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关键词 小儿暴发性心肌炎 早期诊断及抢救治疗
暴发性心肌炎又称小儿急性重症性心肌炎。起病急骤，病情进展迅猛，早期常以心外表现为主，可突然发生充血性心力衰竭、心源性休克、严重的心律失常，甚至心源性猝死。现将我院2000~2006年收治的9例小儿暴发性心肌炎的临床资料，探讨对其早期诊断及抢救治疗的要点。
资料与方法
一般资料：2000年1月~2006年12月收治的暴发性心肌炎9例，男5例，女4例，年龄2个月~12岁。发病后就诊时间最短4小时，最长10天。诊断标准［１］参照1994年九省市小儿心肌炎协作组拟订的小儿病急性心肌炎诊断标准或1999年9月昆明全国小儿心肌炎，心肌病学术会议制订的《小儿病毒性心肌炎诊断标准》（修订草案）。
病前感染史：发病前2周内有上呼吸道感染5例，腹泻2例，流行性腮腺炎1例，疱疹性咽喉炎1例。
症状及体征：面色苍白6例，青紫2例，面色苍白，烦躁及头晕2例，9例均有不同程度心力衰竭症状和体征，其中1例阿斯综合征发作，3例有心源性休克表现，1例阿斯综合征并心源性休克。体征：心音低钝9例，心律失常7例。
辅助检查：心电图及24小时动态心电图见下表。
胸部X线检查：胸片示心脏扩大3例。
实验室检查：查心肌酶谱9例，CPK增高9例，CPK-MB升高9例，LDH升高9例，查心肌肌钙蛋白9例，4例阳性，查柯萨奇病毒IgM9例，6例阳性。
治疗：①急性期卧床休息，一般4~6周。②抗氧自由基及营养心肌，可用维生素C、1，6二磷酸果糖。③抗心源性休克及抗心衰治疗，静注维生素C，剂量100~200mg/kg。必要时2小时后重复，多巴酚丁胺5~10μg/（kg·分钟），静滴琥珀氢化可的松或地塞米松.西地兰；④静注丙种球蛋白400mg/（kg·日），连用3天;⑤抗病毒，可用干扰素、三氮唑核苷等;⑥抗心律失常，Ⅲ度房室传导阻滞，窦性心动过缓，用异丙肾上腺素、阿托品，根据心率调整滴速。⑦辅助通气，低氧血症无缓解，出现呼吸衰竭时予机械通气。
表 9例急性重症病毒性心肌炎心电图改变心电图改变[]例数[BHD]Ⅲ度房室传导阻滞[]1[BHDW]Ⅱ度二型房室传导阻滞[]1[BHDW]尖端扭转室性心动过速[]1[BHDW]低电压[]1[BHDW]ST-T波明显改变[]9[BHDW]QT间期延长[]1[BHDW]急性心动过缓+频性房性早搏+逸搏心律[]1[BHDW]左前分支传导阻滞伴心动过缓[]1[BG）F][CSX%0,0,0,40]结 果
治愈3例，好转5例，死亡1例。
讨论
小儿暴发心肌炎的临床特点：①起病急骤，病情发展迅速，常表现为难以控制的心律失常，充血性心力衰竭及心源性休克等引发严重的血液动力学异常。②临床表现多样，多以心外症状为首发表现，从而易造成误诊或漏诊［２、３］。国内外相关报道发现，暴发性心肌炎首发症状多为发热，乏力，咳嗽或腹痛，呕吐，腹泻等［５］。本组，病初有5例存在上呼吸道或消化道感染症状，数小时或1~2天即出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作。故对有病毒感染史的患儿，排除了其他原因所致的继发改变，应高度警惕本病。③部分患儿无明显前驱感染症状［２、３］。本组3例患儿无发热等上呼吸道或消化道感染症状，临床表现为乏力，面色苍白，胸闷，心悸等不适或呻吟，紫绀，四肢发冷等。体格检查发现心界扩大，心音低钝，或有奔马律。2例心动过缓者，心电图示Ⅲ度房室传导阻滞。2例心动过速者，心电图分别为室性心动过速及窦性心动过速。因此，当患儿出现乏力，面色苍白，胸闷，心悸等症状时要注意对心脏的全面体检，抓住时机进行心电图及其他相关检查，有助于及早明确诊断。
