿感，且针刺前有乏力、嗜睡、腹胀、便秘的患者，症状均有不同程度的改善。 近年来，我国肥胖人群增长迅速，对于2型糖尿病合并肥胖的实验研究和临床研究都有一定程度的进展。在发病机制发面，西医在积极探索本病可能的机制，但中医对本病的具体作用机制的相关研究较少，且可信度低。在治疗方面，MNT是肥胖综合治疗的基础，它可以控制症状，并降低糖尿病、心血管疾病的患病率，改善胰岛素敏感性和脂类分布，但是生活方式的改变需要长期的指导和教育，尽管会出现诸多困难，但是不可否认其在2型糖尿病肥胖患者的治疗上扮演了重要的角色。中医和西医在治疗上各有特点和优势。西医疗法具有定向性，但仍缺乏确切有效的药物，而中药虽然对症治疗且副作用少，但在患者个体差异，辨证分型不统一，不规范，选方繁多，药物剂量不同，质量良莠不齐等方面仍存在着诸多问题。因此，在未来关于本病的探究上，需要研究人员继续深入探讨证治规律，尽量做到疗效评定标准定量、统一和客观，为深层次的探究本病的病变机制奠定坚实的理论基础。
参考文献：
1 陆再英，钟南山.内科学[M].7版，北京：人民卫生出版社，2008：807，809.
2 中国肥胖问题工作组.成人超重和肥胖症预防和控制指南（节录）[J].营养学报，2004，26（1）：1-4.
3 周丽诺，李忠涛.糖尿病发病与肥胖[J].实用糖尿病杂志，2013，9（1）：13-16.
4 邓晋芳，方蕾，郭晓东.肥胖发病机制及其治疗靶点[J].现代生物医学进展，2013，13（10）：1997-2000.
5 Perboni S，Inui A.Appetite and gastrointestinal motility：role of ghrelin-family peptides[J].Clin Nutr，2010，29（2）：227-234.
6 Ortmann S，Prinzler J，Klaus S.Self-selected macronutrient diet affects energy and glucose metabolism in brown fat-ablated mice[J].Obes Res，2003，11（12）：1536-1544.
7 Lu Xiao-cong，Wang You-wei.Lipid metabolism studies in transgenic animal model[J].Chinese Journal of Comparative Medicine，2004，14（5）：313-316.