治疗措施：①维生素C等抗氧化剂的使用，能有效地防止病毒性心肌炎发病过程中氧自由基增多，阻止脂质过氧化对心肌的损伤。维生素C能增强H2O2损伤的心肌细胞的存活力，增加冠状动脉血流，纠正休克，促进心肌病变的恢复。②肾上腺皮质激素的应用。由于皮质激素抑制干扰素合成，促进病毒繁殖，可使病情加重，故一般感染早期不主张使用，但肾上腺皮质激素对降低病毒性心肌炎CPK-MB，α-HBDH有明显疗效，能增进心肌酶活力，提高心肌糖原含量，且能加速房室传导，消除心肌和传导系统炎症和水肿。因此，对心源性休克、严重心律失常，应早期大剂量短期应用。③静脉滴注人血丙种球蛋白，可提供特异性的病毒抗体或抗毒素，迅速清除心肌病毒感染，并可调节免疫反应，阻断自身免疫过程，减轻心肌炎性病变。在儿童及成人中均有使用大剂量丙种球蛋白抢救暴发性心肌炎的成功报道。④置入临时起博器，及时（多在1周内）安装临时起博器对于病毒性心肌炎引起的Ⅲ度房室传导阻滞伴阿斯综合征、心源性休克心力衰竭者，可作为首选和可靠的治疗方法，能够使患儿病情得到迅速好转。本组Ⅰ例Ⅲ度房室传导阻滞和阿斯综合征，连夜转入省医院心内科置入临时起博器，随访后得知患儿病情得到迅速好转。故我们认为早期安装临时起博器无疑是帮助危重患儿度过疾病最危险时期的更有效的措施之一。
参考文献
1 中华医学会儿科学分会心血管学组.中华儿科杂志编辑委员会.病毒性心肌炎诊断标准（修订草案）.中华儿科杂志，2000，38（2）：755.
2 肖小娥.小儿病毒性心肌炎11例误诊分析,实用医学杂志,2005，21（1）.
3 田杰.病毒性心肌炎的诊断与治疗实用儿科临床杂志，2005，20（3）：285~288.
暴发性心肌炎又称小儿急性重症性心肌炎。起病急骤，病情进展迅猛，早期常以心外表现为主，可突然发生充血性心力衰竭、心源性休克、严重的心律失常，甚至心源性猝死。现将我院2000~2006年收治的9例小儿暴发性心肌炎的临床资料，探讨对其早期诊断及抢救治疗的要点。
资料与方法
一般资料：2000年1月~2006年12月收治的暴发性心肌炎9例，男5例，女4例，年龄2个月~12岁。发病后就诊时间最短4小时，最长10天。诊断标准［１］参照1994年九省市小儿心肌炎协作组拟订的小儿病急性心肌炎诊断标准或1999年9月昆明全国小儿心肌炎，心肌病学术会议制订的《小儿病毒性心肌炎诊断标准》（修订草案）。
病前感染史：发病前2周内有上呼吸道感染5例，腹泻2例，流行性腮腺炎1例，疱疹性咽喉炎1例。
症状及体征：面色苍白6例，青紫2例，面色苍白，烦躁及头晕2例，9例均有不同程度心力衰竭症状和体征，其中1例阿斯综合征发作，3例有心源性休克表现，1例阿斯综合征并心源性休克。体征：心音低钝9例，心律失常7例。
辅助检查：心电图及24小时动态心电图见下表。
胸部X线检查：胸片示心脏扩大3例。
实验室检查：查心肌酶谱9例，CPK增高9例，CPK-MB升高9例，LDH升高9例，查心肌肌钙蛋白9例，4例阳性，查柯萨奇病毒IgM9例，6例阳性。
治疗：①急性期卧床休息，一般4~6周。②抗氧自由基及营养心肌，可用维生素C、1，6二磷酸果糖。③抗心源性休克及抗心衰治疗，静注维生素C，剂量100~200mg/kg。必要时2小时后重复，多巴酚丁胺5~10μg/（kg·分钟），静滴琥珀氢化可的松或地塞米松.西地兰；④静注丙种球蛋白400mg/（kg·日），连用3天;⑤抗病毒，可用干扰素、三氮唑核苷等;⑥抗心律失常，Ⅲ度房室传导阻滞，窦性心动过缓，用异丙肾上腺素、阿托品，根据心率调整滴速。⑦辅助通气，低氧血症无缓解，出现呼吸衰竭时予机械通气。
表 9例急性重症病毒性心肌炎心电图改变心电图改变[]例数[BHD]Ⅲ度房室传导阻滞[]1[BHDW]Ⅱ度二型房室传导阻滞[]1[BHDW]尖端扭转室性心动过速[]1[BHDW]低电压[]1[BHDW]ST-T波明显改变[]9[BHDW]QT间期延长[]1[BHDW]急性心动过缓+频性房性早搏+逸搏心律[]1[BHDW]左前分支传导阻滞伴心动过缓[]1[BG）F][CSX%0,0,0,40]结 果
治愈3例，好转5例，死亡1例。
讨论
小儿暴发心肌炎的临床特点：①起病急骤，病情发展迅速，常表现为难以控制的心律失常，充血性心力衰竭及心源性休克等引发严重的血液动力学异常。②临床表现多样，多以心外症状为首发表现，从而易造成误诊或漏诊［２、３］。国内外相关报道发现，暴发性心肌炎首发症状多为发热，乏力，咳嗽或腹痛，呕吐，腹泻等［５］。本组，病初有5例存在上呼吸道或消化道感染症状，数小时或1~2天即出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作。故对有病毒感染史的患儿，排除了其他原因所致的继发改变，应高度警惕本病。③部分患儿无明显前驱感染症状［２、３］。本组3例患儿无发热等上呼吸道或消化道感染症状，临床表现为乏力，面色苍白，胸闷，心悸等不适或呻吟，紫绀，四肢发冷等。体格检查发现心界扩大，心音低钝，或有奔马律。2例心动过缓者，心电图示Ⅲ度房室传导阻滞。2例心动过速者，心电图分别为室性心动过速及窦性心动过速。因此，当患儿出现乏力，面色苍白，胸闷，心悸等症状时要注意对心脏的全面体检，抓住时机进行心电图及其他相关检查，有助于及早明确诊断。
治疗措施：①维生素C等抗氧化剂的使用，能有效地防止病毒性心肌炎发病过程中氧自由基增多，阻止脂质过氧化对心肌的损伤。维生素C能增强H2O2损伤的心肌细胞的存活力，增加冠状动脉血流，纠正休克，促进心肌病变的恢复。②肾上腺皮质激素的应用。由于皮质激素抑制干扰素合成，促进病毒繁殖，可使病情加重，故一般感染早期不主张使用，但肾上腺皮质激素对降低病毒性心肌炎CPK-MB，α-HBDH有明显疗效，能增进心肌酶活力，提高心肌糖原含量，且能加速房室传导，消除心肌和传导系统炎症和水肿。因此，对心源性休克、严重心律失常，应早期大剂量短期应用。③静脉滴注人血丙种球蛋白，可提供特异性的病毒抗体或抗毒素，迅速清除心肌病毒感染，并可调节免疫反应，阻断自身免疫过程，减轻心肌炎性病变。在儿童及成人中均有使用大剂量丙种球蛋白抢救暴发性心肌炎的成功报道。④置入临时起博器，及时（多在1周内）安装临时起博器对于病毒性心肌炎引起的Ⅲ度房室传导阻滞伴阿斯综合征、心源性休克心力衰竭者，可作为首选和可靠的治疗方法，能够使患儿病情得到迅速好转。本组Ⅰ例Ⅲ度房室传导阻滞和阿斯综合征，连夜转入省医院心内科置入临时起博器，随访后得知患儿病情得到迅速好转。故我们认为早期安装临时起博器无疑是帮助危重患儿度过疾病最危险时期的更有效的措施之一。
参考文献
1 中华医学会儿科学分会心血管学组.中华儿科杂志编辑委员会.病毒性心肌炎诊断标准（修订草案）.中华儿科杂志，2000，38（2）：755.
2 肖小娥.小儿病毒性心肌炎11例误诊分析,实用医学杂志,2005，21（1）.
3 田杰.病毒性心肌炎的诊断与治疗实用儿科临床杂志，2005，20（3）：285~288.